Choroby wewnętrzne.doc

Choroby wewnętrzne   W  16.10.2005

PULMONOLOGIA
 

Niewydolność oddechowa charakteryzuje się:

·         niedostatecznym utlenowaniem krwi w płucach

·         hiperkapnią
 

Upośledzona wymiana w płucach może być wynikiem:

·         zaburzeń wentylacyjnych

·         zaburzeń dyfuzyjnych

·         nieprawidłowego stosunku perfuzji do wentylacji

Dla  określenia stopnia niewydolności – istotne znaczenie ma oznaczenie:

           pO2    pCO2    [ HCO3-]   [ H +]                                                                                                               

Odpowiednia prężność O2 i CO2 we krwi tętniczej zależy od:

·         czynności mechanicznej

·         dyfuzji gazów

·         perfuzji krwią

Czynność płuc możemy określić na podstawie kompleksowego badania wszystkich części składowych wraz z określeniem skutków tych czynności to jest prężności gazów krwi tętniczej.

Statyczne objętości płucne

TLC   (Total Lung  Capasity) – całkowita pojemność płuc

VC     (Vital Capasity) -  pojemność życiowa płuc

RV     (Residual Volume) – objętość zalegająca

IC       (Inspiratory Capasity)   - pojemność wdechowa płuc

FRC   (Functional Residual Capasity) - czynnościowa pojemność zalegająca

IRV    (Ispiratory Reserve Volume)    -  zapasowa objętość wdechowa

TV      (Tidal Volume)     - objętość oddechowa spoczynkowa

ERV   (Expiratory Reserve Volume)  - zapasowa objętość wydechowa

TLC = TV + IRV + ERV + RV

Podstawowe badania spirometryczne

VC  -  vital capasity pojemność życiowa płuc

FEV - forced expiratory volume 1-sek  - natężona objętość wydechowa 1-sek

FEV % - procentowy wskaźnik FEV1 do pojemności życiowej

PEF   -  peak expiratory flow  -  szczytowy przepływ wydechowy – określony aparatem Wrighta    po maksymalnym wdechu maksymalnie szybki wydech do aparatu, który odnotowuje największą objętość przepływu w określonym ułamku sekundy, podając wynik w litrach na minutę lub sekundę.

Na podstawie FEV1, FEV % i PEF – oceniamy opory w drogach oddechowych o małym przekroju – wykrywa choroby zaporowe narządu oddechowego.
 

Do wykrywania niewielkich oporów wykonuje się pomiar natężonego przepływu wydechowego
w zakresie 50 – 75 % VC   -  przy równoczesnym zapisie przepływu i objętości.
 

Opory w dużych oskrzelach ocenia się za pomocą pletyzmografu kabinowego – całego ciała.

Dyfuzję - gazów ocenia się na podstawie pojemności dyfuzyjnej – wymaga to złożonej aparatury.

Perfuzję – czyli ukrwienie płuc bada się różnymi sposobami, określając wiele rozmaitych części składowych takich jak:

·         objętość przepływu płucnego

·         opory w krążeniu małym ( metoda cewnikowania )

·         rozdział krwi w płucach ( metoda izotopowa )

·         wielkość przestrzeni martwej i inne

Skutki ewentualnych zaburzeń czynności układu oddechowego określamy przez oznaczenie

pO2, pCO2, [ HCO3-], [ H + ] we krwi tętniczej, albo co jest mniej dokładne we krwi włośniczkowej lub arterializowanej krwi żylnej.

NORMY

pO2                             11 - 13 kPa                            82 - 97 mmHg
 

pCO2                            4,6 - 6.0 kPa                            35  - 45 mmHg
 

[ HCO3 ]              około 25 mmol/l
 

[ H + ]                            około 45 mmol/l

Niewydolność oddechowa  – stan w którym z powodu zaburzeń wymiany gazów dochodzi do   ¯pO2, lub  ¯pO2 i  ­pCO2 we krwi tętniczej.
 

Przyczyny:

Ø      płucne  - np. zapalenie płuc, odma opłucnowa, napad astmy oskrzelowej

Ø      poza płucne – zatrucia, zaburzenia czynności nerwów i mięśni zaopatrujących klatkę piersiową, urazy klatki piersiowej

Niewydolność oddechowa na podstawie wymiany gazowej

typ I  częściowa              pO2  <  8 kPa   60 mm Hg    
          hipoksemia

typ II    typ I  + pCO2   > 6 .6 kPa  49 mm Hg  
         hipoksemia + hiperkapnia

Niewydolność oddechowa na podstawie mechaniki oddychania:

1. Niewydolność oddechowa zaporowa – obturacyjna – skutek zmniejszenia sprężystości tkanki płucnej lub zwężenia światła oskrzeli

VC  - N   lub             np. 90 % normy

FEV1   

FEV %                      np. 30 % normy

PEF                           np. 21 % normy  
                                                                                                                            

2. Niewydolność oddechowa ograniczająca  - restrykcyjna ograniczenie rozprężania płuc  np. przez zwłóknienia w płucach, masywne zrosty opłucnej jak i w klatce piersiowej (twardzina skóry, złamania żeber )

VC     np.50 %, FEV1   np.80 %, PEF np. 55%  normy

Niewydolność oddechowa  prowadzi do zmniejszenia zdolności do wysiłku
 

·         I  stopień    duszność po wyjściu na 2 piętro

·         II stopień    duszność po wyjściu na 1 piętro

·         III stopień   duszność po wyjściu na  ½ piętra

·         IV stopień  duszność przy ubieraniu się i toalecie
    porannej

Rozpoznanie  niewydolności oddechowej w Klinice objawy:

Sinica , zmiany psychiczne – niepokój, agresywność, stan przedspiączkowy.

Chorzy leczeni tlenem są różowi a jedynym objawem może być senność lub śpiączka.

Leczenie niewydolności oddechowej:

•                     zasady ogólne:

·         usunięcie przyczyny

·         podanie tlenu

·         skorygowanie  [ H + ] – podanie wodorowęglanów tylko w ostrej niewydolności oddechowej,  stosowanie oddychania mechanicznego.
 

Równocześnie należy :

•                     zwalczać skurcz oskrzeli – aminofilina, salbutamol lub inne preparaty

•                     usunąć, a następnie rozrzedzić wydzielinę oskrzeli

•                     zwalczać istniejącą infekcję - antybiotyki

•                     zwalczać istniejącą niewydolność krążenia – leki nasercowe, moczopędne

Rozpoznawanie stanów nagłych

W przypadku pacjenta z ostrą chorobą pochodzenia wewnętrznego przeprowadzenie szybkiego, uproszczonego badania umożliwia wykrycie zagrażającej niewydolności układów oddechowego, krążenia i ośrodkowego układu nerwowego.

W ocenie należy uwzględnić następujące objawy i parametry:

·         układ oddechowy - częstość oddechów, wysiłek oddechowy i skuteczność ruchów oddechowych

·         układ krążenia - częstość czynności serca i jej skuteczność,

·         układ nerwowy - stan świadomości, ułożenie ciała i wygląd źrenic

Wymienione elementy pozwolą stworzyć podstawy wstępnej oceny stanu pacjenta.

Warunkiem prawidłowego sprawowania opieki nad chorym u którego doszło do wystąpienia stanu zagrożenia życia jest szybka ocena stanu zdrowia pacjenta i wczesne wdrożenie odpowiedniego leczenia.

Usystematyzowane postępowanie w stanach nagłych

o       wstępna ocena i resuscytacja

o       powtórna ocena i doraźne postępowanie terapeutyczne

o       ponowna ocena stanu pacjenta

o       ostateczne postępowanie terapeutyczne

Ocena wstępna i resuscytacja:

Celem oceny wstępnej jest rozpoznanie i wdrożenie leczenia wszelkich zaburzeń zagrażających życiu pacjenta.
 

Zasadniczymi elementami badania wstępnego (ABCDE) są:

Ø      A - drożność dróg oddechowych i podanie tlenu do oddychania (Airway and administer oxygen)

Ø      B - oddychanie (Breathing)

Ø      C - krążenie (Circulation)

Ø      D - zaburzenie funkcji ośrodkowego układu nerwowego (Disability)

Ø      E - oglądnięcie rozebranego pacjenta (Exposure)

Hipoksja zabija - z tego powodu należy ją zwalczać w pierwszej kolejności!

Hiperkapnia nie jest przyczyną zgonu pacjentów, u których prowadzona jest suplementacja tlenem.

Oddychanie (Breathing)

cel = wykrycie i usunięcie zagrażających życiu zaburzeń - skurczu oskrzeli, obrzęku płuc i opłucnowej odmy prężnej.
 

Utrzymanie drożności dróg oddechowych nie wystarcza do zapewnienia właściwej wentylacji. Konieczne jest ponadto prawidłowe funkcjonowanie ośrodka oddechowego i płuc oraz skoordynowane ruchy przepony i ścian klatki piersiowej.

Badanie klatki piersiowej

·         Zabarwienie powłok/zmiany skórne/wysypka

·         Częstość oddechów

·         Wysiłek oddechowy

·         Symetria ruchów oddechowych

Niektóre stwierdzone objawy fizykalne mogą, sugerować pozapłucną przyczynę niewydolności  oddechowej. Należy wówczas poszukiwać objawów potwierdzajacych rozpoznanie np. niewydolności lewokomorowej.

Ocena stanu dróg oddechowych

Cele:

·         rozpoznanie objawów niedrożności dróg oddechowych

·         zapewnienie drożności dróg oddechowych przy wykorzystaniu prostych przyrządów przeznaczonych do tego celu

·         opis zaawansowanych metod zachowania drożności dróg oddechowych i wentylacji

Ø      W stanach nagłych problemy z utrzymaniem drożności dróg oddechowych występują dość często

Ø      Niedrożność dróg oddechowych jest stanem bezpośrednio zagrażającym życiu pacjenta.

Ø      Niedrożność dróg...