WYKŁAD

PSYCHOPATOLOGIA (wg ICD-10)

ZABURZENIA ZACHOWANIA

Zaburzenia uznawane za specyficzne dla okresu adolescencji. Częściej występują u chłopców niż u dziewcząt.

Bardzo często rodzaj objawów nie jest traktowany ani przez otoczenie, ani przez samo dziecko jako „choroba”, ale jako podlegająca woli niesubordynacja.

Nie ma wyraźnych objawów wiodących, mimo to u prawie wszystkich pacjentów można zaobserwować:

labilność nastroju, zwiększenie aktywności, chaotyczne poszukiwanie nowości, podejmowanie stale nowych zadań/zainteresowań, nawiązywanie ciągle nowych znajomości, drażliwość, arogancję, niepodporządkowywanie się autorytetom, posługiwanie się wulgaryzmami. Te cechy zachowania prowadzą do konfliktów z rówieśnikami i dorosłymi.

Często z czasem dołączają się do tego kłopoty z nauką, wagary, „wałęsanie się”, przedwczesna aktywność seksualna, akty autoagresji (samookaleczenia), ucieczki z domu.

Poszukując dla siebie azylu, młodzież wpada w grupy robiące eksperymenty z „narkotykami” (kleje, kompoty), z narkotykami, alkoholem, a niekiedy dołącza do grup przestępczych. Młodzi ludzie dopuszczają się wspólnie przemocy, wandalizmu, prowokują bójki uliczne, kradną.

Patogeneza takich zaburzeń nie jest jednoznacznie określona.

Wielu autorów podkreśla znaczenie niesprawności funkcjonowania mózgu - genetycznie przekazywaną dysfunkcją metabolizmu neuromediatorów. Potwierdzają to obserwacje zaburzeń zachowania wśród kolejnych pokoleń w tych samych rodzinach. Zwraca się także uwagę na to, że zaburzenia zachowania są często poprzedzone zespołem hiperkinetycznym, co także wskazuję na rolę nie dość sprawnego funkcjonowania cun.

Jednocześnie obserwuje się również, że często dzieci te pochodzą z rodzin nie gwarantujących zaspokojenia ważnych potrzeb psychicznych.

Są to np. rodziny z jednym tylko rodzicem, rodziny z częstymi konfliktami (w jednym i drugim przypadku rodzice/rodzic są mocno skoncentrowania na własnych problemach emocjonalnych, brak w ich życiu miejsca na liczne dylematy dziecka). Bywa, że rodziny emocjonalnie „odrzucają” dziecko, jest ono spostrzegane jako przeszkoda w realizacji rozmaitych celów rodziców. W rodzinach tych trudno o stabilne, akceptujące relacje emocjonalne; dzieci czują się niekochane, są „głodne” uznania, zainteresowania - szukają tego poza rodziną.

Bardzo często dzieci z zaburzeniami zachowania podlegają tzw. wychowaniu wahadłowemu: rodzice stosują bądź bardzo surowe kary za błahe przewinienia albo są bardzo pobłażliwi, krytykują szkołę, jawnie występują przeciwko niej. Pogłębia to chaos poznawczy i emocjonalny, w którym dziecko żyje.

Ale często z zaburzeniami zachowania spotykamy się w tzw. „dobrych” rodzinach. Rodzice interesują się dzieckiem, opiekują się nim, są „porządnymi” ludźmi, ciężko i uczciwie pracują dla dobra rodziny. Jednocześnie są to rodziny, w których stale stawia się dzieciom przesadnie wysokie wymagania, uznają, że nie należy dziecka chwalić („jeśli nie ganię go/jej, nie karcę, to znaczy, że wszystko jest w porządku, nie ma powodu rozpieszczać dzieci pochwałami”). Powoduje to, że są one pozbawione szans na sukces, na aprobatę rodziców. W rodzinach tych – mimo troski o dzieci – obserwuje się brak ciepła emocjonalnego, brak poszanowania dla dziecięcych pragnień, upodobań, jego tendencji do samodzielności i prawa do decydowania o pewnych sprawach, do indywidualności i odmienności. To rodzice, w ramach starannej troski o „dobro” dziecka, decydują o jego wyborach (kolegów, sposobu ubierania się, spędzania wolnego czasu, diety…itp.). W rodzinach tych sprawuje się dużą kontrolę, sprawdza się dziecko (dla jego dobra oczywiście, w wyniku tak pojmowanej troski o jego dobro), na wszelki wypadek raczej się karci i upomina niż chwali, raczej się nie ufa, niż darzy zaufaniem.

Tak traktowane dzieci są skłonne do buntu: i tak nie mają nic do stracenia, nie zasłużą na aprobatę, rodzice zaufają komuś, lecz nie jemu, skarcą „na wszelki wypadek”,…itp. Czasami, w poczuciu kompletnej bezsilności wobec rodziców (przecież zwykle kochanych), czy nauczycieli - uciekają się do prób samobójczych.

Kryteria diagnostyczne zaburzeń zachowania wg ICD-10:

·         powtarzające się zachowania dyssocjalne, agresywne lub buntownicze;

·         trwają co najmniej 6 miesięcy;

·         nie stwierdza się równoległych objawów schizofrenii, depresji, manii, całościowych zaburzeń rozwoju, zaburzeń hiperkinetycznych.

Objawy zaburzeń zachowania według ICD-10 (na pdst. PSYCHIATRIA DZIECI I MŁODZIEŻY, I. Namysłowska-red., str. 226, PZWL 2005)

1. Niezwykle częste lub gwałtowne, jak na okres rozwojowy dziecka, wybuchy złości

2. Częste kłótnie z dorosłymi

3. Częste jawne sprzeciwianie się dorosłym

4. Częste, celowe działania sprawiające innym przykrość

5. Częste zrzucanie winy i odpowiedzialności za własne złe zachowanie na innych

6. Nadwrażliwość, obrażanie się

7. Częste złoszczenie się i poczucie krzywdy

8. Mściwość

9. Częste kłamstwa, niedotrzymywanie obietnic, aby coś uzyskać bez zobowiązań

10. Częste wszczynanie bójek (nie dotyczy bójek z rodzeństwem)

11. Używanie narzędzi mogących zranić innych

12. Częste pozostawanie poza domem po zmierzchu, wbrew zakazom rodziców (jeśli rozpoczyna się przed 13 rokiem życia)

13. Częste okrucieństwo fizyczne wobec innych

14. Okrucieństwo wobec zwierząt

15. Rozmyślne niszczenie przedmiotów należących do innych (nie obejmuje podpalania)

16. Rozmyślne podpalania w celu spowodowania zniszczenia

17. Kradzieże przedmiotów mających wartość, w domu lub poza domem

18. Częste wagary, rozpoczynające się przed 13 rokiem życia

19. Ucieczki z domu (co najmniej dwie, lub jedna dłuższa niż na jedną noc; nie obejmuje ucieczek w celu uniknięcia kary)

20. Przestępstwa w konfrontacji z ofiarą (wymuszania, wyrywanie toreb)

21. Zmuszanie innych do zachowań seksualnych

22. Dręczenie innych

23. Włamania do mieszkań, domów lub samochodów

Rozpoznanie oparte jest na stwierdzeniu co najmniej trzech objawów od 9 do 23, przy czym 11, 13, 15, 16, 20, 21 i 23 mogą wystąpić tylko raz

Zburzenia te mogą ograniczać się tylko do środowiska rodzinnego. Mogą wiązać się z nieprawidłowymi relacjami z rówieśnikami, ale także może występować prawidłowa integracja z grupa.

W klasyfikacji ICD-10 pojawia się także „podgrupa” zaburzeń zachowania – zachowania opozycyjno-buntownicze. Mają mniej nasilony charakter i charakteryzują się brakiem poważniejszych objawów agresji. Wiązane są z buntem dzieci w wieku szkolnym, aż do okresu wczesnej młodości.

Niektóre objawy zaburzeń zachowania u dzieci należy ocenić w kontekście sytuacji:

Kłamstwa mogą być spowodowane lękiem przed karą, czasem ich przyczynę stanowi chęć wysunięcia się na pierwszy plan (rywalizacja o pozycję w grupie). Dziecko chcąc uniknąć kary, lub zdobyć pozycję wikła się w coraz gęściejszą sieć kłamstw lub fantazji.

Ucieczki z domu świadczą o zerwanej więzi emocjonalnej z rodziną, z domem, który przestał być bezpiecznym schronieniem. Pierwsza ucieczka wiąże się zwykle z jakimś poważnym wydarzeniem i jest dla dziecka silnym przeżyciem.

LECZENIE

W leczeniu tego zespołu najważniejszą rolę - poza profilaktyką - odgrywa wczesne rozpoznanie. Im wcześniejsza diagnoza, tym prędzej dziecko przestaje być traktowane jako nieznośne, niegrzeczne, źle wychowane, a zaczyna być postrzegane jako osoba z problemami, chora. Dopiero wtedy można wkroczyć z postępowaniem terapeutycznym. Najskuteczniejsze okazują się zintegrowane oddziaływania poradniczo-treningowo-terapeutyczne skierowane na dziecko i jego najbliższe otoczenie: rodzinę i szkołę. Lepiej rokują zaburzenia pojawiające później (w okresie dojrzewania) niż wcześniej (w okresie dzieciństwa).

Nieskuteczne okazują się dotychczasowe próby leczenia farmakologicznego, terapia grupowa oraz indywidualna terapia zorientowana psychoanalitycznie.