nnw.pdf

ZGŁOSZENIE SZKODY

Z UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW

Prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie drogą korespondencyjną bezpośrednio na adres

SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. lub za pośrednictwem biura podróży. Do formularza prosimy dołączyć:

1. polisę (nie dotyczy umów generalnych) ,

2. dokumentację medyczną z udzielenia pierwszej pomocy medycznej po zdarzeniu zawierającą opis obrażeń ciała

i diagnozę lekarską, a także wyniki badań,

3. dokumentację medyczną z kontynuacji leczenia powypadkowego wraz z wyniki badań.

Dodatkowo, w zależności od rodzaju szkody prosimy dołączyć:

1. protokół policji z miejsca zdarzenia,

2. zeznania świadków,

3. akt zgonu,

4. inne dokumenty potwierdzające zgłaszane roszczenia.

Adres do korespondencji: SIGNAL IDUNA Polska TU S.A.

ul. Jasna 14/16a, 00-041 Warszawa

tel: +48 (22) 50 56 508, fax: +48 (22) 50 56 161

DANE OSOBOWE UBEZPIECZONEGO

1. Nazwisko i imię: oooooooooooooooooooooooooo

2. Adres: ....................... ............................................. ........................................................ ........................................

kod pocztowy

miejscowość

ulica

telefon

3. Adres do korespondencji: .................................................................................................................................................

4. Adres e-mail: ooooooooooooooooooooooooooo

5. Data urodzenia: oo oo oooo ................................................................ .....................................

dzień miesiąc

rok

imiona rodziców

zawód

DANE O POLISIE

6. Nr polisy: ........................................ ważna od oo oo oooo do oo oo oooo

dzień miesiąc

rok

dzień miesiąc

rok

7. Ubezpieczający / Biuro podróży: .......................................................................................................................................

INFORMACJE O SZKODZIE

8. Zdarzenie: oo oo oooo oo

dzień miesiąc

rok

godzina

9. Miejsce wypadku: .................................................. adres: .............................................................................................

10. Szczegółowy opis wypadku, włącznie z charakterem obrażeń ciała:

:11. Czy ubezpieczony w chwili wypadku był trzeźwy?

Tak Nie

12. Nazwy i adresy placówek medycznych, w których ubezpieczony leczył się przed wypadkiem:

13. Nazwy i adresy placówek medycznych, w których ubezpieczony leczył się po wypadku:

14. Nazwisko i imię oraz adres lekarza pierwszego kontaktu:

15. Jeżeli zdarzenie dotyczyło wypadku komunikacyjnego, prosimy podać nr rejestracyjny samochodu i komisariat policji,

na który sprawa została zgłoszona:

16. Jeżeli ubezpieczony w chwili wypadku prowadził pojazd samochodowy, prosimy podać numer i kategorię prawa jazdy:

17. Kto i gdzie udzielił ubezpieczonemu pierwszej pomocy medycznej?

18. Czy zostało już zakończone leczenie powypadkowe i rehabilitacja? Tak Nie (jeśli nie, to prosimy podać

przewidywany termin zakończenia leczenia, jeżeli jest znany)

19. Jeśli są świadkowie zdarzenia, to podać nazwiska i imiona oraz ich adresy:

20. W przypadku śmierci ubezpieczonego podać dane osobowe i adresowe osoby składającej roszczenia:

OŚWIADCZENIE

1. Oświadczam, że powyższe informacje zostały przeze mnie udzielone zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy.

2. Zwalniam lekarzy leczących mnie z dochowania tajemnicy lekarskiej i wyrażam zgodę na udostępnienie lekarzom

SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby.

3. Zwalniam publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej oraz Zakład Ubezpieczeń Społecznych z obowiązku dochowania

tajemnicy lekarskiej i wyrażam zgodę na udostępnienie lekarzom SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. dokumentacji medycznej

dotyczącej mojej osoby.

FORMA WYPŁATY ODSZKODOWANIA

Należne odszkodowanie należy przekazać złotowe konto bankowe nr:

oo oooo oooo oooo oooo oooo oooo

Nazwa i nr oddziału banku: ....................................................................................................................................................

Nazwisko i imię właściciela konta bankowego: .......................................................................................................................

.................................................................

Data i podpis ubezpieczającego/

Data i podpis ubezpieczonego

/pracownika biura podróży

WSTĘPNE ORZECZENIE LEKARSKIE (wypełnia lekarz)

1. Przyjęcie ubezpieczonego do leczenia: oo oo oooo oo

dzień miesiąc

rok

godzina

2. Opis obrażeń ciała spowodowanych wypadkiem (po polsku):

3. Podać nazwy zakładów leczniczych, w których ubezpieczony leczył się po wypadku:

4. Przewidywany okres leczenia i rehabilitacji: ..................................................................................................................

5. Kiedy należy skierować ubezpieczonego na końcowe badanie lekarskie? ......................................................................

.................................................................

Miejscowość i data

Pieczęć i podpis lekarza

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: