obrzęk - patomechamizm,podział,zasady leczenia.pdf - zwarcie

praktyka medyczna

Justyna Kozikowska, Jacek Łuczak

Obrzęk limfatyczny

– patomechanizm, podział,

zasady leczenia

wraca do kr¹¿enia za pomoc¹ naczyñ

¿ylnych, pozosta³e 10 proc. naczynia-

mi ch³onnymi. Pocz¹tkowe naczynia

limfatyczne zbudowane s¹ z jednej

warstwy komórek oplecionych fila-

mentami, ³¹cz¹cymi siê z w³óknami

elastycznymi. Gromadzenie siê p³ynu

w przestrzeni miêdzykomórkowej do-

prowadza do rozci¹gania w³ókien za-

kotwiczonych w komórkach œródb³on-

ka pocz¹tkowych naczyñ ch³onnych,

powoduje to otwarcie okienek miê-

dzykomórkowych i p³yn wnika do na-

czyñ. Ciœnienie ch³onki wewn¹trz na-

czyñ wzrasta powy¿ej wartoœci ciœnie-

nia p³ynu œródmi¹¿szowego, co

powoduje skurcz i zamkniêcie zasta-

wek. Woda z ch³onki powraca do

przestrzeni œródmi¹¿szowej zgodnie

z wektorem ró¿nicy ciœnieñ. St¹d

w pocz¹tkowym odcinku naczyñ lim-

fatycznych ch³onka staje siê 3-krotnie

bardziej zagêszczona ni¿ p³yn miêdzy-

komórkowy. W odcinkach proksymal-

nych uk³adu limfatycznego ch³onka

zostaje ponownie zagêszczona na po-

ziomie wêz³ów limfatycznych.

Każde białko opuszczające kapilary krwionośne... jest na

ten czas stracone dla układu naczyniowego... i musi zostać

wychwycone przez naczynia chłonne i przetransportowane

z powrotem do układu krwionośnego poprzez przewód

piersiowy lub prawy przewód limfatyczny .

E.H. Starling (1892)

Wstęp

Zal¹¿ki nowoczesnej limfologii

stworzy³ pod koniec XIX w. Starling,

publikuj¹c w The Lancet teoriê, opi-

suj¹c¹ wymianê p³ynu œródmi¹¿szo-

wego, ale dopiero w latach 60. ubie-

g³ego wieku limfologia sta³a siê dzie-

dzin¹ naukow¹. Od tego czasu

sformu³owano i potwierdzono w ba-

daniach klinicznych wiele nowych hi-

potez, dotycz¹cych funkcjonowania

i budowy uk³adu ch³onnego. Pomimo

tak znacznego postêpu nauki limfolo-

gia wci¹¿ jeszcze pozostaje dziedzin¹

nie do koñca zbadan¹, a wci¹¿ nowe

problemy mog¹ staæ siê bodŸcem dla

umys³ów dociekliwych i poszukuj¹-

cych nowych rozwi¹zañ.

– współczynnik odbicia onkotycz-

nego dla białek osocza,

COP p – ciśnienie onkotyczne w oso-

czu krwi w kapilarach,

COP i – ciśnienie onkotyczne w pły-

nie międzykomórkowym.

Wg tego prawa iloœæ powstaj¹ce-

go p³ynu jest determinowana przez

4 czynniki:

1) aktywne ciœnienie onkotyczne,

2) aktywne ciœnienie hydrostatyczne,

3) wielkoœæ powierzchni przes¹czania

4) jej przepuszczalnoœæ dla makro-

moleku³.

Obrzęk limfatyczny (chłonny)

Jak dot¹d nie podano jednoznacz-

nej definicji obrzêku limfatycznego,

zgodnej z miêdzynarodowym kon-

sensusem. Najproœciej okreœliæ go

mo¿na jako nadmierne gromadzenie

siê w przestrzeni miêdzykomórkowej

p³ynu œródmi¹¿szowego bogatobia³-

kowego. Utrudnienie odp³ywu ch³on-

ki doprowadza do:

Wektor aktywnego ciœnienia hy-

drostatycznego skierowany jest do

przestrzeni miêdzykomórkowej, na-

tomiast wektor aktywnego ciœnienia

onkotycznego – do wnêtrza naczyñ

w³osowatych. Ciœnienie hydrosta-

tyczne przewy¿sza ciœnienie onko-

tyczne, co powoduje, ¿e p³yn przes¹-

cza siê do œródmi¹¿szu. Ca³a jego ob-

jêtoœæ odpowiada wype³nieniu

naczyñ ch³onnych i równa jest prze-

p³ywowi ch³onki w jednostce czasu.

Czynniki zwiêkszaj¹ce produkcjê

p³ynu œródmi¹¿szowego to:

Fizjologia i patofizjologia

W przybli¿eniu 16 proc. masy cia-

³a cz³owieka stanowi p³yn miêdzyko-

mórkowy, który sk³ada siê z wody,

bia³kowo-wêglowodanowego kolo-

idu, lipidów, produktów przemiany

materii i komórek. Dziêki prawid³o-

wemu funkcjonowaniu uk³adu ch³on-

nego pozostaje on w nieustaj¹cym

ruchu. Zasady dynamiki przemiesz-

czania siê p³ynu œródmi¹¿szowego

i czynniki maj¹ce na ten ruch wp³yw

opisuje prawo Starlinga:

powstania przewlek³ego procesu

zapalnego, charakteryzuj¹cego siê

proliferacj¹ w³ókien ³¹cznotkanko-

wych i komórek,

lokalnego upoœledzenia odporno-

œci spowodowanego upoœledze-

niem transportu komórek bior¹-

cych udzia³ w odpowiedzi immu-

nologicznej: limfocytów T oraz

komórek Langerhansa.

zwiêkszone ciœnienie hydrosta-

tyczne w kapilarach,

Etiologia i częstość

występowania obrzęku

limfatycznego

Postacie pierwotne obrzêku zwi¹-

zane z anatomicznymi anomaliami

naczyñ ch³onnych dotycz¹ nie tylko

koñczyn, ale równie¿ innych narz¹-

dów. Wystêpuj¹ doœæ rzadko i nie zo-

stan¹ tu omówione.

zwiêkszone ciœnienie onkotyczne

w tkance œródmi¹¿szowej,

F = CFC [(P c -P i ) –

(COP p – COP i )]

zwiêkszona przepuszczalnoœæ œcia-

ny naczyñ,

zwiêkszenie przep³ywu w naczy-

niach w³osowatych w jednostce

czasu.

F – ilość powstającego przesączu,

CFC – współczynnik filtracji wło-

śniczkowej,

P i – ciśnienie płynu międzykomórko-

wego,

P c – ciśnienie płynu w kapilarach,

Jak powstaje chłonka

90 proc. objêtoœci powstaj¹cego

przes¹czu z naczyñ w³osowatych po-

Postacie wtórne zwi¹zane s¹

z uszkodzeniem naczyñ ch³onnych

Przewodnik

Lekarza

praktyka medyczna

w wyniku zabiegu operacyjnego, ra-

dioterapii, postêpu choroby nowo-

tworowej, urazu, zapalenia, w prze-

biegu zespo³u pozakrzepowego.

rych obrzêk jest skutkiem ubocz-

nym prowadzonej terapii – obowi¹-

zuj¹ u nich klasyczne schematy te-

rapii zachowawczej,

mienista niezwykle szkodliwe od-

dzia³uje na naczynia ch³onne i wêz³y.

Prowadzi to do nasilonego w³óknie-

nia, usztywnienia i uszczelnienia

œcian naczyñ ch³onnych. Podobne

procesy zachodz¹ równie¿ w wê-

z³ach ch³onnych, które trac¹ funkcjê

zagêszczania ch³onki i poœrednicze-

nia w reakcjach immunologicznych.

Doprowadza to do przeci¹¿enia ob-

jêtoœciowego naczyñ ch³onnych od-

prowadzaj¹cych ch³onkê wêz³ów

oraz wiêkszej podatnoœci na zaka¿e-

nia w obszarze objêtym obrzêkiem.

pacjenci z aktywnym procesem no-

wotworowym, u których obrzêk

jest wynikiem postêpu choroby

(przerzuty do wêz³ów ch³onnych,

limphangitis carcinomatosa) – brak

jednoznacznie okreœlonych regu³

postêpowania, indywidualizacja te-

rapii z uwzglêdnieniem potrzeb

chorego i jego stanu ogólnego.

Obrzęk chłonny

u pacjentów z chorobą

nowotworową

W krajach rozwiniêtych najczêst-

sz¹ przyczyn¹ obrzêków ch³onnych

wtórnych jest choroba nowotworowa

i to zarówno w postaci aktywnej, jak

i w wyniku prowadzonej terapii.

W przypadku kobiet z rakiem piersi,

które by³y operowane, obrzêk rozwi-

nie siê u co czwartej kobiety, nato-

miast u tych, które by³y naœwietlane

po operacji, obrzêk wyst¹pi u co trze-

ciej, w ró¿nym czasie po zakoñcze-

niu terapii. U pacjentów po operacyj-

nym usuniêciu pachwinowych wê-

z³ów ch³onnych obrzêk pojawi siê

u 20 proc. pacjentów.

Chorych z rozpoznan¹ chorob¹

nowotworow¹ podzieliæ nale¿y na

2 grupy, ze wzglêdu na odmienne

schematy terapeutyczne:

Obrzêk ch³onny jako

odleg³e powik³anie terapii

przeciwnowotworowej

Ten rodzaj obrzêku dotyczy przede

wszystkim pacjentów po operacyjnym

usuniêciu guza wraz z okolicznymi

wêz³ami ch³onnymi, najczêœciej pa-

chwinowymi lub pachowymi, choæ

zdarzaj¹ siê równie¿ przypadki wyst¹-

pienia obrzêku koñczyn dolnych po

zabiegach operacyjnych przebiegaj¹-

cych w obrêbie jamy brzusznej.

Obrzêk limfatyczny

u pacjentów z zaawansowan¹

chorob¹ nowotworow¹

W przypadku pacjentów z za-

awansowan¹ chorob¹ nowotworow¹

obrzêki s¹ bardzo czêstym obja-

wem. Mog¹ dotyczyæ jednej lub obu

koñczyn, czêsto obejmuj¹ te¿ przy-

leg³¹ czêœæ tu³owia, okolicê narz¹-

dów p³ciowych zewnêtrznych, szy-

jê lub twarz. Ich etiologia jest naj-

czêœciej wieloczynnikowa, dlatego

konieczna jest indywidualizacja te-

rapii. Podczas ustalania schematu

pacjenci z rozpoznan¹ w przesz³o-

œci chorob¹ nowotworow¹, u któ-

Inn¹ przyczyn¹ powstawania

obrzêku s¹ naœwietlania. Energia pro-

Lekarza 49

Przewodnik

praktyka medyczna

Przyczyny lokalne

Badania obrazowe

Badaniami dodatkowymi, po-

mocnymi w ustaleniu ostatecznej

przyczyny obrzêku, s¹ badania ob-

razowe. Badaniem stanowi¹cym z³o-

ty standard w limfologii jest limfo-

scyntygrafia. Nale¿y ona do badañ

radioizotopowych, jest metod¹ ilo-

œciow¹, najmniej obci¹¿aj¹c¹ dla pa-

cjenta. Znacznik (HSATc99m) jest

podawany podskórnie w okolicy II

lub III przestrzeni miêdzy koœæmi

œródrêcza i odpowiednio w I lub II

przestrzeni miêdzy koœæmi œródsto-

pia. Odczytanie aktywnoœci odbywa

siê za pomoc¹ gamma-kamery w od-

powiednich odstêpach czasu, ustalo-

nych w protokole badania.

upoœledzenie odp³ywu ch³onki

operacja

radioterapia

przerzuty

infekcja

upoœledzenie odp³ywu krwi ¿ylnej

zakrzepica ¿y³ g³êbokich

zespó³ ¿y³y g³ównej dolnej lub górnej

ucisk z zewn¹trz przez masy guza,

thrombophlebitis migrans

mieszane

upoœledzenie ruchomoœci koñczyny

Przyczyny ogólnoustrojowe

hipoproteinemia

niewydolnoœæ w¹troby na tle

rozwoju choroby nowotworowej

kacheksja

zespó³ nerczycowy

wodobrzusze

Czynnoœæ uk³adu ch³onnego jest

oceniana za pomoc¹ nastêpuj¹cych

parametrów: czasu pojawienia siê

znacznika w wêz³ach ch³onnych,

stopnia jego wychwytu w regional-

nych wêz³ach ch³onnych, obecnoœci

odp³ywu wstecznego do naczyñ

skórnych. W bardzo zaawansowanej

postaci obrzêku aktywnoœæ w okoli-

cy podania znacznika mo¿e utrzymy-

waæ siê nawet do 24 godz. po bada-

niu i wspó³istnieje ze wstecznym od-

p³ywem do naczyñ skórnych.

zaawansowana niewydolnoœæ nerek

niedokrwistoœæ znacznego stopnia

Tab.. 1..

Z³³o¿ona

ettiiollogiia

powsttawaniia

obrrzêków

w zaawanso--

wanejj chorrobiie

nowottworrowejj

leki powoduj¹ce retencjê wody

kortykosteroidy

NLPZ

zaawansowana niewydolnoœæ kr¹¿enia

nasilona przez znacznego stopnia

niedokrwistoœæ

leczenia nale¿y wzi¹æ pod uwagê

nastêpuj¹ce czynniki:

grzybiczej. Uwa¿ne przeprowadze-

nie badania klinicznego pozwala na

okreœlenie stadium klinicznego

obrzêku. Wraz z pomiarem objêtoœci

koñczyny stanowi podstawê do

wdro¿enia odpowiedniej terapii.

Wielkoœci¹ czêsto u¿ywan¹ w lim-

fologii jest objêtoœæ koñczyny. Jej po-

miar jest testem pomocnym zarówno

w diagnostyce, jak i monitorowaniu

przebiegu terapii. Pomiary dokony-

wane s¹ zwyk³¹ miar¹ krawieck¹,

z u¿yciem wzoru na objêtoœæ walca

C 2 /

Innym badaniem, równie przydat-

nym w diagnostyce ró¿nicowej jest

badanie przep³ywu ¿ylnego za po-

moc¹ USG metod¹ Dopplera. Bada-

nie to pozwala ujawniæ cechy aktyw-

nego procesu zakrzepowego, poza-

krzepowe zwê¿enia naczyñ ¿ylnych,

cechy nadciœnienia i niewydolnoœci

¿ylnej. Ocena uk³adu ¿ylnego po-

mocna jest w póŸniejszej interpreta-

cji wyników limfoscyntygrafii.

oczekiwania pacjenta,

proces terapeutyczny powinien

przede wszystkim poprawiaæ ja-

koœæ ¿ycia pacjentów.

Badanie przedmiotowe,

podmiotowe i pomiar

objętości kończyn

Dok³adnie zebrany wywiad nie

pozostawia w¹tpliwoœci co jest przy-

czyn¹ obrzêku. Wa¿ne aby ustaliæ

czy w przesz³oœci wystêpowa³y epi-

zody zapalenia tkanki podskórnej lub

zakrzepicy ¿y³ g³êbokich. Pe³en wy-

wiad powinien zawieraæ równie¿

wiadomoœci na temat chorób towa-

rzysz¹cych, w przebiegu których po-

wstawaæ mog¹ obrzêki o innej etio-

logii (niewydolnoœæ nerek, w¹troby,

zaawansowana niewydolnoœæ serca).

, gdzie C jest obwodem koñczy-

ny na danej wysokoœci. Na koñczynie

górnej pierwszy pomiar obwodu do-

konywany jest 4 cm powy¿ej bruzdy

nadgarstkowej, a nastêpnie co 4 cm.

Na koñczynie dolnej pierwszy pomiar

dokonywany jest na wysokoœci 12 cm

od pod³o¿a i dalsze co 4 cm. Objêto-

œci kolejnych walców s¹ sumowane,

daj¹c objêtoœæ koñczyny. W przypad-

ku gdy obrzêk dotyczy jednej z koñ-

czyn, druga – zdrowa s³u¿y jako gru-

pa kontrolna. Ró¿nica w objêtoœci

wyra¿ona w procentach jest miar¹ na-

silenia procesu. Ró¿nica zawarta

w przedziale do 10 proc. jest ró¿nic¹

fizjologiczn¹. Zazwyczaj koñczyna

dominuj¹ca (u wiêkszoœci populacji

prawa) jest wiêksza.

Terapia obrzęku

limfatycznego

Wobec niezadowalaj¹cej skutecz-

noœci metod chirurgicznych w lecze-

niu obrzêku limfatycznego, leczenie

zachowawcze zyskuje coraz bardziej

na znaczeniu. Dla prowadzenia sku-

tecznej terapii konieczne s¹ nastêpu-

j¹ce czynniki:

Badanie kliniczne obejmuje ogl¹-

danie skóry, ocenê jej zabarwienia,

ucieplenia, istnienia zmian zwi¹za-

nych z nadmiernym rogowaceniem

i w³óknieniem w tkance podskórnej,

obecnoœci infekcji bakteryjnej lub

wnikliwe przeœledzenie historii

choroby,

wyjaœnienie pacjentowi istoty cho-

roby,

okreœlenie wraz z pacjentem ce-

lów, które maj¹ byæ osi¹gniête

w przebiegu terapii.

Przewodnik

Lekarza

stopieñ zaawansowania choroby

i jej wp³yw na stan ogólny pacjenta,

praktyka medyczna

Konieczne jest, aby pacjent zro-

zumia³ przyczynê obrzêku i uœwia-

domi³ sobie fakt, ¿e zmiany w naczy-

niach limfatycznych s¹ zmianami

nieodwracalnymi, a prowadzenie te-

rapii bêdzie konieczne do koñca ¿y-

cia. Tylko pe³en udzia³ pacjenta

w procesie leczenia gwarantuje jego

d³ugotrwa³y pozytywny efekt. Ele-

mentami sk³adowymi terapii s¹:

Stadium

Rezerwa

Charakterystyka

czynnoœciowa

naczyñ ch³onnych

zmniejszona

bez objawów klinicznych, obecne cechy

patologii w postaci zaburzeñ odp³ywu ch³onki

widocznych w badaniach obrazowych

brak

obrzêk ciastowaty (pitting oedema),

odwracalny, miernie nasilony proces w³óknienia

pielêgnacja skóry,

brak

obrzêk brunatny (non-pitting oedema), znacznie

nasilone w³óknienie, nieodwracalny, z cechami

nadmiernego rogowacenia,

czêsto z brodawczakami limfatycznymi

æwiczenia rehabilitacyjne,

Tab.. 2..

Sttopiieñ

zaawansowaniia

klliiniicznego

stosowanie poñczoch i rêkawów

uciskowych oraz banda¿owanie

wielowarstwowe (w zale¿noœci od

stopnia nasilenia obrzêku),

brak

s³oniowacizna

miêdzypalcowych i g³êbokich fa³-

dach skórnych).

zawsze powinny byæ wykonywa-

ne w rêkawie lub poñczosze uci-

skowej, ewentualnie w banda¿ach,

masa¿ limfatyczny.

Skóra

Skóra jest barier¹ mechaniczn¹

i chemiczn¹, chroni¹c¹ organizm

przed wp³ywem szkodliwych czyn-

ników. Kwaœne pH chroni przed in-

fekcjami grzybiczymi, a integral-

noœæ skóry jest barier¹ dla infekcji

bakteryjnych. Koñczyna objêta

obrzêkiem jest bardziej nara¿ona na

czynniki szkodliwe, ze wzglêdu na

spowodowane zastojem ch³onki lo-

kalne upoœledzenie odpornoœci. Na-

wet niewielkie uszkodzenie ci¹g³o-

œci skóry mo¿e wiêc staæ siê przy-

czyn¹ infekcji, która spowoduje

dalsze pogorszenie odp³ywu ch³on-

ki. Wszelkiego rodzaju zadrapania,

uk¹szenia przez insekty lub zwie-

rzêta domowe, otarcia czy odparze-

nia powinny byæ odka¿ane i obser-

wowane, czy nie szerzy siê wokó³

nich proces zapalny.

W ka¿dym przypadku zaczer-

wienienia, nadmiernego ucieplenia

lub pojawienia siê wysypki ko-

nieczne jest skonsultowanie siê

z lekarzem. Najprawdopodobniej s¹

to objawy ostrego epizodu zapalne-

go (szczegó³owe omówienie w dal-

szej czêœci artyku³u).

program æwiczeñ powinien byæ

dobierany indywidualnie dla ka¿-

dego pacjenta, z uwzglêdnieniem

wieku, poziomu sprawnoœci fi-

zycznej, towarzysz¹cych schorzeñ

narz¹du ruchu,

æwiczenia powinny byæ wykony-

wane jedynie do granicy bólu,

Æwiczenia rehabilitacyjne

Odpowiednio dobrane æwiczenia

usprawniaj¹ce maj¹ ogromne znacze-

nie w terapii obrzêku limfatycznego.

Redukuj¹ one objêtoœæ zalegaj¹cego

p³ynu œródmi¹¿szowego przez:

nie jest wskazane forsowne æwi-

czenie, gdy¿ mo¿e nasilaæ obrzêk,

tempo æwiczeñ powinno by wol-

ne, z zaznaczonymi przerwami,

program æwiczeñ powinien byæ ³a-

twy do zapamiêtania i niezbyt cza-

soch³onny,

zwiêkszenie powrotu ¿ylnego,

pacjenci ze specyficznymi dolegli-

woœciami bólowymi w czasie æwi-

czeñ powinni byæ konsultowani

przez wykwalifikowanego fizjote-

rapeutê,

poprawê funkcjonowania pocz¹t-

kowych naczyñ ch³onnych, które

têtni¹ pod wp³ywem udzielonych

ruchów miêœni,

poprawê funkcjonowania limfa-

tycznych naczyñ zbiorczych.

w program æwiczeñ powinna byæ

w³¹czona nauka oddychania prze-

ponowego dla poprawy powrotu

¿ylnego i ch³onnego w obrêbie

klatki piersiowej.

Profilaktyka powinna obejmowaæ:

Praca miêœni nie mo¿e byæ zbyt in-

tensywna. W momencie, gdy miêœnie

przechodz¹ na metabolizm beztleno-

wy, powstaj¹ca kwasica doprowadza

do rozszerzenia naczyñ krwionoœnych

i zwiêkszenia ukrwienia miêœni. Ob-

jêtoœæ powstaj¹cej ch³onki jest wprost

proporcjonalna do przep³ywu przez

³o¿ysko naczyniowe (patrz prawo

Starlinga). Dlatego æwiczenia powin-

ny byæ dostosowane do wydolnoœci

pacjenta i nie mog¹ byæ zwi¹zane ze

zbyt d³ugim i nadmiernym wysi³kiem,

gdy¿ powoduje to skutek przeciwny

do zamierzonego. Objêtoœæ zalegaj¹-

cej ch³onki mo¿e wzrosn¹æ zamiast

siê zmniejszyæ.

noszenie rêkawic ochronnych do

zajêæ domowych, takich jak zmy-

wanie naczyñ, sprz¹tanie czy pra-

ca w ogródku,

Stosowanie banda¿owania

wielowarstwowego

lub poñczoch uciskowych

Zastosowanie ucisku zewnêtrzne-

go jest kluczowym elementem tera-

pii obrzêku limfatycznego. Zapew-

uwa¿ne wycinanie skórek w trak-

cie manicure czy pedicure (a naj-

lepiej zaniechanie tych czynnoœci),

codzienne nawil¿anie skóry balsa-

mami hipoalergicznymi,

noszenie wygodnego obuwia nie

powoduj¹cego otaræ,

∆ v

Stopieñ

Tab.. 3..

Sttopiieñ

nasiilleniia

obrrzêku

w zalle¿noœcii

od rró¿niicy

objjêttoœcii –

depilacjê za pomoc¹ kremów lub

wosku, unikaæ nale¿y maszynek

do golenia i depilatorów mecha-

nicznych,

do 10 proc. fizjologia

11–20 proc. obrzêk niewielkiego

stopnia

∆

v..

w okresie letnim stosowanie repe-

lentów,

21–30 proc. obrzêk umiarkowany

Sttopiieñ tten

pomocny jjestt

w usttallaniiu

schemattu

tterrapiiii

ochronê skóry przed grzybic¹

(zw³aszcza stóp w przestrzeniach

Ogólne zasady stosowania æwi-

czeñ rehabilitacyjnych:

31–40 proc. obrzêk znacznego

i powy¿ej

stopnia

Lekarza 51

Przewodnik

praktyka medyczna

nienie odpowiedniego stopniowane-

go ucisku, po³¹czonego z prac¹ miê-

œni szkieletowych, pobudza prze-

p³yw ch³onki i krwi ¿ylnej. Materia-

³y u¿ywane do ucisku zewnêtrznego

podzieliæ mo¿na na 2 grupy:

miejsc wra¿liwych, takich jak kostka,

nadgarstek, d³oñ, dó³ ³okciowy i pod-

kolanowy. Banda¿ ten s³u¿y równie¿

do wyrównania proporcji koñczyny

i nadania jej kszta³tu zbli¿onego do

walca, tak aby nak³adanie kolejnej

warstwy z³o¿onej z banda¿y elastycz-

nych o niskiej rozci¹gliwoœci by³o ³a-

twiejsze i bardziej efektywne. Ze-

wnêtrzn¹ warstwê stanowi¹ banda¿e

elastyczne. Niski stopieñ rozci¹gliwo-

œci ma zapewniæ niskie ciœnienie spo-

czynkowe i wy¿sze ciœnienie dyna-

miczne. Banda¿e te maj¹ zapewniæ

zewnêtrzny opór dla pracuj¹cych miê-

œni szkieletowych, a tym samym

zwiêkszyæ efektywnoœæ pracy pompy

miêœniowej. Banda¿e nak³adane s¹

spiralnie, a kolejne warstwy zachodz¹

na siebie na 50 proc. szerokoœci ban-

da¿a. Zapewnia to równomierne roz-

³o¿enie i stopniowanie ciœnienia.

poprawa wnikania p³ynu œród-

mi¹¿szowego do pocz¹tkowych

naczyñ ch³onnych,

poprawa transportu ch³onki,

zmniejszenie aktywnoœci stanu za-

palnego w skórze,

banda¿e,

ochrona skóry przed nadmiernym

rozci¹ganiem,

poñczochy i rêkawy uciskowe.

poprawa efektywnoœci pracy

pompy miêœniowej.

Wskazania i zalety stosowania

obu metod s¹ nieco odmienne i zale-

¿¹ od wielkoœci i zaawansowania

obrzêku.

Masa¿ limfatyczny

Masa¿ limfatyczny, stosowany

w czasie intensywnego okresu tera-

pii, powinien byæ wykonywany przez

specjalnie przeszkolony personel.

Prawid³owe prowadzenie masa¿u

wymaga znajomoœci anatomii uk³adu

ch³onnego i jego funkcji. Uproszczo-

na wersja – tzw. automasa¿ – jest za-

sadniczym elementem terapii po za-

koñczeniu okresu intensywnego le-

czenia. Terapeuta uczy wtedy

pacjenta lub rodzinê metod i sposo-

bów wykonania takiego masa¿u.

Banda¿owanie wielowarstwowe

Wskazania:

obrzêk o znacznym nasileniu ( (V

>30 proc.),

znacznego stopnia zniekszta³cenie

przez obrzêk, obecnoœæ g³êbokich

fa³dów skórnych,

limfotok,

obecnoœæ zw³óknieñ w tkance

podskórnej i skórze,

Rêkawy i poñczochy uciskowe

– s¹ to produkty wykonane fabrycz-

nie, w ró¿nych rozmiarach i klasach

ucisku. Zapewniaj¹ stopniowany

ucisk z najwy¿szym ciœnieniem na

dystalnym koñcu koñczyny. Po-

wszechnie stosowan¹ klas¹ ucisku

w obrzêku limfatycznym niewielkie-

go stopnia jest klasa II i wy¿sze. Do-

bór rozmiaru zale¿y od wielkoœci

koñczyny i jest dokonywany na pod-

stawie tabel wydanych przez firmê

produkuj¹c¹ dany asortyment mate-

ria³ów uciskowych.

Rêkawy i poñczochy uciskowe

stosowane s¹ po zakoñczeniu inten-

sywnej fazy leczenia, dla utrzymania

uzyskanego efektu.

obecnoœæ zmian skórnych –

owrzodzenia o ró¿nej etiologii.

Przeciwwskazania:

Podstawowe zasady masa¿u:

masa¿ powinien byæ delikatny, po-

wolny i rytmiczny,

ostre epizody zapalne,

zakrzepica ¿y³ g³êbokich,

nie powinien powodowaæ dolegli-

woœci bólowych,

niewydolnoœæ kr¹¿enia w stadium

III i IV wg NYHA,

nie jest wskazane u¿ywanie olej-

ków ani kremów,

zaburzenia obwodowego kr¹¿enia

têtniczego.

Zalety stosowania:

kontakt d³oni ze skór¹ powinien

byæ bezpoœredni – d³oñ przylega

do skóry nieruchomo i porusza siê

wraz z ni¹,

poprawia wnikanie p³ynu œród-

mi¹¿szowego do pocz¹tkowych

naczyñ ch³onnych,

je¿eli d³onie w czasie masa¿u sta-

j¹ siê wilgotne mo¿na u¿yæ nie-

wielkich iloœci nieperfumowane-

go talku,

poprawia transport ch³onki,

powoduje ust¹pienie zmian

w³óknistych w skórze i tkance

podskórnej,

masuje siê ruchami okrê¿nymi,

zmniejsza aktywnoœæ stanu zapal-

nego w skórze,

Wskazania:

kierunek masa¿u powinien byæ

zgodny z kierunkiem odp³ywu

ch³onki do okolicznych wêz³ów

ch³onnych,

obrzêk o miernym nasileniu

∆

zmniejsza limfotok,

v<30 proc.,

chroni skórê przed nadmiernym

rozci¹ganiem,

koñczyna bez zaznaczonych znie-

kszta³ceñ,

minimalny czas trwania masa¿u

15–20 min.

poprawia efektywnoœæ pracy pom-

py miêœniowej,

brak zmian skórnych,

pacjent jest zdolny do samodziel-

nego na³o¿enia rêkawa lub poñ-

czochy w domu.

przywraca fizjologiczne kszta³-

ty koñczynom.

Przeciwwskazania:

aktywna choroba nowotworowa

(nie jest przeciwwskazaniem bez-

wzglêdnym, zastosowanie masa¿u

zale¿y od indywidualnej decyzji

lekarza),

Rodzaj u¿ywanych materia³ów

– jako warstwa nak³adana bezpoœred-

nio na skórê stosowany jest rêkaw ba-

we³niany (STOCKINETTE) bez za-

wartoœci w³ókien elastycznych. Jego

zadaniem jest ochrona skóry. W cza-

sie nak³adania rêkaw ten powinien

byæ dok³adnie umieszczony we

wszystkich fa³dach skórnych. Kolej-

n¹ warstwê stanowi podk³ad miêk-

kich wacianych banda¿y, dla ochrony

Przeciwwskazania:

zakrzepica ¿y³ g³êbokich,

ostre epizody zapalne.

ostre zapalenie tkanki podskórnej,

Zalety:

zmiany alergiczne na skórze,

utrzymanie efektu intensywnej te-

rapii,

ograniczenie przes¹czania p³ynu

œródmi¹¿szowego przez zwiêksze-

nie ciœnienia hydrostatycznego,

niewydolnoœæ kr¹¿enia w stadium

III i IV NYHA,

zespó³ ¿y³y g³ównej górnej,

epizod zakrzepicy ¿y³ g³êbokich

w okresie ostatnich 6 mies.

Przewodnik

Lekarza

obrzęk - patomechamizm,podział,zasady leczenia.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: