Zbyt długi wzwód.docx

DŁUGOTRWAŁY, BOLESNY WZWÓD PRĄCIA PO WSTRZYKNIĘCIU PAPAWERYNY DO CIAŁA JAMISTEGO

Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/1.

Robert Górecki, Andrzej Borówka, Tadeusz Krzeski

Z Katedry i Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii AM w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. T. Krzeski Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. M. Szostek

Streszczenie

Przedstawiono 30-letniego chorego, u którego wystąpił długotrwały, bolesny wzwód prącia (priapismus) po wstrzyknięciu 40 mg papaweryny do ciała jamistego. W leczeniu wytworzono przetokę pomiędzy żołę­dzią, a ciałami jamistymi sposobem Wintera. Następstwem przebytego priapizmu jest całkowity brak wzwodu. Ciągotka (priapismus) jest stanem długotrwałego, bolesnego wzwodu prącia niezwiązanego z podnieceniem seksualnym. Przyczyny priapizmu mogą być różne lub pozostają nieznane (2, 3, 5, 6, 7, 8, 9).

OPIS PRZYPADKU

30-letni mężczyzna (B. C, nr hist. chor. 1927/88) został przyjęty 05.11.1988 r. do Kliniki Urologii I. Ch. AM w Warszawie z powodu bolesnego wzwodu prącia utrzymującego się od około 30 godzin. Wzwód wystąpił po wstrzyknięciu 40 mg papaweryny do ciała jamistego prącia. Chorego leczył od wielu tygodni seksuolog z powodu zaburzeń potencji, pole­gających na słabym wzwodzie, utrudniającym prawidłowe życie płciowe. Wobec niepowodzenia psychoterapii zaproponowano choremu wykonanie testu papawerynowego. Po wstrzyknięciu 40 mg papaweryny do ciała jamistego prącia wystąpił prawidłowy wzwód. Mężczyzna ten po powrocie do domu odbył dwa stosunki seksualne z żoną, przy czym pierwszy z nich określił, jako bardzo udany, natomiast drugi był już bolesny i nie sprawił mu satysfakcji. Po stosunku wzwód utrzymywał się nadal, a ból prącia nasilał się coraz bardziej. Chory przyjmował leki przeciwbólowe (pyralginum) i stosował zimne okłady na prącie. Postępowanie to nie przyniosło ulgi. Po upływie około 30 godzin zgłosił się na ostry dyżur urologiczny. Stwierdzono utrzymujący się żywo bolesny wzwód ciał jamistych prącia, żołądź i ciało gąbczaste cewki były miękkie. Innych nieprawidłowości w badaniu przed­miotowym ani w badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono. Wobec nieskuteczności leczenia zachowawczego podano choremu domięśniowo 75 mg petydyny (dolargan) dla opanowania bólu i zakwalifikowano go do leczenia operacyjnego, wytwarzając przetokę żołędziowo-jamistą sposobem Wintera przy użyciu igły tru-cut do biopsji stercza (ryc. 1). Wykonano cztery nakłucia igłą (dwa po każdej stronie) i ewakuowano ok. 300 ml krwi z ciał jamistych, uzyskując całkowite ustąpienie wzwodu. Po operacji nałożono na prącie lekko uciskający opatrunek z bandaża elastycznego. Chorego wypisano do domu w czwartej dobie po operacji w dobrym stanie ogólnym. Pozostaje w obserwacji ambulatoryjnej. Do chwili obecnej utrzymuje się całkowity brak wzwodu.

OMÓWIENIE

Papaweryna jest alkaloidem otrzymywanym z opium powodującym rozluźnienie mięśni gładkich przewodu pokarmowego, dróg żółciowych, dróg moczowych i naczyń krwionośnych. Lek ten stosuje się coraz po­wszechniej w rozpoznawaniu i różnicowaniu przyczyn impotencji (test papawerynowy) oraz w jej leczeniu (1, 3, 8, 9). Wstrzykuje się w dawce od 10 do 80 mg (zwykle 40 mg) papaweryny do ciał jamistych prącia. Lek powoduje rozluźnienie mięśni gładkich zatok ciał jamistych; na­stępstwem tego jest rozszerzenie zatok i zwiększony dopływ krwi tętni­czej oraz zwiększenie oporu dla odpływu krwi żylnej z ciał jamistych prącia (2, 8). Dodatni wynik testu papawerynowego (wystąpienie wzwodu po wstrzyknięciu papaweryny do ciała jamistego) świadczy o sprawnym mechanizmie naczynioruchowym warunkującym wzwód. Wynik ujemny (brak wzwodu) wskazuje, że mechanizm ten jest zaburzony i przemawia za wykonaniem dalszych badań dla wyjaśnienia rodzaju zaburzenia (nie­domoga tętnicza, przeciek żylny, postać mieszana tętniczo-żylna). Papaweryna wstrzyknięta do ciała jamistego może doprowadzić do wzwodu przedłużonego (PIPE? pharmacologically induced prolonged erection) lub nawet do priapizmu. Powikłanie to występuje u 1,05,0% chorych (3, 9). Wzwód utrzymujący się dłużej niż 4 godziny wymaga leczenia polegającego na wstrzyknięciu do ciała jamistego noradrenaliny w dawce 0,01 do 0,02 mg lub/i nakłucia ciała jamistego igłą i ewakuacji krwi (8). W razie braku skuteczności takiego postępowania należy wy­tworzyć przetokę pomiędzy żołędzią, a ciałami jamistymi prącia. Sposób Wintera uważa się za najmniej inwazyjny i najbardziej skuteczny w długo trwającym priapizmie (4, 7, 10). Alternatywą tego postępowania jest operacyjne wytworzenie przetok żołędziowo-jamistych metodą El Ghoraba (4).

Niektórzy autorzy donoszą o nowych metodach zachowawczego leczenia priapizmu. Forsberg i Olsson proponują nasiękowe znieczulenie 1% ksylokainą u nasady prącia i intensywny wysiłek fizyczny (nn. bieg po schodach), którego celem jest wywołanie kradzieży krwi miednicznej i ułatwienie tym samym odpływu krwi z ciał jamistych (6) Block i wsp. zalecają nakłucie ciał jamistych w celu ewakuacji krwi i następowe wstrzyknięcie metaraminolu (2). Zwracają przy tym uwagę, że krew należy aspirować dopóty, dopóki jej wysycenie tlenem (pO2) nie prze­kroczy wartości 60,0%. Podanie metaraminolu pobudzającego receptory alfa-adrenergiczne, wpływa według nich korzystnie na hemodynamikę w obrębie ciał jamistych poprzez, odwrócenie mechanizmu działania pa­paweryny (pobudzenie receptorów alfa-adrenergicznych w ciałach jamis­tych powoduje skurcz mięśniówki gładkiej w obrębie zatok, zmniejszenie dopływu krwi tętniczej i ułatwienie odpływu krwi żylnej). Odległy wynik leczenia priapizmu i zachowanie potencji zależą głów­nie od czasu, jaki upływa od pojawienia się patologicznego wzwodu do jego ustąpienia. Następstwem długotrwałego niedotlenienia i kwasicy w przebiegu priapizmu jest zwłóknienie beleczek ciał jamistych i cał­kowita impotencja u około 50,0% chorych (2, 4, 7).

piśmiennictwo

1. Abber J., Lue T., Orvis B., McClure R., Williams R.: Diagnostic tests for impotence: a Comparison of papaverine injection with the penile-brachial index and nocturnal penile tumescence monitoring. J. Urol., 1986, 135, 5, 923. ?

2. Block T., Sturm W., Ernst C, Staehler C, Schmiedt E.: Metaraminol in der Therapie verschiedener Priapismusformen. Urologe A, 1988, 27, 4, 225. ?

3. Buvat J., Buvat-Herbaut M, Dehaene J, Lemaire A.: Is intracavernous injection of papaverine a reliable screening test for vascular impotence? J. Urol., 1986, 135, 3, 476. ?

4. Campbell's Urology. W. B. Saunders. Philadelphia, London, Toronto, 1986, 2894. ?

5. Ekstrom B., Olsson A.: Priapism in patients treated with total parenteral nutrition. Brit. J. Urol., 1987, 58, 2, 170. ? 6. Forsberg L., Olsson A.: Another ap­proach to the treatment of priapism. J. Brit. Urol., 1989, 63, 1, 105. ?

7. Krane R., Siroky M., Goldstein I.: Male sexsual dysfunction. Little, Brown and Company, Boston, Toronto, 1983, 101. ?

8. Schnyder v. Wartensee M., Studer U.: Rationelle Abklarung und Therapiemóglichkeiten der Impotenz. Extracta Urologica, 1987, 10, 2, 67. ?

9. Sidi A., Cameron J., Duffy L., Lange P.: Intracavernous drug-induced erections in the management of male erectile dysfunction: experience with 100 patients. J. Urol., 1986, 135, 4, 704. ?

10. Winter C: Priapism treated by a modi­fication of creation of fistulas between glans penis and corpora cavernosa. J. Urol., 1979, 121, 4, 743.

Ograniczony wzwód

Gdyby zajrzeć do wnętrza członka, można by zobaczyć biegnące wzdłuż niego trzy rurki, zbudowane z tkanki przypominającej gąbkę. Dwie z nich to ciała jamiste, grube walce umieszczone po obu stronach prącia. Trzecia rurka to ciało gąbczaste, które obejmuje cewkę moczową i zakończone jest żołędzią. W środku ciał jamistych znajduje się wiele jamek przedzielonych pasemkami mięśni gładkich. To właśnie do nich dochodzą zakończenia nerwów wywołujących erekcję i hamujących ją. Jeżeli nerwy erekcyjne, ciągnące się od dolnego odcinka kręgosłupa do penisa, otrzymają silny impuls, biorą górę nad nerwami hamującymi pożądanie. Wtedy jamki ciał jamistych wypełniają się krwią, pęcznieją i zaczynają uciskać żyły doprowadzające krew do penisa. Dzięki temu członek twardnieje i wznosi się do góry. Jeśli erekcja (wzwód) trwa wystarczająco długo - może dojść do satysfakcjonującego obie strony zbliżenia.

Jeśli chcesz być dobrym kochankiem:

1. rzuć palenie, nie przesadzaj z alkoholem

2. zredukuj nadwagę

3. regularnie badaj ciśnienie i poziom cholesterolu

4. ćwicz codziennie: rano gimnastyka, po południu siatkówka, rower

5. ogranicz tłuste mięso, pożegnaj się ze smalcem i golonką, a zacznij jeść więcej ryb, zostań półwegetarianinem, tzn. wkładaj na talerz głównie warzywa

6. ćwicz mięśnie krocza: podczas oddawania moczu zatrzymuj go kilka razy na 5 sekund

7. kochaj się regularnie

8. idź do lekarza, gdy pojawią się jakieś problemy z erekcją.

Levitra blokuje enzym dominujący w tkance penisa, co pozwala utrzymać erekcję do ok. 6 godzin. Dawkę należy uzgodnić z lekarzem. Preparatu nie wolno łączyć z nitratami ani stosować częściej niż raz na dobę. Tabletka kosztuje ok. 43 zł.

Cialis sprawia, że naczynia krwionośne rozszerzają się i do penisa napływa więcej krwi. Dobre skutki mogą być odczuwane nawet do 36 godzin. Dawka leku musi być dobrana przez lekarza. Cialisu nie wolno łączyć z nitratami ani przyjmować częściej niż raz na dobę. Koszt tabletki ok. 49 zł..

Viagra: rozszerza naczynia krwionośne, powodując napływ krwi do penisa. Pozwala utrzymać wzwód przez 4-5 godzin. Nie wolno jej łączyć z lekami nasercowymi ani zażywać częściej niż raz na dobę. Dawkę dobiera lekarz. Koszt ok. 40 zł Problem ten może dotyczyć panów w każdym wieku, ale nasila się po 40 roku życia. Wtedy większość mężczyzn winę za brak erekcji zrzuca na przemęczenie, nudę w związku czy też wynikające z wieku zmniejszenie potrzeb seksualnych. A jak jest naprawdę?

Dlaczego zawodzi? Lekarze dzielą zaburzenia erekcji na organiczne i psychogenne. 80 proc. ma związek z chorobami ciała. Przyczyną, która najczęściej sprawia, że penis nie staje na wysokości zadania, są niedrożne naczynia krwionośne. Aby doszło do wzwodu, musi on przepompować 20 razy więcej krwi niż w stanie spoczynku. Jeśli tętnice doprowadzające krew do członka są zatkane przez blaszki miażdżycowe - jamki w ciałach jamistych nie mogą się dobrze wypełnić krwią i hydraulika zawodzi. Istotne są też hormony, zwłaszcza zaburzenia polegające na utrzymywaniu się zbyt niskiego poziomu testosteronu (główny męski hormon) i za wysokiego prolaktyny (hormon wydzielany przez przysadkę mózgową). Nie bez znaczenia jest także podwyższony poziom cholesterolu i trójglicerydów. Podobnie z cukrzycą, która może uszkodzić nerwy erekcyjne. Niekiedy chwilowe kłopoty ze wzwodem pojawiają się nawet przy tak banalnej chorobie, jak przeziębienie. Powodem niepowodzeń mogą być leki na nadciśnienie, uspokajające i przeciwdepresyjne, moczopędne.

Rola partnerki Na udane współżycie wpływ mają także kobiety. Ich zachowanie (bierność podczas stosunku), okazywanie rozczarowania z powodu niezaspokojenia jej potrzeb często są powodem męskich porażek. Choć powszechnie uważa się, że mężczyźni są silni psychicznie, bardzo łatwo ich zranić. Jeden nieudany stosunek może spowodować lęk przed kolejnymi zbliżeniami. Wtedy obawa przed ośmieszeniem niweczy nawet największe starania partnerki. Ale do zaburzeń erekcji dochodzi także wtedy, gdy mężczyzna jest szaleńczo zakochany lub gdy ma do czynienia z wyjątkowo atrakcyjną fizycznie kobietą. Jaka na to rada? Jeżeli obu stronom zależy na wspólnym i udanym życiu, potrzebna jest szczera rozmowa, która ujawni źródło kłopotów. Nie można, bowiem zapominać, że kobieta, przy której mężczyzna (niezależnie od powodów) nie osiąga wzwodu, czuje się nieatrakcyjna, niekochana lub zaczyna podejrzewać partnera o zdradę.

Liczy się styl życia Coraz częściej zdarza się, że przyczyną kłopotów z erekcją jest długo utrzymujący się stres. Na tym tle problemy miewają także młodzi mężczyźni, przepracowani i zwykle bez stałej partnerki. W wolne dni uprawiają seks z przypadkowo spotkanymi kobietami, aż w końcu i na to nie starcza energii. Psychika bierze górę nad ciałem. Istotną rolę odgrywa również niehigieniczny tryb życia. Dieta bogata w tłuszcze zwierzęce, nałogowe palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu i brak aktywności fizycznej to kolejne przyczyny niepowodzeń w alkowie.

Ważna diagnoza Kłopoty z erekcją to wystarczający powód, by odwiedzić urologa lub seksuologa. Lekarz zleci badania (stężenie cukru, cholesterolu, hormonów we krwi), zmierzy tętno w tętnicach udowych i piszczelowych oraz czucie w okolicy krocza. Aby postawić diagnozę, może też wstrzyknąć do prącia papawerynę - substancję zwiększającą ukrwienie i rozkurczającą mięśnie. Jeżeli zaburzenia erekcji mają podłoże psychiczne - dochodzi do wzwodu. Jeżeli są na tle chorób organicznych, erekcja jest minimalna lub w ogóle się nie pojawia. Precyzyjne określenie przyczyny zaburzeń pozwoli wybrać najskuteczniejsze metody leczenia.

Ze wspomaganiem

W leczeniu zaburzeń erekcji stosuje się m.in.:

*** Zastrzyki

To nie boli. No, może tyle, co ukłucie komara. Do ciał jamistych mężczyzna wstrzykuje sobie za pomocą cieniutkiej jak włos igły substancję, która działa rozkurczowo na mięśniówkę ciał jamistych penisa i rozszerza jego tętnice. Dzięki temu po 5-20 minutach od iniekcji następuje wzwód, który utrzymuje się około godziny. Efekt zależy od dawki leku. Zastrzyków nie należy robić częściej, niż co 24 godziny i nie częściej niż trzy razy w tygodniu. Po pewnym czasie (rzecz indywidualna) można zmniejszyć ilość leku. Cena jednej dawki 70-100 zł.

*** Plastikowy cylinder

Mężczyzna zakłada go na penis, tak żeby szczelnie przylegał do nasady członka. Następnie za pomocą małej pompki należy wyciągnąć z cylindra powietrze. Wytworzone w ten sposób podciśnienie sprawia, że krew stopniowo wypełnia ciała jamiste. Gdy nastąpi wzwód, mężczyzna nasuwa na członek gumowy pierścień uciskowy. Na czas zbliżenia zablokuje on odpływ krwi z penisa. Uwaga: nie jest wskazane, aby erekcja utrzymywana przez ucisk gumowego pierścienia trwała dłużej niż 20-30 minut.

*** Zabiegi chirurgiczne

Przeprowadza się wtedy, gdy naczynia krwionośne penisa zostały zniszczone przez blaszkę miażdżycową.

*** By-passy

Lekarz może zaproponować wykonanie tzw. by-passów. Zabieg polega na pobraniu żył (najczęściej z uda) i przeszczepieniu ich do członka. Dzięki temu znacznie poprawia się jego ukrwienie. Ale gdy mężczyzna się zaniedba i np. nie będzie dbał o kondycję oraz zaniecha rygorystycznego przestrzegania diety antycholesterolowej, kłopoty z erekcją powrócą.

*** Protezy

Panowie po operacjach urologicznych mogą szukać ratunku w protezach. Np. w ciałach jamistych umieszcza się podłużne kawałki silikonu. Gdy pociągnie się penis do góry, endoproteza prostuje się i erekcja gotowa. Członek może wykonywać wszelkie ruchy jak przy naturalnym wzwodzie. Można też zastosować aparat hydrauliczny. W penisie umieszcza się dwa silikonowe cylindry, za kością łonową zbiornik z solą fizjologiczną, a pod worek mosznowy - maleńką pompkę. Przed zbliżeniem mężczyzna przepompowuje sól fizjologiczną do cylindrów. Wzwód następuje na zawołanie. Gdy emocje opadną, sól powraca do zbiorniczka.

Problem globalny

Na świecie z powodu zaburzeń erekcji ED (Erectile Dysfunction) cierpi około 150 mln mężczyzn, w Polsce 1,5 mln. Zanim pójdą do lekarza, mijają średnio dwa lata od pojawienia się pierwszych problemów z erekcją. Ale i tak zaledwie, co czwarty mężczyzna szuka pomocy u specjalisty. 51 proc. przyznaje, że nigdy w tej sprawie nie poszłoby do lekarza, chociaż ponad 60 proc. twierdzi, że problemy seksualne mogą doprowadzić do rozpadu związku.

Uwaga! Co czwarty Polak potrzebujący leku na zaburzenia erekcji kupuje go na czarnym rynku! Choć lekarze wciąż ostrzegają, że takie praktyki mogą mieć fatalne konsekwencje dla zdrowia - handel kwitnie. Nielegalnie produkowane "leki" często prowadzą do zaburzeń pracy wątroby, zakłócają rytm serca, wywołują bóle głowy i nienaturalne stany emocjonalnego pobudzenia. Dzieje się tak, bo często do wytworzenia używa się środków weterynaryjnych w dowolnych dawkach. W podrabianej viagrze inspektorzy WHO znaleźli m.in. amfetaminę, kofeinę, chininę, dipiron oraz... cement.

Naturalne wsparcieSubstancje wzmacniające potencję są znane od tysięcy lat. Ostatnio zostały starannie przebadane. Okazało się, że nawet to, co wytworzyła natura, nie jest do końca bezpieczne i musi być stosowane z rozwagą.

*** Żeń-szeń. Zawiera ginsenoidy, przyczyniające się do wzrostu potencji i pożądania. Warunkiem powodzenia jest regularne zażywanie preparatu zawierającego, co najmniej 15 proc. czystej substancji. Przy zwiększonej dawce ekstraktu może się pojawić wysypka, wzrost ciśnienia krwi i bolesny ucisk w klatce piersiowej.

*** Johimbina. To ekstrakt otrzymywany z kory drzewa johimbe. Rozszerza naczynia krwionośne i poprawia ukrwienie w całej miednicy. Sądzi się też, że pobudza system nerwowy i dolny odcinek rdzenia kręgowego, co ma znaczenia dla stymulacji seksualnej. Specjaliści twierdzą, że jest pomocna szczególnie wtedy, gdy zaburzenia erekcji są wywołane przez stres lub depresję. W dużych dawkach może jednak powodować bezsenność, drżenie rąk, a nawet wywołać arytmię serca.

*** Mleczko pszczele. Pobudza produkcję spermy i to prawdopodobnie powoduje wzrost libido i zainteresowania seksualnego. Alergicy powinni stosować je po uzgodnieniu z lekarzem.

*** Miłorząb japoński (Gingko biloba). Rozluźnia arterie i tym samym poprawia ukrwienie wszystkich narządów. Jest zalecany panom, którzy mają rozwiniętą miażdżycę i zniszczone naczynia krwionośne członka. Dzienna dawka to 60-80 mg preparatu. Przy przedawkowaniu mogą się pojawić bóle brzucha i głowy. Przyjmując miłorząb, nie wolno brać aspiryny i innych środków rozcieńczających krew.

*** Drzewo potencji (Muira puama). Preparat potęguje pożądanie. Skutki uboczne nie są poznane.

*** Nasiona dyni. Najczęściej są zalecane przy leczeniu dolegliwości prostaty. Zawierają duże ilości środków witalnych, głównie cynk i witaminę E, które korzystnie oddziałują na narządy płciowe. Podobno sam zapach dyni też może pobudzać mężczyznę. tekst: Anna Jarosz

Caverject po urazie kręgosłupa

Jestem po urazie rdzenia kręgowego. Nie pomagają mi żadne środki na wzwód. Ostatnio otrzymałem od kolegi papawerynę, objaśnił mi, jak zrobić zastrzyk. Wstrzyknąłem sobie 0,5 ml i wzwód miałem przez 1,5 godziny. Jednak caverject jest podobno lepszy. U jakiego lekarza mogę dostać receptę na caverject? Caverject jest zdecydowanie lepszy i bezpieczniejszy niż papawewryna, która często doprowadza do zwłóknienia ciał jamistych prącia. Jest niestety znacznie droższy. Powinien Pan skorzystać z porady lekarza seksuologa lub (zajmującego się tym!) urologa. Pierwsze zastrzyki powinny być wyk...