Krwawienia z przewodu pokarmowego.doc

Krwawienia z przewodu pokarmowego

Jeżeli istnieje podejrzenie, że nastąpiło krwawienie z przełyku, żołądka lub dwunastnicy, należy chorego natychmiast przewieźć do szpitala.

Prawie 70-80% przypadków krwawienia z owrzodzenia trawiennego ustępuje samoistnie, bez nawrotów, a współczynnik umieralności wynosi tu ok. 2%.

Operacja chirurgiczna jest niezbędna, gdy nastąpi perforacja owrzodzenia, czyli przebicie krwawiącego wrzodu do jamy otrzewnowej.

Najczęściej spotykaną przyczyną krwawień z przewodu pokarmowego są wrzody żołądka i dwunastnicy.

Na takie powikłania są z reguły narażone osoby z wieloletnią chorobą wrzodową, u których wystąpiły jej nawrotowe epizody - nie leczone lub źle leczone. Krwawienie może też pojawić się u ludzi zażywających długo leki przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwkrzepliwe, u osób starszych, chorych na marskość wątroby, z niewydolnością nerek. Zdarza się również, że przyczyną jest tzw. wrzód stresowy, powstający nagle pod wpływem silnego stresu u ciężko chorych (oparzenie, posocznica, uraz). Jest to płytkie uszkodzenie powierzchowne, najczęściej mnogie, tworzące się w 7.-10. dniu od początku choroby.<BR
Jednak trzeba zdawać sobie sprawę z tego, że krwawienie z przewodu pokarmowego może wystąpić praktycznie u każdego. Dlatego należy wiedzieć, jakie są jego objawy i co w takim przypadku robić.

Czarny stolec i fusowate wymioty

Jednym z najbardziej typowych objawów krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, a więc przełyku, żołądka i dwunastnicy, jest tzw. czarny stolec. Przyczyną tego jest zhemolizowana krew (hemoliza - rozpad krwinek czerwonych), która rozkładając się w jelitach, przybiera właśnie czarny kolor. Niekiedy zmiana barwy stolca może być spowodowana spożyciem pewnych pokarmów (czarne jagody, jeżyny) lub leków (Ventrisol, preparaty żelaza). Aby to stwierdzić, lekarz powinien zbadać pacjenta per rectum (badanie palcem przez odbyt). Nie należy się tego wstydzić, gdyż jest to najprostszy i ważny sposób potwierdzenia, czy występuje krwawienie. Warto jeszcze dodać, że przy bardzo dużym krwotoku kał nie jest czarny, lecz czerwony lub bordowy.

Kolejnym objawem są tzw. fusowate wymioty, czyli wymiotowanie treścią przypominającą fusy od kawy (jest to również spowodowane zhemolizowaną krwią). Przy nasilonym krwawieniu w wymiocinach znajduje się świeża krew - wtedy rozpoznanie nie nastręcza problemów.

Zdarza się, że przy krwawieniach z dolnej części dwunastnicy krew nie przedostaje się do żołądka i wtedy nie stwierdza się jej obecności w sondzie nosowo - żołądkowej, nie ma również wymiotów Jest to możliwe zwłaszcza wówczas, kiedy współistnieje stenoza (czyli zwężenie) odźwiernika - miejsca łączącego żołądek z dwunastnicą.

Wśród objawów, które mogą wskazywać na krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, należy wymienić spadek ciśnienia i wzrost częstości akcji serca, bladość skóry, zawroty głowy, nieprawidłowe wyniki morfologii krwi. Na przykład, jeżeli po zmianie pozycji leżącej na stojącą stwierdza się obniżenie ciśnienia skurczowego o więcej niż 10 mmHg lub przyspieszenie tętna o więcej niż 20 uderzeń na minutę, wówczas znaczy to, iż doszło do utraty przynajmniej 20% objętości krwi krążącej. Badanie krwi jest możliwe dopiero w przychodni lub szpitalu i stanowi ostateczne potwierdzenie tego, że krwawienie istnieje, można też częściowo odpowiedzieć na pytanie, jak długo ono występuje.

Czasami zdarzają się stosunkowo nietypowe objawy krwawienia - zaburzenia rytmu serca, niedokrwienie mięśnia sercowego. Bywa, że pacjenci są przyjmowani do szpitala ze względu na zaostrzenie choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego, a potem okazuje się, że główną przyczyną jest właśnie krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, które doprowadziło do zmniejszenia ilości krwi w łożysku naczyniowym i zaburzeń w EKG.

W terminologii lekarskiej rodzaj krwawienia opisuje się zwykle w skali Forresta. Wyróżnia się tu: silne, aktywne krwawienie z naczynia widocznego w owrzodzeniu lub krwawienie z brzegów owrzodzenia - grupa pierwsza; miejsca w owrzodzeniu, które nie krwawią w chwili badania, ale były przyczyną krwawienia (widoczna skrzeplina na naczyniu lub brzegu owrzodzenia) - grupa druga; pośrednie oznaki przebytego krwawienia (np. skrzepliny w żołądku) - grupa trzecia.

Jak zatrzymać krwawienie?

W medycynie znanych jest kilka metod. Do najskuteczniejszych należy leczenie endoskopowe. Polega to na wprowadzeniu giętkiego aparatu przez usta do żołądka, znalezieniu źródła krwawienia i jego zatrzymaniu. Wymagana jest tu duża biegłość w obsłudze gastroskopu, a także... zimna krew lekarza. Bywa, że skrwawiony pacjent jest pobudzony lub w stanie podwstrząsowym, wymiotuje krwią w czasie badania, a po wprowadzeniu aparatu widać w żołądku jedynie czerwone plamy - gęste skrzepliny w worku żołądka. Dużo czasu zajmuje samo oczyszczanie pola widzenia poprzez systematyczne płukanie wodą i odsysanie krwistej treści (dlatego powinno się wcześniej oczyścić żołądek płukaniem przez sondę nosowo - żołądkową). Dopiero wtedy można znaleźć źródło krwawienia.

Od tego zależy też w pewnym stopniu rokowanie - zmiany umiejscowione wysoko na krzywiźnie mniejszej żołądka krwawią częściej i obficiej niż zmiany w tylnej dolnej części opuszki dwunastnicy. Owrzodzenia z dnem czystym krwawią ponownie w mniej niż 2% przypadków, te zaś, które w dnie owrzodzenia mają widoczne krwawiące naczynie - krwawią ponownie nawet w 40% przypadków (widoczne naczynie - skrzep włóknika czopujący ubytek w ścianie tętnicy biegnącej równolegle do dna owrzodzenia).

Lekarz endoskopista ma do wyboru wiele metod leczenia krwawiącego wrzodu:

·         ostrzykiwanie,

·         elektrokoagulację,

·         sondę cieplną,

·         mechaniczne klipsy,

·         kleje tkankowe,

·         laseroterapię.

Powszechnie stosuje się ostrzykiwanie i elektrokoagulację, gdyż pozostałe metody są bardzo drogie, a ich skuteczność nie jest znacznie większa. W ostrzykiwaniu wykorzystuje się roztwory aestoksysclerolu, adrenaliny i stężonego NaCl. Udaje się w ten sposób zatrzymać do 90% krwawień. Działanie leku podanego w okolicę krwawiącego owrzodzenia ma za zadanie zarówno tzw. wykrzepienie i włóknienie w danym miejscu, jak i miejscowe obkurczenie naczynia. Nie bez znaczenia jest też mechaniczny ucisk otaczających tkanek, które zostają "napompowane" podanymi substancjami i dodatkowo uciskają na krwawiące naczynie. Elektrokoagulacja polega na tym, że za pomocą endoskopu wprowadza się elektrodę, przez którą przepuszcza się prąd diatermiczny - tworzy się wówczas skrzep.

Oczywiście nie zawsze istnieje możliwość leczenia endoskopowego. Zresztą przed jego podjęciem, a także równolegle z tą metodą powinno się stosować leczenie krwiozastępcze i farmakologiczne. Jeśli chory stracił dużo krwi, trzeba wypełnić łożysko naczyniowe masą erytrocytarną lub środkami krwiozastępczymi. Z leków podajemy środki zmniejszające wydzielanie kwasu solnego w żołądku (najlepiej inhibitory pompy protonowej) i razem z nimi antybiotyki przeciwko Helicobacter pylori, leki zwiększające krzepliwość krwi, zmniejszające przepływ i ciśnienie krwi w naczyniach doprowadzających krew do żołądka, leki miejscowo przyspieszające tworzenie się skrzepu na powierzchni wrzodu. Jeżeli nie można wykonać endoskopii, zakładamy sondę do żołądka, przez nią podajemy leki i sprawdzamy, czy krwawienie się nasila lub zmniejsza. Dawniej w takich przypadkach wykonywano zabieg operacyjny i chirurgicznie tamowano krwawienia, podwiązując krwawiące naczynie lub wycinając owrzodzenie. Obecnie postępuje się tak tylko w ostateczności, endoskopia zaś musi stać się metodą najczęściej stosowaną.

Operacja chirurgiczna jest niezbędna wtedy, kiedy nastąpi perforacja owrzodzenia, czyli przebicie krwawiącego wrzodu do jamy otrzewnowej. Jeżeli istnieje podejrzenie występowania krwawienia, trzeba postarać się o jak najszybsze przetransportowanie chorego do szpitala. Pamiętajmy, że leczenie krwawienia z przełyku, żołądka i dwunastnicy musi odbywać się właśnie w szpitalu.

Co dalej?

Dalsze postępowanie zależy od tego, co stanowiło przyczynę krwawienia i jaką metodą je leczono. Jeżeli krwawił wrzód żołądka lub dwunastnicy, to po leczeniu endoskopowym i pełnym leczeniu farmakologicznym - łącznie z eradykacją (zniszczeniem) bakterii Helicobacter pylori, będących w dużej mierze powodem powstawania owrzodzeń - pacjenta można uznać za całkowicie wyleczonego. Oczywiście istnieją rzadkie przypadki, kiedy nawet właściwe leczenie jest nieskuteczne, a wrzody i krwawienie z nich ponawiają się. Jednak większość chorych po nowoczesnym leczeniu nie ma już kłopotów z żołądkiem.

Niezależnie od tego ludzie ci powinni wystrzegać się stosowania używek (alkohol, papierosy, kawa) oraz pewnych środków farmakologicznych: głównie sterydów (np. encorton), niesterydowych leków przeciwzapalnych (np. majamil, aspiryna, naproxen itp.), leków przeciwbólowych. Na ulotkach informacyjnych jest zresztą zawsze napisane, czy można stosować je u osób z chorobą wrzodową. Trzeba jeszcze zaznaczyć, że tabletki preparatów przeciwzapalnych mające rozpuszczać się w jelitach (z angielskiego coated) i dzięki temu uznawane za nieszkodliwe w chorobie wrzodowej, mogą rzeczywiście nie oddziaływać bezpośrednio na śluzówkę żołądka, ale ich działanie wrzodotwórcze wciąż istnieje. Dlatego należy się ich wystrzegać, podobnie jak czopków - tu też może oddziaływać sama substancja czynna, wchłonięta do krwiobiegu.

Krawienie z przewodu pokarmowego może pochodzić z każdego jego odcinka począwszy od jamy ustnej do odbytu a przebiegać może jawnie lub w sposób utajony. Przyczyną większości krwawień z przewodu pokarmowego jest choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, ostre nadżerkowe zapalenie ściany żołądka i żylaki przełyku. Pojawienie się krwi w stolcu wskazuje na krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego i jest najczęściej spowodowane chorobami zapalnymi jelit, hemoroidami, nowotworami.

Objawy

Do najczęstrzych objawów związanych z krwawieniem z przewodu pokarmowego należą:

·         fusowate wymioty (treść przypominająca fusy od kawy) w przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, którego nasilenie zmniejszyła się

·         krwawe wymioty występują w przypadku aktualnie trwającego krwawienia

·         smoliste stolce w przypadku krwawienia z górnej odcinka przewodu pokarmowego, z jelit i prawej części okrężnicy

·         smugi krwi w stolcu najczęściej spowodowane guzkami hemoroidami oraz chorobami nowotworowymi

·         przyspieszenie tętna (tachykardia), spadek ciśnienia tętniczego krwi

·         nudności, obfite poty, bladość, uczucie pragnienia, osłabienie, niepokój, ból brzucha

·         zaburzenia świadomości

·         przewlekłe, utajone krwawienie może przebiegać pod postacią niedokrwistości

Rozpoznanie

·         wywiad: istniejąca wcześniej choroba wrzodowa lub wątroby, rozpoznane żylaki przełyku, przebyte leczenie obliteracyjne, przyjmowane leki np. przeciwreumatyczne, kortykosteroidy, przeciwkrzepliwe, nadużywanie alkoholu

·         charakterystyczne objawy

Postępowanie

W przypadku krwawych wymiotów, wymiotów fusowatych, czy innych objawów nasilonego krwawienia chorego należy jak najszybciej zawieźć na ostry dyżur chirurgiczny.