2006.04. Elektrostymulacja funkcjonalna w chorobach dziecięcych(1).pdf

FIZYKOTERAPIA

Elektrostymulacja funkcjonalna

w chorobach dzieciĊcych

W niniejszej pracy przedstawiono zastosowanie elektrostymulacji funkcjonalnej (FES) w chorobach dzie-

ciĊcych. Autor opisuje elektrostymulacjĊ czynnoĞciową nerwu strzaákowego w reedukacji chodu u osób

z mózgowym poraĪeniem dzieciĊcym, stymulacjĊ czynnoĞciową w leczeniu bocznych skrzywieĔ krĊgo-

sáupa oraz stymulacjĊ czynnoĞciową nerwu przeponowego u dzieci po urazie rdzenia krĊgowego.

trical Stimulation ) jest szczególnym rodzajem zabiegu fizy-

kalnego, podczas którego za pomocą prądu elektrycznego od-

bywa się pobudzanie mięśni wykazujących upośledzenie lub

brak ośrodkowej kontroli ich funkcji i napięcia. FES może rów-

nież polegać na stymulowaniu nerwów zaopatrujących te mię-

śnie. Metoda ma za zadanie przede wszystkim uzyskanie uży-

tecznych czynnościowo ruchów. Jest doskonałym uzupełnie-

niem protetyki i ortotyki oraz rehabilitacji ruchowej dzieci i do-

rosłych. Istnieje kilka odmian elektrostymulacji czynnościowej

w chorobach dziecięcych, niektóre z nich są jeszcze w fazie

eksperymentów klinicznych (stymulacja nerwu promieniowe-

go u dzieci z porażeniem mózgowym). Wśród najlepiej opraco-

wanych i stosowanych w praktyce metod można wymienić: sty-

mulację czynnościową nerwu strzałkowego w reedukacji chodu

u osób z mózgowym porażeniem dziecięcym, stymulację czyn-

nościową w leczeniu bocznych skrzywień kręgosłupa oraz sty-

mulację czynnościową nerwu przeponowego u dzieci po ura-

zie rdzenia kręgowego.

po raz pierwszy wykorzystali FES w przypadkach mózgowego po-

rażenia dziecięcego. Obecnie stosowane do pobudzenia nerwu

strzałkowego ortezy FES składają się z miniaturowego stymula-

tora, dwóch elektrod umieszczonych w specjalnym nakolanniku

bądź mankiecie, przewodów łączących oraz wyłącznika umiesz-

czonego pod piętą chorego we wkładce do buta. Stymulator zasi-

lany bateryjnie umieszczony jest na ogół na pasku od spodni, na-

tomiast elektrody przyczepia się nad nerwem strzałkowym w oko-

licy bocznej dołu podkolanowego.

W chwili oderwania pięty od podłoża wyłącznik w bucie zosta-

je włączony, elektrostymulator podaje serię impulsów na elektro-

dy, które pobudzają nerw strzałkowy. W tym momencie następu-

je skurcz mięśni wywołujących zgięcie grzbietowe stopy oraz jej

odwiedzenie i obrócenie, co zapobiega zawadzaniu stopy o pod-

łoże już na początku fazy przenoszenia kończyny w trakcie cho-

du. Po zetknięciu stopy z podłożem układ zostaje wyłączony i cykl

może być powtórzony.

Na uwagę zasługuje konieczność precyzyjnego rozmieszczania

elektrod nad nerwem, a także indywidualny dobór parametrów

elektrycznych impulsu dla danej osoby, uwzględniający stopień

ubytku motorycznego oraz psychicznego. Do stymulacji używa

się elektrostymulatorów, które generują serie impulsów o kształ-

cie prostokątnym, częstotliwości 25-50 Hz, czasie trwania impul-

sów 0,2-0,5 ms i regulowanym czasie stymulacji 0,3-2 s.

W wyniku FES wielokrotnie obserwuje się stopniową norma-

lizację procesu synchronizacji mięśni porażonych spastycznie

i ich antagonistów w kolejnych fazach chodu. Efekt ten prawdo-

podobnie wywołany jest nie tylko stymulacją neuronów rucho-

wych, ponieważ są one połączone z neuronami korowymi i pod-

korowymi, a także poprzez łuki odruchowe z dośrodkowymi neu-

ronami rdzeniowymi. Włókna tych neuronów zostają pobudzone

i wpływają bezpośrednio lub pośrednio na rdzeniowe neurony ru-

chowe, co może prowadzić do usprawnienia mechanizmów od-

ruchów. Powtarzana w czasie impulsacja powoduje więc uspraw-

nienie zarówno mięśni stymulowanych, jak i niestymulowanych,

co doskonali koordynację ruchową.

Z pewnością wśród przeciwwskazań należy wymienić znacz-

ne zmiany w kościach i stawach, uszkodzenia i zniekształcenia

stopy, przykurcze, urazy nerwu strzałkowego oraz otyłość. Scho-

rzenia te utrudniają lub też uniemożliwiają przeprowadzenie sty-

mulacji metodą FES.

Elektrostymulacja funkcjonalna nerwu strzaákowego

Stymulację nerwu strzałkowego stosuje się głównie u chorych

z upośledzeniem chodu w przebiegu niedowładu lub porażenia

połowiczego, które jest konsekwencją mózgowego porażenia dzie-

cięcego. Chód dziecka dotkniętego hemiplegią (porażeniem po-

łowiczym) jest niezmiernie charakterystyczny. Kończyna pora-

żona jest sztywna (spastyczna) i w trakcie ruchu tułowia zata-

cza w stawie biodrowym ruch półkolisty (koszący). Na skutek

tego pacjent pochyla się ku uszkodzonej stronie. Upośledzenie

ruchomości w stawach powoduje znaczną trudność w lokomo-

cji do przodu nogi porażonej kurczowo. Ponieważ jej palce pod-

wijają się ku dołowi (stopa „opadająca” lub „końska”), trzeba wy-

wołać odwiedzenie i obwodzenie stopy, by efektywnie przemie-

ścić kończynę do przodu.

Metoda elektrostymulacyjnego wspomagania chodu została

opracowana przez Libersona w 1960 roku u chorych po udarze

mózgu oraz rozwinięta, unowocześniona i zastosowana klinicz-

nie przez Gracanina i Vodovnika. W 1981 roku Stefanovska i wsp.

Ryc. 1. FES nerwu strzaákowego w przypad-

ku mózgowego poraĪenia dzieciĊcego

Ryc. 2. FES w skoliozie

Elektrostymulacja funkcjonalna

bocznych skrzywieĔ krĊgosáupa

Boczne idiopatyczne skrzywienie kręgosłupa (skolioza idiopa-

tyczna) to zniekształcenie powstające głównie u dzieci i młodzie-

ży, które pojawia się ze szczególnym nasileniem w okresach przy-

spieszonego wzrostu.

Pierwsze skuteczne doświadczalnie elektrostymulacje mięśni

przykręgosłupowych przeprowadził Bayer w 1970 roku. Po udo-

32 REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2006

E lektrostymulacja funkcjonalna (FES – z ang. Functional Elec-

FIZYKOTERAPIA

skonaleniu metodę tę stosował Bobeschka, traktując ją jako elek-

trostymulację czynnościową w skoliozach, w której wykorzystu-

je się elektrody implantowane po wypukłej stronie skrzywienia.

Z początkiem lat 80. XX w. zaczęto stosować powierzchniową,

przezskórną technikę z wykorzystaniem okrągłych, płaskich elek-

trod umieszczonych na plecach pacjenta. Obecnie uważa się, że

należy przyczepić dwie elektrody z gumy, pokryte przewodzącym

żelem kontaktowym na linii pachowej środkowej we wzajemnej

odległości od 6 do 12 cm.

Jako odmianę poleca się również pozycję przykręgosłupową

– 3 cm od wyrostków kolczystych lub połowę odległości między

tą linią a pachową środkową opisaną poprzednio. Wcześniej za-

leca się analizę rentgenogramu, co umożliwia ustalenie poziomu,

na którym znajduje się wierzchołek (szczyt) skrzywienia. W me-

todzie tej korzysta się z elektrostymulatora, generującego prąd

w kształcie prostokątnym, czasie trwania impulsów 0,2 ms, czę-

stotliwości 30 Hz i regulowanym natężeniu od 0 do 100 mA. Aby

uniknąć nadmiernego zmęczenia mięśni, opisany prąd jest okre-

sowo przerywany. Elektrostymulacja czynnościowa jest bezbole-

sna i dobrze tolerowana, co pozwala na aplikowanie jej przez 8-

-10 godzin dziennie (w czasie snu dziecka). Z oczywistych wzglę-

dów FES jest skuteczny w leczeniu bocznych skrzywień kręgosłu-

pa, których obraz kliniczny odpowiada pierwszemu stopniowi.

Szereg metod z zakresu elektroterapii funkcjonalnej jest jesz-

cze w fazie eksperymentalnej, jednak wstępne wyniki są nie-

zmiernie obiecujące. W protetyce i ortotyce trwają prace nad za-

stosowaniem stymulacji jednokanałowej kontralateralnej, w któ-

rej impulsy sterujące ortezą wyzwalane są przez drugą kończy-

nę zdrową. Doskonali się również stymulację dwukanałową –

do pobudzenia dwóch nerwów zaopatrujących mięśnie wzajem-

nie antagonistyczne lub synergistyczne, a także stymulację wie-

lokanałową – do sekwencyjnego, zsynchronizowanego w czasie

pobudzenia nerwów i mięśni, co pozwala na symulację ich pra-

widłowej pracy.

Prowadzi się także badania nad DCS (z ang. Dorsal Column Sti-

mulation ), czyli stymulacją rdzenia kręgowego. Być może umożli-

wi to w niedalekiej przyszłości bezpieczne implantowanie minia-

turowych, „chinowych” elektrostymulatorów w miejscu uszkodze-

nia kręgosłupa. Pozwoliłoby to na odzyskanie funkcji ruchowych,

na przykład u paraplegików, nie wspominając już o możliwości

kontroli oddawania moczu i kału. Za prekursorskie uważa się tu

doniesienia naukowe Shealy’ego z lat osiemdziesiątych zeszłego

wieku, który uzyskał pozytywne efekty na szczurach. Zaobser-

wował on również miejscową analgezję, co stało się początkiem

rozwoju przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów (TENS –

ang. Transcuteneous Electrical Nerve Stimulation ).

Inna grupa badaczy próbuje zastosować FES do wymuszenia

postawy stojącej, a nawet prób przemieszczania kończyn u cho-

rych z porażeniem kończyn poprzez wywołanie tonicznego, dłu-

gotrwałego napięcia mięśni kończyn dolnych, lecz na obecnym

etapie opracowania nie widać przewagi tej metody nad typową

pionizacją na stole pionizacyjnym.

Elektrostymulacja funkcjonalna nerwu przeponowego

Interesującym zastosowaniem FES jest również elektryczne wy-

muszenie oddychania poprzez stymulację nerwu przeponowe-

go, a pośrednio przepony. Sposób ten jest szczególnie przydatny

u dzieci i młodzieży po urazowym uszkodzeniu rdzenia kręgo-

wego na poziomie C 1 -C 2 . Pozwala na utrzymanie czynności od-

dechowej, a także działa profilaktycznie i nie dopuszcza do za-

palenia płuc.

D R MED . J AKUB T ARADAJ

Kierownik Katedry Fizjoterapii WSPS w Dąbrowie Górniczej

REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2006

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: