Standardy PTK - Niewydolność Serca.pdf

(263 KB) Pobierz
(Microsoft Word - Niewydolno\234\346 serca.doc)
Standardy PTK
NIEWYDOLNO ŚĆ SERCA
Opracowane przez Komisję:
Przewodniczący:
Prof. Jerzy Kuch
Akademia Medyczna - Warszawa
Prof. Halina Adamska-Dyniewska
Wojskowa Akademia Medyczna - Łódź
Prof. Andrzej Bochenek
Śląska Akademia Medyczna - Katowice
Prof. Andrzej Cieśliński
Akademia Medyczna - Poznań
Prof. Mirosław DłuŜniewski
Akademia Medyczna - Warszawa
Prof. Jacek Dubiel
Akademia Medyczna - Kraków
Prof. Jerzy Korewicki
Instytut Kardiologii - Warszawa
Prof. Danuta Liszewska-Pfejfer
Akademia Medyczna - Warszawa
Prof. Edmunt Nartowicz
Akademia Medyczna - Bydgoszcz
Prof. Michał Tendera
Śląska Akademia Medyczna - Katowice
Prof. Krzysztof Wrabec
Akademia Medyczna, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny -
Wrocław
Prof. Marian Zembala
Śląska Akademia Medyczna - Zabrze
• Wst ę p
• Diagnostyka czynno ś ci serca
Ocena wydolno ś ci serca w oparciu o:
- parametry kliniczne (klasyfikacja NYHA)
- parametry metod nieinwazyjnych
- parametry metod inwazyjnych
• Przyczyny, objawy i postacie zastoinowej niewydolno ś ci serca
• Arytmogenno ść niewydolno ś ci serca
• Strategia post ę powania w zastoinowej niewydolno ś ci serca
• Leczenie farmakologiczne zastoinowej niewydolno ś ci serca
Wazodilatatory
Diuretyki
Glikozydy nasercowe
Beta-adrenolityki
Nieglikozydowe leki inotropowe
• Leczenie ostrej niewydolno ś ci serca
Obrz ę k płuc
Wstrz ą s sercowopochodny
• Leczenie kardiochirurgiczne niewydolno ś ci serca
Pomosty aortalno-wie ń cowe
Przeszczep serca
Wspomaganie mechaniczne kr ąŜ enia
WST Ę P
Niewydolność serca jest stanem, w którym następuje upośledzenie funkcji serca jako
pompy, powodujące zmniejszenie przepływu krwi w tkankach, nie pokrywające ich
potrzeb metabolicznych.
Pierwsze badania epidemiologiczne na temat niewydolności serca rozpoczęły się w
1948 roku we Framingham (Framingham Heart Study). Opublikowane w 1991 roku przez
Kannela i wsp. wyniki tych badań wskazują, Ŝe zastoinowa niewydolność serca (CHF)
występuje u 0,5% dorosłej populacji w wieku 35-64 lata i wzrasta do 1,0% w populacji
powyŜej 64 r.Ŝ, osiągając w przedziale wieku 80 lat i więcej odsetek 10%. W pełni
rozwinięta CHF powoduje wysoką śmiertelność, ponad 50% męŜczyzn z CHF i bez mała
50% kobiet umiera w ciągu 5 lat, a 80% męŜczyzn i 66% kobiet umiera w ciągu 10 lat
trwania choroby.
Do głównych przyczyn niewydolności serca zalicza się nadciśnienie tętnicze, chorobę
niedokrwienną serca i chorobę reumatyczną serca. Istotną rolę w rozwijaniu się
przewlekłej niewydolności serca odgrywają tzw. czynniki ryzyka chorób sercowo-
naczyniowych, jak: zaburzenia gospodarki tłuszczowej (hipercholesterolemia), palenie
papierosów, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki węglowodanowej (cukrzyca),
otyłość.
