ZUS Rp-15 - Oświadczenie o stanie rodzinnym, majątkowym i o sytuacji materialnej.pdf - Wzory Dokumentów NFZ (skierowania, badania) - wosztyl

Oświadczenie o stanie rodzinnym, majątkowym

i o sytuacji materialnej

UWAGA: Formularz należy bezwzględnie wypełnić w całości.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

imię i nazwisko

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

adres

I. Informacje o przerwach w ubezpieczeniu i przyczyny tych przerw

Poniższe informacje dotyczą ubezpieczonego ubiegającego się o świadczenie w trybie wyjątku albo osoby

zmarłej, po której pozostali członkowie rodziny ubiegają się o rentę rodzinną.

Lp . Okres od-do

Dokładne opisanie przyczyn powstałych przerw

w ubezpieczeniu z uwzględnieniem pobytów za granicą

Środki utrzymania

II. Sytuacja materialna

1. Pracuję zarobkowo:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

w każdym przypadku dołączyć stosowne zaświadczenie płatnika składek określające wynagrodzenie brutto

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Nie pracuję. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

dokładna data zaprzestania wykonywania zatrudnienia lub innej działalności objętej ubezpieczeniami

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

emerytalnym i rentowym, oraz wskazać przyczynę np. likwidacja lub upadłość pracodawcy, itp.

3. Osiągam przychody z innych źródeł np. prowadzenia pozarolniczej działalności, wynajmu pokoi, pro-

dukcji rolnej, pracy dorywczej lub innej: TAK – NIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

dokładnie określić źródła przychodu oraz ich wysokość, dołączyć stosowne zaświadczenie np. Urzędu

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Skarbowego, ZUS, KRUS,

4. Otrzymuję zasiłek:

— dla bezrobotnych TAK – NIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

podać dokładnie od kiedy i w jakiej wysokości,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

dołączyć stosowne zaświadczenie Urzędu Pracy

— z opieki społecznej TAK – NIE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

podać dokładnie od kiedy i w jakiej wysokości,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

dołączyć stosowne zaświadczenie Ośrodka Pomocy Społecznej

— inne formy pomocy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

np. prawo do dodatku mieszkaniowego, do bezpłatnych posiłków – uwzględnić zarówno

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ubezpieczonego jak i wszystkich członków rodziny wspólnie zamieszkujących

5. Otrzymuję alimenty TAK – NIE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

dobrowolne, sądowe, na czyją rzecz i w jakiej wysokości oraz wskazać płatnika

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

świadczeń alimentacyjnych

ZUS Rp-15

III. Sytuacja materialna ubezpieczonego oraz najbliższych członków rodziny

(małżonka, dzieci i innych osób wspólnie zamieszkujących)

Lp . Nazwisko i imię

Data urodzenia

Stopień

pokrewieństwa

Środki utrzymania

(wysokość przychodu

brutto)

Dodatkowe uwagi o sytuacji rodzinnej i materialnej członków rodziny, a w szczególności dzieci nie pro-

wadzących wspólnego gospodarstwa domowego:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IV. Stan majątkowy dotyczący ubezpieczonego, najbliższych członków rodziny i innych osób wspólnie

zamieszkujących. Ujawnieniu podlegają prawa majątkowe wszystkich ww. osób.

A. Mieszkanie:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

wielkość w m 2 , tytuł prawny, dołączyć stosowny dokument

B. Nieruchomości:

— dom (wielkość w m 2 ). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

— place, działki (pow. w m 2 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

— gospodarstwo rolne (rodzaj, liczba hektarów fizycznych i przeliczeniowych) . . . . . . . . . . . . . . . . .

wypełnić dokładnie opisując nieruchomość,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

dołączyć stosowny dokument potwierdzający tytuł prawny, w przypadku dzierżawy dołączyć umowę dzierżawy

C. Ruchomości:

— samochody (typ, rocznik, wartość szacunkowa oraz tytuł prawny, a w przypadku samochodu kre-

dytowanego, podać wysokość rat miesięcznych i ich liczbę do spłaty. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

— maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

wypełnić jak w przypadku samochodu

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Zał: sztuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że dane podane w niniej-

szym formularzu są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

miejscowość, data podpis

ZUS Rp-15

ZUS Rp-15 - Oświadczenie o stanie rodzinnym, majątkowym i o sytuacji materialnej.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: