Rozdzial4_22007.pdf
(
174 KB
)
Pobierz
QPrint
ee
(patrz Rozdziaþ 5).
Po przeczytaniu tego rozdziaþu czytelnik
powinien:
€
ee
e
€
e
e
ee
Jest to dostħp donaczyniowy z wyboru w sytuacji
zatrzymania krĢŇenia i wstrzĢsu zdekompensowanego
zwþaszcza u dzieci poniŇej 6. roku Ňycia. Powinien
zostaę utrzymany do momentu uzyskania dostħpu
doŇylnego.
Jest to prosty sposb na uzyskanie dostħpu do ukþadu
krĢŇenia, a specjalnie zaprojektowane igþy czyniĢ z
niego szybkĢ i þatwĢ metodħ.
Po zaopatrzeniu drg oddechowych i wentylacji w
nastħpnej kolejnoĻci uwaga zostaje skierowana na
krĢŇenie. Uzyskanie dostħpu donaczyniowego jest
kluczowe w trakcie pierwszych kilku minut resuscytacji,
ale nie powinno to przerywaę uciskania klatki piersiowej
i wentylacji. MoŇna to osiĢgnĢę poprzez uzyskanie
obwodowego dostħpu doŇylnego lub dostħpu
doszpikowego. Dostħp doszpikowy ma wszystkie zalety
centralnego dostħpu doŇylnego, ale jest znacznie
þatwiejszy i szybszy do uzyskania. Centralny dostħp
doŇylny wymaga doĻwiadczonego operatora, zazwyczaj
wymagane jest wiħcej czasu, aby go uzyskaę i dlatego
nie jest zalecany jako dostħp pierwszego rzutu w trakcie
poczĢtkowego etapu resuscytacji.
Uzyskanie tego dostħpu jest wskazane w sytuacji, gdy
nie powiodþy siħ trzy prby uzyskania dostħpu
doŇylnego obwodowego lub prby zajħþy te wiħcej niŇ
90 sekund. Jak juŇ wczeĻniej wspomniano jest to
dostħp z wyboru w zatrzymaniu krĢŇenia w
mechanizmie asystolii i PEA. TĢ drogĢ mogĢ byę
podawane leki, pþyny i preparaty krwiopochodne.
IstniejĢ dwa typy igieþ zaprojektowanych do infuzji
doszpikowych.
1. Igþy trjkĢtne z otworem na koıcu i dwoma otworami
na bokach, ktre muszĢ byę wprowadzone rħcznie.
Rozmiary w zaleŇnoĻci od wieku sĢ nastħpujĢce:
Z tego powodu dostħp doszpikowy jest
pierwszorzħdowym dostħpem w zatrzymaniu krĢŇenia w
mechanizmie asystolii i aktywnoĻci elektrycznej bez
tħtna (PEA), gdzie podaŇ adrenaliny jest
postħpowaniem z wyboru (patrz rozdziaþ 5).
€
Noworodki-dzieci do 6 miesiħcy = 18G
€
Dzieci w wieku od 6-18 miesiħcy = 16G
W czasie wstrzĢsu zdekompensowanego dostħp do
krĢŇenia powinien rwnieŇ byę uzyskany w czasie
krtszym niŇ 5 min.
€
Dzieci powyŇej 18 miesiĢca = 14G
Gdy tylko zostanie zabezpieczony dostħp do krĢŇenia
naleŇy pobraę odpowiedniĢ iloĻę krwi na badania takie
jak: elektrolity, glukoza, morfologia z posiewem. Prbki
naleŇy pobraę przed podaŇĢ pþynw, zabezpieczenie ich
nie powinno opŅniaę podaŇy adrenaliny lub innych
lekw czy pþynw resuscytacyjnych. Odpowiedni bolus
pþynw moŇna podaę przez strzykawkħ lub wlew
kroplowy, nastħpnie naleŇy zapisaę iloĻę podanych
pþynw.
Wszystkie leki podawane do ukþadu krĢŇenia naleŇy
przepþukaę bolusem 2 - 5 ml soli fizjologicznej.
Leki takie jak lidokaina, adrenalina, atropina i nalokson
mogĢ byę podawane do rurki intubacyjnej, jeĻli brak jest
dostħpu doŇylnego. JednakŇe preferowana jest podaŇ
lekw drogĢ doŇylnĢ bĢdŅ doszpikowĢ, gdyŇ
wchþanianie z pþuc moŇe byę zmienne
Dostħp donaczyniowy
2. Pistolet wstrzeliwujĢcy igþħ w koĻę na odpowiedniĢ,
ustalonĢ wczeĻniej gþħbokoĻę (0.5 do 1.5 cm u dzieci w
zaleŇnoĻci od wieku i miejsca zaþoŇenia wkþucia).
moŇe to przyczynię siħ do rozwiniħcia zespoþu
przedziaþowego.
JeĻli nie ma innej moŇliwoĻci, moŇna uŇyę igieþ do
pobierania szpiku lub punkcji lħdŅwiowej.
eee
1. Zidentyfikuj miejsce wkþucia.
eee
2. OczyĻę skrħ roztworem alkoholowym.
Punkty anatomiczne miejsc wkþuę doszpikowych sĢ
nastħpujĢce:
3. Znieczul nasiħkowo miejsce wkþucia roztworem 1%
lidokainy aŇ do okostnej (naleŇy to wykonaę u
przytomnych dzieci, moŇna pominĢę, jeĻli dziecko
jest nieprzytomne).
€
U dzieci poniŇej 6. roku Ňycia: przednio-
przyĻrodkowa powierzchnia koĻci piszczelowej 2-3
cm poniŇej guzowatoĻci piszczeli.
4. Ustabilizuj nogħ trzymajĢc jĢ rħkĢ niedominujĢcĢ
(nie trzymaj dþoni pod koıczynĢ).
€
U dzieci w 6. roku Ňycia i starszych: na
przyĻrodkowej stronie koĻci piszczelowej 3 cm
powyŇej kostki przyĻrodkowej
5. UmieĻę igþħ pod kĢtem 90» do powierzchni skry.
6. Wprowadzaj igþħ mocnym rotacyjnym ruchem
(wkrħcaj) pod kĢtem 90» do momentu, aŇ
poczujesz, Ňe igþa przeszþa przez czħĻę korowĢ
koĻci. Igþa powinna zostaę wprowadzona na
gþħbokoĻę okoþo 1-2 cm.
Lub
€
Na bocznej stronie koĻci udowej 3 cm powyŇej
kþykcia bocznego
7. Po usuniħciu prowadnika przyþĢcz trjnik poþĢczony
ze strzykawkĢ i ze Ņrdþem pþynu. Zaaspiruj krew
lub podaj bolus soli fizjologicznej, aby potwierdzię
prawidþowe poþoŇenie wkþucia. Nie powinien byę
widoczny Ňaden obrzħk tkanki podskrnej. Prbki
krwi na morfologiħ, mocznik, elektrolity i prbħ
krzyŇowĢ powinny zostaę pobrane przed podaŇĢ
pþynw lub lekw pod warunkiem, Ňe nie opŅni to
ich podania.
8. PodþĢcz wypeþnionĢ 50 ml strzykawkħ.
e
9. Podaj bolus pþynw.
Poprzez umieszczenie igþy w tych miejscach unika siħ
uszkodzenia chrzĢstek wzrostowych w koĻciach dþugich
(przynasadach). Igþa przy zakþadaniu przechodzi przez
okostnĢ, czħĻę korowĢ koĻci i dochodzi do jamy
szpikowej (Rycina 4.2).
10. Gdy tylko igþa zostanie umieszczona w jamie
szpikowej jej pozycja jest stabilna i nie wymaga
oklejenia.
€
Wynaczynienie
jest rzadko spotykanym
powikþaniem widocznym wtedy, gdy pþyn przeniknie
to tkanek. JednakŇe przejĻciowy obrzħk jest czħsto
obserwowany i zazwyczaj wynika on z
przemieszczenia siħ pþynu z jamy szpikowej
poprzez perforacjħ i naczynia limfatyczne do tkanek
otaczajĢcych koĻę. JeĻli istnieje jakiekolwiek
podejrzenie wynaczynienia, naleŇy przerwaę infuzjħ
pþynw do szpiku i zaaspirowaę niewielkĢ iloĻę.
Zwykle pþyn jest podbarwiony na rŇowo w kolorze
uzyskanej prbki szpiku.
€
Zator:
Istnieje niewielkie ryzyko (<1%), Ňe tþuszcz
lub szpik kostny spowodujĢ zator przy
krtkoczasowym stosowaniu igieþ doszpikowych
eee
€
Infekcja:
tak jak przy zapaleniu szpiku kostnego
Nie naleŇy zakþadaę wkþucia doszpikowego w miejscu
zakaŇonej skry, rany, lub w koıczynħ lub koĻę
miednicy w lub powyŇej miejsca zþamania, poniewaŇ
€
Zespþ przedziaþowy
€
Zþamanie
€
Martwica skry
Powikþania, jakie obserwuje siħ w zabezpieczaniu
dostħpu do Ňyþy gþwnej grnej (tzn. przez Ňyþħ
podobojczykowĢ lub Ňyþħ szyjnĢ wewnħtrznĢ) sĢ
nastħpujĢce: krwiak opþucnej, odma opþucnowa,
tamponada serca, zaburzenia rytmu, poraŇenie
przepony, zespþ Hornera oraz nakþucie tħtnicy szyjnej.
e
ee
Obwodowa Ňyþa moŇe byę uŇyta jako dostħp, jeĻli jest
dobrze widoczna lub jest wyczuwalna pod skrĢ i ma
odpowiedni rozmiar. Najczħstsze miejsca dla
obwodowego dostħpu doŇylnego u dzieci to grzbietowa
strona dþoni, grzbiet stopy i dþ þokciowy.
Natomiast powikþania, ktre mogĢ wystĢpię w trakcie
zabezpieczania dostħpu do Ňyþy gþwnej dolnej (tzn.
przez Ňyþħ udowĢ) to: perforacja jelita, krwiak okolicy
pachwinowej, krwiak okolicy zaotrzewnowej, zapalenie
septyczne stawu biodrowego i zakrzepica Ňyþy nerkowej.
NaleŇy wybraę kaniulħ o najwiħkszym Ļwietle dla danej
Ňyþy i zaraz po wprowadzeniu naleŇy jĢ ustabilizowaę.
E
Centralny dostħp doŇylny jest najlepszy do prowadzenia
ciĢgþej infuzji lekw inotropowych, lekw draŇniĢcych
naczynia krwionoĻne np.: potasu oraz do monitorowania
oĻrodkowego ciĻnienia Ňylnego. UmoŇliwia on rwnieŇ
szybkie przetaczanie duŇych objħtoĻci pþynw, a co do
lekw resuscytacyjnych zapewnia szybki poczĢtek
dziaþania i ich wysoki poziom we krwi. Skurcz naczynia i
wynaczynienie jest mniej prawdopodobne w przypadku
Ňyþ centralnych w porwnaniu z Ňyþami obwodowymi.
JednakŇe zaþoŇenie centralnego dostħpu doŇylnego u
dziecka wymaga doĻwiadczenia i moŇe byę
czasochþonne.
eeee
e
e
eeee
ee
Miejsce to jest wykorzystywane najczħĻciej do
wykonania dostħpu w trakcie resuscytacji krĢŇeniowo-
oddechowej, poniewaŇ odlegþoĻę od gþowy i klatki
piersiowej pozwala na kaniulacjħ naczynia bez
przerywania zabezpieczania droŇnoĻci drg
oddechowych i wentylacji. Jest to rwnieŇ miejsce, w
ktrym powikþania wystħpujĢ najrzadziej. Technika
zakþadania dostħpu tĢ drogĢ jest najlepiej opanowana
przez doĻwiadczonych klinicystw.
Wymagany jest nastħpujĢcy sprzħt:
€
Roztwr alkoholowy
€
Lidokaina 1% do wykonania znieczulenia
miejscowego wraz ze strzykawkĢ 2 ml i igþĢ 23G.U
przytomnych dzieci naleŇy rozwaŇyę znieczulenie
oglne.
€
Strzykawka z solĢ fizjologicznĢ
€
Nici chirurgiczne
€
Zestaw do infuzji
€
Plaster
€
Wkþucie typu wenflon w rozmiarze 20 G lub
wiħkszym. NaleŇy uŇyę tego typu wkþucia, aby
umoŇliwię masywne przetoczenie pþynw i podaŇ
lekw. MoŇna je pŅniej wykorzystaę do zaþoŇenia
dostħpu centralnego metodĢ Seldingera.
Podstawowe powikþania obejmujĢ: krwiak, niedroŇnoĻę
Ňyþy, zakrzep, zakrzepowe zapalenie Ňyþ, zator
powietrzny i sepsħ.
eeeee
ee
eeee
ee
Dostħp donaczyniowy
ee
e
1. UmieĻę nogi pacjenta w niewielkiej rotacji
zewnħtrznej
•
Preferowane drogi dostħpu do krĢŇenia to
obwodowy dostħp doŇylny i dostħp doszpikowy.
2. Zdezynfekuj skrħ okolicy wkþucia
3. Zidentyfikuj miejsce nakþucia (Ryc. 4.4 i 4.5). ņyþa
udowa jest poþoŇona przyĻrodkowo w stosunku do
tħtnicy. JeĻli tħtnica nie jest wyczuwalna
palpacyjnie, miejsce zaþoŇenia dostħpu odpowiada
punktowi w poþowie odlegþoĻci pomiħdzy kolcem
biodrowym grnym przednim a spojeniem þonowym.
Podczas uciskania klatki piersiowej moŇna wyczuę
pulsowanie na tħtnicy i Ňyle udowej.
•
W przypadku zatrzymania krĢŇenia w
mechanizmie asystolii lub PEA naleŇy
natychmiast zaþoŇyę dostħp doszpikowy
•
Droga doŇylna lub doszpikowa jest preferowana
w stosunku do drogi dotchawiczej.
•
ZaþoŇenie centralnego dostħpu doŇylnego
wymaga umiejħtnoĻci, Ňyþa udowa jest tutaj
drogĢ preferowanĢ
4. JeĻli dziecko ma zachowane czucie blu, wykonaj
znieczulenie miejscowe miejsca wkþucia 1%
roztworem lidokainy. U przytomnego dziecka naleŇy
rozwaŇyę znieczulenie oglne.
5. PoþĢcz zestaw do nakþucia z igþĢ i ze strzykawkĢ
wypeþnionĢ solĢ fizjologicznĢ, wprowadŅ pod kĢtem
45» kierujĢc igþħ dogþowowo i lekko skoĻnie
dokþadnie nad ŇyþĢ i trzymaj strzykawkħ w osi blisko
ciaþa dziecka.
1. Boon JM, Gorry DLA, Miering JH, Finding an Ideal Site for
Intraosseous Infusion Tibia: An Anatomical Study. Clinical
Anatomy 2003; 16:15Î18.
6. Wprowadzaj igþħ i od momentu, gdy koniec igþy
znajdzie siħ pod skrĢ caþy czas odciĢgaj tþoczek
strzykawki.
2. Chiang VW, Baskin MN. Uses and complications of central
venous catheters inserted in a pediatric emergency department.
Pediatr Emerg Care. 2000; 16:230-232.
7. Zaprzestaı wprowadzania igþy, gdy tylko krew
pojawi siħ w strzykawce.
3. Emerman CL, Bellon EM, Lukens TW et al. A prospective
study of femoral versussubclavian vein catheterization during
cardiac arrest. Ann Emerg Med. 1990; 19:26-30.
8. Delikatnie usuı igþħ ze strzykawkĢ pozostawiajĢc
cewnik w Ňyle.
4. Fisher R, Prosser D: Intraosseous access in infant
resuscitation. Arch Dis. Child. 2000; 83: 87.
9. Zabezpiecz koniec cewnika, aby nie dopuĻcię do
utraty krwi.
5. Glaeser PW, Hellmich TR, Szewczuga D et al. Five-year
experience in prehospital intraosseous infusions in children and
adults. Ann Emerg Med. 1993; 22:1119-1124.
10. PotwierdŅ poþoŇenie cewnika poprzez aspiracjħ
krwi. JeĻli krew siħ pojawi, przepþucz cewnik solĢ
fizjologicznĢ i poþĢcz z trjnikiem uprzednio
wypeþnionym solĢ fizjologicznĢ.
6. Glaeser PW, Losek JD. Emergency intraosseous infusions in
children. Am J Emerg Med. 1986; 4:34-36.
11. Przyszyj cewnik do skry i dobrze zabezpiecz
oklejajĢc plastrem.
7. Orlowski JP. Emergency alternatives to intravenous access.
Intraosseous, intracheal, sublingual, and other-site drug
administration. Pediatr Clin N Am. 1994; 41:1183-1199.
8. Stovroff M, Teague WG: Intravenous access in infants and
children. Pediatr Clin North Am. 1998; 5: 373-393
Plik z chomika:
medycynaratunkowa
Inne pliki z tego folderu:
Wstepetiologia_22007.pdf
(203 KB)
Strona_tytulowa_22007.pdf
(96 KB)
Rozdzial13_22007.pdf
(92 KB)
Rozdzial12_22007.pdf
(304 KB)
Rozdzial11_22007.pdf
(112 KB)
Inne foldery tego chomika:
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin