Choroby wewnętrzne

09.04.2006

Stany zapalne w drogach moczowych

Stany zapalne w drogach moczowych są częstszą przypadłością kobiet niż mężczyzn. Jest to spowodowane budową anatomiczną. Cewka moczowa kobiet jest krótsza od cewki moczowej mężczyzn i znajduje się w sąsiedztwie odbytu co ułatwia wtargnięcie bakterii.

W moczu mogą znajdować się bakterie ale wartości powyżej 105  są już patologiczne - mocz zainfekowany.

Bakterie wywołujące zakażenie układu moczowego w większości wchodzą w skład prawidłowej flory bakteryjnej  końcowego odcinka jelita grubego. Są to najczęściej bakterie Gram ,-‘: pałeczka okrężnicy - E.coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas.

Procesy zapalne w drogach moczowych mają najczęściej charakter zakażenia wstępującego cewki moczowej, pęcherza moczowego i miedniczek nerkowych. Może również przejść dalej do cewki powodując odmidniczkowe zapalenie nerek (śródmiąższowe zapalenie nerek).

Do zakażenia pęcherza moczowego i cewki moczowej może dość w trakcie stosunku płciowego („choroba poniedziałkowa”).

Odmiedniczkowe zapalenie nerek (śródmiąższowe zapalenie nerek)

Ø      Zakażenie częstsze u kobiet, wynika z anatomii - bliskość końcowego odcinka przewodu pokarmowego.

Ø      Zakażenie obejmuje miedniczkę i miąższ nerki.

Objawy kliniczne:

·         calor - gorączka

·         dolor - ból

·         tumor - obrzęk miejsca zakażonego

·         rubor - zaczerwienienie

·         functio laesa - upośledzenie funkcji

Proces zapalny odmiedniczkowego zapalenie nerek ma charakter przewlekły. Powoduje destrukcję nerek, niszczenie miąższu nerek. Może postępować - pacjent stacji dializ.

Nawracające ostre zapalenia powodują zmiany w śluzówce (zachyłki zapalenia nerek).

Do procesu zapalnego najczęściej może dojść u osób które mają w moczu warunki do namnażania się bakterii np. gdy w moczu jest cukier – cukrzycy. Cukrzyca niszczy również kłębki nerkowe. 1/3 pacjentów stacji dializ to cukrzycy.

Rozpoznanie:

·         W wywiadzie należy pytać o nawracające choroby zapalne nerek, ostre incydenty. Jeśli występowały należy wykonać badanie moczu, posiew bakteryjny.

·         Bakteriuria >105 jest jednym z objawów pozwalających rozpoznać chorobę.

·         Kreatynina 3,0 mg% - niewydolne nerki, przyczyną może być przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek.

·         Cechy uszkodzenia funkcji nefronu.

·         Rozpoznanie trudne z powodu braku specyficznych kryteriów.

Leczenie: zakażenie dróg moczowych – jednorazowa dawka Manuran.

Kłębkowe zapalenie nerek

Ø      Kłębek znajduje się daleko od miedniczek.

Ø      Mało prawdopodobne zakażenie drogą wstępującą, do zakażenia dochodzi znacznie częściej drogą zstępującą - droga krwiopochodna.

Przyczyną większości postaci kłębkowego zapalenia nerek są reakcje immunologiczne wywołane przez różne antygeny – immunologiczne zapalenie.

Kłębkowe zapalenie nerek jest procesem pozakaźnym.

Proces zapalny w kłębkach nerkowych może być konsekwencją przebytej infekcji zlokalizowanej w obrębie gardła (np. zapalenie migdałków), ucha, węzłów chłonnych. Proces powodowany jest przez bakterie Gram ,+‘, najczęściej paciorkowce zieleniejące.  W odpowiedzi na infekcje – wtargnięcie antygenu, organizm zaczyna produkować przeciwciała (1-3 tygodnie), które łączą się z antygenem tworząc immunokompleksy odpowiedzialne za powstanie choroby. Wynika to z podobieństwa antygenowego pomiędzy paciorkowcem a kłębkiem nerkowym, skóra, sercem i stawami. Z racji podobieństwa antygenu paciorkowca i kłębka nerkowego powstające przeciwciała niszczą bakterie (co jest ich zadaniem) oraz kłębki nerkowe, dochodzi wówczas do zapalenia kłębków.

Kłębkowe zapalenie nerek jest chorobą występującą częściej u mężczyzn. Mężczyźni chorują 4x częściej niż kobiety. Choroba dotyczy zwłaszcza ludzi młodych, najwięcej zachorowań około 12-16 roku życia. Po 20 latach trwania procesu chorobowego zaczyna się okres niewydolności nerek (zaburzenia funkcji wydalniczej)

Objawy kliniczne:

·         Okresy bez objawowego krwawienia

·         Nawracający krwiomocz lub krwinkomocz

·         Białkomocz

·         Obrzęki

·         Nadciśnienie tętnicze

Ø      Makroskopowy krwiomocz. Jeśli wykluczony jest nowotwór i nie ma złogów kamieni, chory powinien być poddany biopsji nerki z badaniem histopatologicznym.

W kłębkach nerkowych stwierdzi się odkładanie pewnego rodzaju immunoglobin.

Jeśli w kłębkach nerkowych stwierdza się złogi immunglobuliny A rozpoznaje się pewną jednostkę chorobową - Choroba Bergera inaczej Nefropatia IgA.

Kłębek nerkowy uszkodzony przez odkładające się immunoglobiny są to zmiany obustronne.

Erytrocyty wyługowane - erytrocyty poddane działaniu maceracyjnemu kwasu solnego.

Wałeczki zbudowane są z białka, powstają w kanalikach w wyniku odkładania się mukoprotein i innych substancji wydzielanych przez warstwę nabłonkową cewek nerkowych.

Norma -10 tyś wałeczków. Nie powinno ich być więcej niż 10 tyś. (w liczbie Addisa).

Wałeczki szkliste powstają w obróbce białka w kanalikach nerkowych.

Wałeczki erytrocytarne – występują w kłębuszkowym zapaleniu nerek

Leczenie:

·         Antybiotykoterapia

·         Leczenie immunosupresyjne: Enkorton, Imuran

·         Istota leczenia: przerwanie reakcji antygen - przeciwciało

Choroby układowe: toczeń trzewny (lupus erythematodes); sklerodermia, dermatomyositis, guzkowe zapalenie tętnic.

Kamica nerkowa

Kamica to choroba polegająca na odkładaniu się złogów z soli mineralnych i innych substancji w układzie moczowym.

Kamienie tworzą się na dwóch poziomach:

·         miedniczka nerkowa

·         pęcherz moczowy

Kamica częściej występuje u mężczyzn, 1% populacji

Kamienie zbudowane z różnych struktur:

·         80% złogi wapniowe (jony wapnia skoniugowane z  resztą węglanową lub szczawianową)

·         10% kamienie struwitowe – struwit (fosforan amonowo-magnezowy ) zwykle kamienie odlewowe – cała miedniczka zajęta

·         kamica cystynowa ( nadprodukcja cystyny - genetyczny defekt  krystalizacja złogów)

·         kamica moczanowa (dna moczanowa, podagra moczany bez postaciowe)

Przyczyną wytrącania się kryształów soli może być:

·         Pojawienie się jądra inicjującego krystalizację (zmieniona zapalnie błona śluzowa, złuszczony nabłonek, bakterie).

·         Nadmierne zagęszczenie moczu, doprowadzające do jego zastoju.

·         Przeszkoda w odpływie moczu.

·         Uwalnianie do krwi nadmiaru substancji mogących tworzyć kamienie.

Objawy:

·         Napady kolki nerkowej (ból w okolicy lędźwiowej promieniujący do pachwiny)

·         Parcie na mocz

·         Nie możność odpływu moczu

·         Krwiomocz  (krwinki czerwone, złogi mineralne)

·         Upośledzona czynność nerek

Rozpoznanie:

·         Zdjęcie Rtg , przeglądowe (puste) zdjęcie brzucha (pokaże kamienie wapniowe pozostałe kamienie są miękkie dlatego ich nie widać) i urografia.

·         Lokalizacja kamieni w moczowodzie -  w USG niemożliwe (jedynie poszerzeniu układu miedniczkowego).

Leczenie:

·         Podanie dużych ilości płynów (produkcja dużej ilości moczu; pod wpływem ciśnienia kamień  ma się przemieszczać – dyslokacja).

·         Środki rozkurczowe smazmalgon i środki p/bólowe.

·         Chodzenie po schodach - przy złogach by się przesuwał w kierunku pęcherza moczowego.

·         Odpowiednia dieta.

·         Rozkruszanie ultradźwiękowe.

·         Fitolizyna – zmiana właściwości moczu, który ma zapobiegać krystalizacji moczu.

® 2006 AŁ