w urzedzie.pdf

................................

(miejscowość) (data)

........................................

(imię i nazwisko składającego deklarację)

........................................

(dokładny adres)

Deklaracja o wysokości dochodów członków gospodarstwa domowego

za okres

.....................................................................................................................................................

(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

1. Imię i nazwisko .............................................................................................. wnioskodawca,

data urodzenia ........................................................

2. Imię i nazwisko .................................................................................. stopień pokrewieństwa

data urodzenia .........................................................

3. Imię i nazwisko .................................................................................. stopień pokrewieństwa

data urodzenia ........................................................

4. Imię i nazwisko .................................................................................. stopień pokrewieństwa

data urodzenia .........................................................

5. Imię i nazwisko .................................................................................. stopień pokrewieństwa

data urodzenia ........................................................

6. ..................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

7. ...................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno

członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:

.--------------------------------------------------------------------------------------.

|---------.------------------------.------------------------.--------------------------|

| 1 | 2 | 3 | 4 |

|---------.------------------------.------------------------.--------------------------|

| | | | |

.-----------------------------------------------------------.--------------------------|

Razem dochody całego gospodarstwa domowego: | |

.--------------------------.

Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi .......................................... zł, to

jest miesięcznie ................................................................... zł.

Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na

których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać

przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego

potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.

..................................... ..................................................

(podpis przyjmującego) (podpis składającego deklarację)

Objaśnienia:

1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą.

2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.

................................., dnia...............................

Urząd Miejski

Wydział Handlu

Ewidencji Działalności Gospodarczej

ul..........................................................

.............................................................

LIKWIDACJA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

1. Zgłaszający likwidację: ............................................................................................................

( nazwisko i imię, stały adres zamieszkania )

.......................................................................................................................................................

Zgłaszam likwidację działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zaświadczenia nr

.......................................................................................................................................................

Likwidacja nastąpiła z dniem: ......................................................................................................

........................................................ ...........................................................

( podpis przyjmującego ) ( podpis zgłaszającego )

Do wiadomości:

Urząd Skarbowy,

ZUS ........................................................................................,

W.U.S. ....................................................................................,

a/a

Wrocław, 15 września 1998 r.

Samorządowe Kolegium Odwoławcze

we Wrocławiu

za pośrednictwem:

Prezydenta

Miasta Wrocławia

Odwołujący: Jan Nowak

56-555 Wrocław

ul. Nowacka 1

Odwołanie od decyzji Prezydenta Miasta Wrocławia z dnia 10.09.2000 r.,

sgn. akt 123/AAA/00 o odmowie wydania zezwolenia na sprzedaż napojów

alkoholowych powyżej 18% zawartości alkoholu

Na podstawie art. 127 k.p.a. wnoszę o:

uchylenie decyzji organu pierwszej instancji i wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów

alkoholowych powyżej 18% zawartości alkoholu.

Uzasadnienie

W dniu 10.08.2000 r. wystąpiłem do Prezydenta Miasta Wrocławia z wnioskiem o wydanie

zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych powyżej 18% zawartości alkoholu,

przeznaczonych do spożycia poza miejscem sprzedaży.

Prezydent decyzją z dnia 9.09.2000 r odmówił wydania powyższego zezwolenia. W

uzasadnieniu podano, że został wyczerpany limit punktów sprzedaży napojów alkoholowych

tego rodzaju, określony w uchwale rady gminy nr 123/alk/00 z dnia 3.01.2000 r.

Powołana uchwała dopuszcza na funkcjonowanie stu takich punktów na terenie miasta,

dotychczas zaś zostały wydane jedynie osiemdziesiąt trzy zezwolenia.

Z tego powodu wnoszę o uchylenie powyższej decyzji i wydanie decyzji pozytywnej.

Jan Nowak

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: