oswiadczenie_sprawcy_kolizji_wypadku.pdf

O Ś WIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ

Ja, niŜej podpisany(a) ..................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko kierowcy pojazdu sprawcy)

zamieszkały(a) w ............................................................ ul. .......................................................................... tel. ......................................

(dokładny adres kierowcy pojazdu sprawcy)

posiadający(a) prawo jazdy kat. ............... nr ..................................... legitymujący(a) się .........................................................................

(nazwa dokumentu toŜsamości)

ser. i nr ................................................... wydanym przez ...........................................................................................................................

oświadczam, Ŝe w dniu ....................................... ok. godziny ...................... w miejscowości ....................................................................

ul. ............................................ kierując pojazdem marki .................................................... o nr rejestr. ....................................................

którego posiadaczem jest ............................................................................................................................................................................

(nazwisko i imię – nazwa firmy, adres)

ubezpieczony w zakresie obowi ą zkowego ubezpieczenia odpowiedzialno ś ci cywilnej (OC)

wg polisy nr ................................................... z okresem ubezpieczenia od ............................................ do .............................................

wystawionej przez .......................................................................................................................................................................................

(nazwa zakładu ubezpieczeń , adres)

spowodowałem(am) kolizję drogową, w której został poszkodowany:

......................................................................................................................................................................................................................

(nazwisko i imię – nazwa firmy posiadacza pojazdu, adres)

posiadacz pojazdu ............................................................................................ o nr rejestracyjnym ..........................................................

(rodzaj i marka)

pojazd był kierowany przez .........................................................................................................................................................................

(nazwisko i imię kierowcy, adres)

........................................ .................................................................

(data) (czytelny podpis sprawcy)

OPIS OKOLICZNO Ś CI I SKUTKÓW ZDARZENIA

Okoliczności kolizji: ......................................................................................................................................................................................

zaznaczyć znakiem X uszkodzenia

Opis uszkodzeń pojazdu osoby poszkodowanej : .........................................................................

..........................................................................................................................................................

zaznaczyć znakiem X uszkodzenia

Opis uszkodzeń pojazdu sprawcy : ................................................................................................

..........................................................................................................................................................

Inne szkody: ................................................................................................................................................................................................

Świadkowie: 1) ............................................................................................................................................................................................

(imię, nazwisko i dokładny adres)

2) ............................................................................................................................................................................................

(imię, nazwisko i dokładny adres)

Miejscowość .......................................................... dnia .........................................

.......................................................... ......................................................... ..........................................................

( podpisy świadków) (podpis poszkodowanego) (podpis sprawcy)

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: