Nowe spojrzenie na beta-blokery w schorzeniach układu krążenia
dr n. med. Monika Skrzypiec
PODZIAŁ II
· Pierwszej generacji: niewybiórczo blokujące receptory beta-adrenergiczne
· Drugiej generacji: wybiórczo blokujące receptory beta-adrenergiczne
· Trzeciej generacji: niewybiórczo lub wybiórczo blokujące receptory beta-adrenergiczne wykazujące dodatkowe właściwości
DZIAŁANIE
· Na serce i naczynia
· Zwolnienie częstości serca (wysiłkowej oraz spoczynkowej w przypadku zwiększonego napięcia układu adrenergicznego)
· Zwolnienie przewodzenia i wydłużenie refrakcji w węźle przedsionkowo-komorowym (leki te ni" zmieniają jednak prędkości przewodzenia w pęczku Hisa, jego odnogach i włóknach Purkiniego)
· Zwolnienie samoistnej depolaryzacji diastolicznej komórek serca obdarzonych automatyzmem
· Podwyższenie progu migotania komór
· Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi
· Zwiększenie obwodowego oporu naczyniowego
· Zmniejszenie pojemności minutowej
Pozasercowe
· Zmniejszenie aktywności reninowej osocza
· Zahamowanie agregacji płytek oraz uwalniania tromboksanu A2X
· Zwiększenie wytwarzania prostanoidów, które rozszerzają naczynia
· W warunkach niedokrwienia stabilizacja błon lizosomalnych
· Zwiększenie wytwarzania PGI2 w ścianie tętnicy wieńcowej, co wpływa ochronnie na blaszkę miażdżycową
· Zapobieganie hipokaliemii wywołanej pobudzeniem receptorów beta 2
· Przesunięcie krzywej dysocjacji hemoglobiny, ułatwiające uwalnianie tlenu w tkankach
· Zwiększona perystaltyka przewodu pokarmowego
· Zmniejszone napięcie zwieraczy
· Nasilenie skurczów macicy
· Zahamowanie lipolizy i glikogenolizy w mięśniach szkieletowych
· Potencjalne działanie hiperglikemiczne
· Skurcz oskrzeli
· Zwiększenie stężenia trójglicerydów oraz zmniejszenie stężenia HDL
BETA-BLOKERY A CUKRZYCA
· Badanie UKPDS
Porównywano wpływ leku bela-adrenolitycznego z inhibitorem konwertazy na rozwój powikłań cukrzycowych u chorych na cukrzycętypu II i nadciśnienie tętnicze
· Wnioski:
o Nie wykazano różnic w skuteczności hipotensyjnej tych lęków
o Stwierdzono zbliżoną skuteczność w zmniejszami ryzyka rozwoju mikro- i makroangiopatii
o Nie wykazano istotnych różnic w częstości występowania hipoglikemii
BETA-BLOKERY A CUKRZYCA, POCHP i ZABURZENIA LIPIDOWE
· Cooperative Cardiovascular Project
o Zmniejszenie umieralności wśród chorych na POCHP przyjmujących leki beta-adrenolityczne
o Zmniejszenie rocznej śmiertelności chorych na cukrzycę, którzy otrzymywali lek beta-adrenolityczny
· BCAPS
o Spowolnienie przyrostu grubości błony wewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej u osób leczonych małymi dawkami metoprololu CR/XL samodzielnie lub w połączeniu ze statyną
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE
· Rzadkoskurcz
· Blok przedsionkowo o-komorowy
· Hipotonia
· Niewydolność krążenia
· Nasilenie chromania przestankowego
· Reakcje ze strony CUN (koszmarne sny, senność lub bezsenność, depresję, omamy wzrokowe, męczliwość, zaburzenia widzenia, impotencję, kurcze mięśniowe)
· Objawy ze strony układu pokarmowego Reakcje alergiczne
· Osłabienie siły mięśniowej i mniejsza tolerancja wysiłku
Inne, bardzo rzadkie:
· Zwłóknienie pozaotrzewnowe
· Odwracalne wyłysienie
· Suchość oczu i jamy ustnej
· Zaostrzenie łuszczycy
· Obecność przeciwciał przeciwjądrowych
· Działanie proarytmiczne
WSKAZANIA LECZNICZE
LEKI BETA-ADRENOLITYCZNE W NADCIŚNIENIU TĘTNICZYM
Mechanizmy hipotensyjnego działania leków
beta-adrenolitycznych:
· Wpływ na pojemność minutową:
o Początkowo obniżenie pojemności minutowej z równoczesnym podwyższeniem oporu naczyniowego (brak istotnej redukcji wartości ciśnienia tętniczego)
o Przy przewlekłym leczeniu (po co najmniej 24-48 godzinach) opór obwodowy obniża się, a pojemność minutowa jest nadal zmniejszona, co prowadzi do redukcji wartości ciśnienia tętniczego
· Zmniejszenie syntezy reniny, angiotensyny I i aldosteronu
· Zwiększenie wytwarzania prostacykliny i ANP
· Działanie ośrodkowe
o Wpływ na baroreceptory (zwiększenie ich wrażliwości)
o Presynaptyczny blok uwalniania katecholamin z zakończeń nerwowych
o Zwiększanie uwalniania NO przez śródbłonek
Wg VI raportu INC / 1997 i WHO/ISH z 1999 leki beta-adrenolityczne są obok blokerów kanałów wapniowych, leków blokujących receptory alfa-adrencrgiczne, diuretyków. inhibitorów enzymu konwertującego angiotensyne I oraz antagonistów receptora angiotensynowego uznawane za leki I rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Wyżej wymieniony raport podkreśla konieczność indywidualizacji terapii w zależności od miedzy innymi współistniejących schorzeń.
Są szczególnie zalecane u chorych na nadciśnienie tętnicze,
u których współistnieją:
Hipotensyjny efekt leków beta-adrenolitycznych leków blokujących receptory beta-adrenergiczne jest mniejszy:
o U osób w wieku podeszłym (zmniejszenie gęstości receptorów)
o U osób rasy czarnej
o U chorych z niską aktywnością reninową osocza.
LEKI BETA-ADRENOLITYCZNE
W CHOROBIE NIEDOKRWIENNEJ SERCA
Mechanizmy działania beta-adrenolityków w chorobie niedokrwiennej serca:
Ad.1. Mechanizmy hemodynamiczne:
o Zmniejszenie częstotliwości serca
o Wydłużenie okresu rozkurczu
o Działanie inotropowe ujemne
o Zmniejszenie obciążenia następczego
o Stabilizacja blaszki miażdżycowej
Ad.2. Mechanizmy biochemiczne:
o Zmniejszenie metabolizmu mięśnia sercowego
o Zahamowanie lipolizy, co zmniejsza tlenowe spalanie wolnych kwasów tłuszczowych i mleczanów
o Działanie antyagregacyjne
o Przesunięcie krzywej dysocjacji hemoglobiny, ułatwiające uwalnianie tlenu w tkankach
Ostry zespół wieńcowy bez przetrwałego wniesienia odcinka ST
Standardy European Society of Cardiology (ESC) z 2002 r zalecają stosowanie beta-adrenolityków w tym typie ostrych zespołów wieńcowych u wszystkich chorych bez przeciwwskazań (obok ASA, klopidogrelu i heparyny).
Podkreśla się konieczność osiągnięcia częstości serca pomiędzy 50-60/min.
Przeprowadzone przez Yusufa metaanaliza badać klinicznych z udziałem 5000 pacjentów wykazały, że stosowanie beta-adrenolityków obniżało częstość występowania zawału serca o 13% bez wpływu na śmiertelność
Ostry zespół wieńcowy z przetrwałym uniesieniem odcinka ST
Nie ma zalecenia dotyczącego stosowania beta-adrenolityków w ostrej fazie zawału z uniesieniem ST w aktualnych standardach ESC. Podkreśla się w nich jednak korzyści z podania leków z tej grupy w sytuacji współistniejącej tachykardii, podwyższonego ciśnienia tętniczego lub bólu słabo reagującego na morfinę.
Chorzy po przebytym zawale mięśnia serca
Leki z tej grupy stanowią standard leczenia u wszystkich chorych po zawale mięśnia serca, u których nie ma przeciwwskazań do ich stosowania
Badanie MUSTT (2002) zmniejszenie śmiertelności całkowitej u chorych po zawale mięśnia serca, z niską frakcją wyrzutową i nieutrwalonym częstoskurczem komorowym
Dławica stabilna
Wyniki badania ASIST sugerują korzystny efekt działania beta-adrenolityków w prewencji poważnych incydentów sercowych u chorych na dusznicę bolesna stabilną.
Dotychczas nie przeprowadzono w tej grupie chorych badań oceniających wpływ beta-adrenolityków na śmiertelność.
Patofizjologiczne uzasadnienie stosowania leków blokujących receptory beta-adrenergiczne w niewydolności serca:
o Przeciwdziałają toksycznemu wpływowi katecholamin na mięsień serca
o Zmniejszają aktywność reninową osocza, stężenie angiotensyny II i aldosteronu
o Zmniejszając częstotliwość serca poprawiają napełnianie lewej komory i zwiększają przepływ wieńcowy
o Powodują korzystną zmianę geometrii lewej komory (ze sferycznego na eliptyczny)
o Zmniejszają falą zwrotną mitralną
o Zwiększają wrażliwość baroreceptorów
o Przywracają zjawisko Bowditch-Treppe (wzrost kurczliwości wraz ze zwiększeniem częstości serca)
o Zwiększają gęstość receptorów beta-adrenergicznych (nie występuje w czasie leczenia karwedilolem)
o Mogą zmniejszać opór obwodowy
o Działają antyarytmicznie (przez działanie przeciwniedokrwienne, zwiększenie stężenia potasu)
o Działają antyproliferacyjnie- zmniejszenie oporu obwodowego
o Działają antyoksydacyjnie -mniej kardiotoksycznych wolnych rodników
o Przeciwdziałają apoptozie
o Powodują redukcję ekspresji genów kodujących syntezą białek płodowych i zmniejszenie syntezy fibroblastów, co zwalnia proces włóknienia śródmiąższowego i poprawia funkcję rozkurczową
o Zmniejszają stężenie cytokin
o Zmniejszają aktywność metaloproteinaz
Wybrane badania w których wykazano zmniejszenie śmiertelności całkowitej chorych na przewlekłą niewydolność serca leczonych beta-adrenolitykami:
1. Metoprolol: MERIT-IIF (o 34%)
2. Bisoprolol: CTBTS-I (o 20%), CIBIS-II (o 34%)
3. Karwedilol: US Carvedilol Heart Failure Study (o 65%), Australia NZ Heart Failure (o 26%), PRECISE (o 39%), MOCHA (o 73%), COPERNICUS (o 35%), CAPRICORN (o 23%)
Dobór chorych na niewydolność serca do leczenia beta-adrenolitykiem:
Stosowanie leków z tej grupy zaleca się u chorych z niewydolnością serca łagodna do ciężkiej z frakcją wyrzutową lewej komory serca <35-40%. Beta-adrenolityk należy dodać do wcześniej rozpoczętego leczenia diuretykiem i inhibitorem ACE (chorzy mogą przyjmować równocześnie glikozydy naparstnicy i leki rozszerzające naczynia)
Nie należy stosować beta-adrenolityków u chorych z ostrą dekompensacją niewydolności krążenia a szczególnie u chorych:
- Ze znaczną retencją płynów
- Otrzymujących leki dożylne z powodu niewydolności serca
- Wymagających hospitalizacji z powodu niewydolności serca
U chorych tych zastosowanie leków blokujących receptory beta-adrenergiczne rozważyć można po ustabilizowaniu stanu klinicznego.
...
edvin