Niewydolność spowodowana uszkodzeniem funkcji mięśnia serca charakteryzuje się
zazwyczaj zredukowanym przepływem krwi w tkankach, zwłaszcza wtedy, kiedy rośnie
nań zapotrzebowanie w czasie wysiłku. Istotą niewydolności serca nie są doraźne
zaburzenia hemodynamiczne, lecz jest postępujące pogarszanie się sprawności serca.
PrzeciąŜenie ciśnieniowe lewej komory, spowodowane określonym procesem
patologicznym (zawał lub zapalenie mięśnia serca), prowadzi do przerostu i
następowego osłabienia bądź ostrego wypadnięcia czynności skurczowej znacznego
obszaru komory. Wynikiem tego jest nadmierne wydzielanie katecholamin, podwyŜszony
poziom angiotensyny II i wazopresyny, wzrost wydzielania mineralokortykoidów. W
konsekwencji wiedzie to do uszkodzenia mięśnia serca; zmiany w głównej mierze
dotyczą: 1) uszkodzenia komórek mięśniowych, 2) przebudowy zrębu łącznotkankowego
(włóknienie), 3) zmniejszenia łoŜyska naczyniowego. Dochodzi w nich do wyczerpania
mechanizmów adaptacyjnych mięśnia serca; następuje spadek zasobów noradrenaliny
w włóknach mięśniowych, spadek gęstości beta-adrenoreceptorów, obniŜa się
wraŜliwość na działanie katecholamin i maleje odpowiedź inotropowa włókien
mięśniowych. Efektem tego jest niezdolność do poprawy wydolności mięśnia sercowego.
DIAGNOSTYKA CZYNNO Ś CI SERCA
Ocena wydolno ś ci serca w oparciu o parametry kliniczne (klasyfikacja NYHA)
Klasyfikacja NYHA (New York Heart Association), która została zaproponowana
przez Komitet Kryteriów tego towarzystwa w 1964 roku do chwili obecnej jest
powszechnie stosowana w badaniach dla określenia stopnia wydolności układu
sercowo-naczyniowego. Ostatnio klasyfikacja ta jest krytykowana przez wielu badaczy;
jej słabą stroną jest brak moŜliwości dokładnej oceny efektów leczenia oraz
porównywania stanu klinicznego pacjentów między sobą. Powtarzalność tej metody
wynosi 56%, a wiarygodność 51%. Klasyfikacja NYHA jest oparta na zaleŜności
pomiędzy występowaniem objawów klinicznych (zmęczenie, duszność, kołatanie serca,
bóle wieńcowe), a wielkością wywołującego je wysiłku. Zdaniem wielu badaczy
klasyfikacja NYHA moŜe być stosowana dla oceny jawnej niewydolności serca,
natomiast źle koreluje z bezobjawową dysfunkcją serca.
Klasyfikacja Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego wyróŜnia następujące
stany czynnościowe serca:
Klasa I.
Choroba serca bez ograniczenia fizycznej aktywności. Podstawowa
aktywność fizyczna nie powoduje zmęczenia, duszności, kołatania serca i
bólów wieńcowych.
Klasa II.
Choroba serca powodująca niewielkie ograniczenia aktywności fizycznej.
Dobre samopoczucie w spoczynku. Podstawowa aktywność powoduje
zmęczenie, duszność, kołatanie serca, bóle wieńcowe.
Klasa III.
Choroba serca powodująca ograniczenie aktywności fizycznej. Dobre
samopoczucie w spoczynku. Mniejsza niŜ podstawowa aktywność fizyczna
powoduje zmęczenie, duszność, kołatanie serca, bóle wieńcowe.
Klasa IV.
Choroba serca, która przy jakiejkolwiek aktywności fizycznej wywołuje
dyskomfort. Objawy niewydolności serca lub niewydolności wieńcowej mogą
występować nawet w spoczynku. Jeśli zostanie podjęta jakakolwiek
aktywność fizyczna, wzrasta dyskomfort.
Ocena wydolno ś ci serca w oparciu o metody nieinwazyjne
Badania radiologiczne
Zdj ę cie rtg klatki piersiowej
Ze względu na powszechną dostępność mają duŜą przydatność w rozpoznawaniu
niewydolności serca i kontroli leczenia. Interpretacja wyników składa się z dwóch
elementów: ocena stanu krąŜenia płucnego i wielkości sylwetki serca. Wzrost ciśnienia w
Ŝylnym łoŜysku płucnym powyŜej 25 mmHg powoduje odruchowy skurcz tętniczek w
obszarze wysokiego ciśnienia i rozszerzenie naczyń w górnych partiach płuc - jest to
obraz zastoju Ŝylnego w płucach, charakterystyczny dla niewydolności lewej komory
serca. Nagły wzrost ciśnienia w Ŝyłach płucnych powoduje obrzęk płuc uwidaczniający
się w postaci miękkich, plamistych, zlewających się cieni. Szerokie wnęki płucne i ubogi
rysunek obwodowy mogą świadczyć o tętniczym nadciśnieniu płucnym.
Niewydolność prawokomorowa nie powoduje wyraźnych zmian w obrazie rtg, łatwo
natomiast stwierdzić niektóre skutki niewydolności prawokomorowej, np.: przesięk
opłucnowy, czy osierdziowy.
Drugim elementem oceny rentgenowskiej jest wielkość i kształt sylwetki serca. Kształt
sylwetki serca moŜe sugerować przyczynę niewydolności (serce "aortalne", typowe
objawy wad nabytych i wrodzonych). Kształt i wielkość serca moŜe być oceniana w
jednoczasowo wykonanym rtg w projekcji PA i bocznej z barytem w przełyku.
Najprostszą oceną sylwetki serca jest ocena wielkości serca. Powiększenie serca,
zwłaszcza stosunku poprzecznego wymiaru serca do wymiaru klatki piersiowej,
przekraczające 50% świadczy o jego uszkodzeniu. JeŜeli dodatkowo cień serca w
projekcji bocznej wypełnia kąt zawarty między kręgosłupem a kopułą przepony
(przestrzeń Holtzknechta), mówimy o powiększeniu lewej komory. Prawa komora tylko w
niewielkim stopniu (poniŜej 1/3 zewnętrznego zarysu) przylega do mostka. JeŜeli
przekracza tę wartość naleŜy myśleć o powiększeniu prawej komory serca. Powiększony
lewy przedsionek modeluje w typowy sposób przełyk. Analiza obrazów radiologicznych
umoŜliwia więc postawienie rozpoznania z oceną stopnia niewydolności serca, oraz
zmian w stanie krąŜenia pod wpływem leczenia tak przyczynowego jak i objawowego.
Kimografia rentgenowska
pozwala w przybliŜeniu ocenić amplitudę ruchu serca (kurczliwość). W praktyce
dostępny dla oceny jest niestety tylko niewielki fragment lewej komory serca.
Tomografia komputerowa serca
Jest to obraz warstwowy pozwalający ocenić i obliczyć średnicę obu jam serca.
Metoda ta wymaga kosztownej i złoŜonej aparatury. Nie jest praktycznie potrzebna do
diagnostyki niewydolności serca.
Rezonans magnetyczny
Praktyczne zastosowanie i znaczenie tej metody dla diagnostyki kardiologicznej jest
kwestią przyszłości.
Badanie echokardiograficzne
Badanie echokardiograficzne rozszerzone badaniem z metody techniki
dopplerowskiej, stanowi w chwili obecnej podstawę szczegółowej diagnostyki
kardiologicznej. UmoŜliwia dokładną ocenę przyczyn prowadzących do niewydolności
serca (wady nabyte, wrodzone, choroby mięśnia sercowego, zmiany zapalne w sercu,
osierdziu itp.). Badanie to umoŜliwia ocenę wielkości i funkcji poszczególnych jam serca,
jak i struktur wewnątrzsercowych (zastawki). UŜycie techniki dopplerowskiej pozwala na
pomiary gradientów (róŜnic) ciśnień przez odpowiednie zastawki. Metoda ta jest
niezastąpiona w ocenie funkcji serca jako pompy,a więc w ocenie stopnia niewydolności
serca. MoŜliwość oceny wymiarów lub/i objętości końcowoskurczowych i
końcoworozkurczowych pozwala na wyliczenie frakcji wyrzucania (EF) - podstawowego
parametru oceniającego kurczliwość serca. O znacznym uszkodzeniu serca moŜemy
mówić, jeŜeli wymiar końcowo skurczowy lewej komory przekracza 55 mm,
końcoworozkurczowy 65 mm lub/i frakcja wyrzucania wynosi poniŜej 30%. Analiza ruchu
skurczowego ścian serca pozwala na wyliczenie szybkości i zakresu skracania włókien
okręŜnych serca - kolejny czuły parametr kurczliwości i mięśnia sercowego. Ocena ruchu
skurczowego ścian serca pozwala na ocenę globalną i regionalną (hipokineza, akineza,
dyskineza) funkcji mięśnia sercowego. W wyspecjalizowanych pracowniach
diagnostycznych moŜna dokonać pośredniej oceny ciśnienia w tętnicy płucnej, ciśnienia
końcowrozkurczowego lewej komory, a takŜe dokładnej analizy poszczególnych faz
rozkurczu serca.
W pewnych przypadkach, głównie w chorobie wieńcowej, duŜe znaczenie mają próby
czynnościowe. Jest to przede wszystkim próba wysiłkowa ujawniająca zaburzenia
kurczliwości lewej komory. Ostatnio nabiera znaczenia próba z dobutaminą, mogąca
wykazać rezerwy kurczliwości w zmienionym np. po zawale, mięśniu sercowym.
Echokardiograficzne próby wysiłkowe znajdują równieŜ zastosowanie w ocenie
stopnia zaawansowania zastawkowych wad serca (wzrost gradientu ciśnień przez
zastawki serca).
Nieinwazyjność, łatwość wykonania, pozwalają nie tylko na precyzyjną ocenę stopnia
i przyczyn uszkodzenia serca, ale dają moŜliwość śledzenia efektów leczenia tak
przyczynowego, jak i objawowego.
Badania izotopowe
Dzielą się na badania angiograficzne i badania oceniające perfuzję mięśnia
sercowego. W przypadku niewydolności serca znaczenie ma praktycznie tylko
wentrykulografia izotopowa. Rolę środka cieniującego spełnia radioaktywny izotop
technetu Tc 99m. Stopień radioaktywności w skurczu i rozkurczu pozwala obliczyć
odpowiednie objętości komór - lewej jak i prawej. W następstwie moŜna w prosty sposób
wyliczyć EF. Uzyskiwane wyniki są prawie identyczne z uzyskiwanymi techniką
angiokardiograficzną (wentrykulografia). Komputerowa analiza obrazu umoŜliwia równieŜ
ocenę kurczliwości zarówno globalnej jak i odcinkowej. DuŜą zaletą wentrykulografii
izotopowej jest nieinwazyjny charakter metody oraz moŜliwość łatwego jej powtarzania.
MoŜna ją wykonywać u pacjentów w cięŜkim stanie. Nadaje się znakomicie do
monitorowania leczenia farmakologicznego czy zabiegowego.
Ocena wydolno ś ci serca w oparciu o metody inwazyjne
Badania hemodynamiczne
Są to badania o bardzo duŜej dokładności, stanowiące standard dla porównywania
innych pośrednich metod diagnostycznych. Badanie składa się z dwóch podstawowych
części: cewnikowania i angiokardiografii. Trzecim dodatkowym elementem jest
angiografia tętnic wieńcowych (koronarografia). Wprowadzone pod kontrolą
radiologiczną cewniki umoŜliwiają pomiary ciśnień, saturacji hemoglobiny w
odpowiednich jamach serca. Podanie kontrastu przez cewniki (uropolina) daje obraz
angiograficzny jam serca i odpowiednich naczyń. Rejestracja obrazów na taśmie
filmowej lub magnetowidowej równocześnie z zapisem odpowiednich ciśnień, pozwala
na precyzyjną ocenę czynności serca. Obrazy angiograficzne wykonywane zwykle w
dwóch przeciwstawnych projekcjach, pozwalają na precyzyjną ocenę objętości
końcowoskurczowej i końcoworozkurczowej oraz funkcji wyrzucania (kurczliwość).
Analiza zmian konturu serca w czasie skurczu pozwala na precyzyjną ocenę
odcinkowych zaburzeń kurczliwości (hipokineza, akineza, dyskineza). Kontrast podany
do komór serca pozwala na ocenę istnienia niedomykalności odpowiednich zastawek
(dwudzielna, trójdzielna), która często towarzyszy rozstrzeni lewej lub prawej komory
serca. Cofanie się, w czasie rozkurczu, kontrastu z aorty do lewej komory świadczy o
niedomykalności zastawki aortalnej. Nieprawidłowy przepływ kontrastu pozwala na
ujawnienie wewnątrzsercowych przecieków, a równoczesne pomiary oksymetryczne
dają moŜliwość oceny wielkości i ewentualnej operacyjności wady przeciekowej.
Pomiary ciśnień uzupełniają badanie angiokardiograficzne. Wzrost ciśnienia
końcowrozkurczowego, a przy braku przeszkody w napełnianiu lewej komory, ciśnienia
w lewym przedsionku, kapilarach płucnych lub/i rozkurczowego ciśnienia w tętnicy
płucnej, świadczy o upośledzeniu funkcji serca (skurczowej lub rozkurczowej). Wzrost
wartości w/w ciśnień powyŜej 20 mmHg jest znakiem uszkodzenia serca jako pompy.
Wzrost ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej, ciśnienia skurczowego i/lub
końcoworozkurczowego w prawej komorze towarzyszy nadciśnieniu płucnemu. Wzrost
ciśnienia końcoworozkurczowego w prawej komorze i ciśnienia w prawym przedsionku
świadczą o uszkodzeniu prawej komory.
Oddzielnego omówienia wymagają wskaźniki kurczliwości wyliczone w oparciu o
cewnikowanie serca.
1. Wska ź niki kurczliwo ś ci skurczu izowolumetrycznego:
dP/Dt - szybkość narastania ciśnienia w komorze,
Vmax - maksymalna szybkość skracania elementów kurczliwych przy
obciąŜeniu 0
PowyŜsze parametry wyliczane są automatycznie w nowoczesnych pracowniach
hemodynamicznych.
2. Wska ź niki kurczliwo ś ci fazy wyrzucania:
EF
Szybkość skracania włókien okręŜnych
Czas wyrzucania
Ciśnienie późnoskurczowe
Ciśnienie późnorozkurczowe
Wymienione wyŜej wskaźniki kurczliwości zaleŜne są od obciąŜenia serca, tak więc w
sercu niewydolnym obarczone są błędem. W chwili obecnej jedyną wiarygodną oceną
funkcji serca jest analiza równoczesnych zmian ciśnienia i objętości (elastance -
kurczliwość, podatność skurczowa i rozkurczowa). Posługiwanie się jednym tylko
parametrem w ocenie funkcji serca jest błędne. Ciśnienie w lewej komorze
(rozkurczowe) wzrasta tak przy uszkodzeniu funkcji skurczowej jak i rozkurczowej.
Dopiero równoczesna analiza innych parametrów np. frakcji wyrzucania, pozwala na
precyzyjną ocenę. Rejestrowane bezpośrednio w czasie badania hemodynamicznego
parametry, pozwalają na obliczenie odpowiednich wskaźników funkcji serca i krąŜenia
(pracy serca, napięcia ściany lewej komory, oporów płucnych i systemowych itd).
Parametry te wyliczane są zwykle automatycznie, a ich analiza pozwala na precyzyjną
ocenę leczenia tak przyczynowego, jak i objawowego.
Diagnostyczne inwazyjne badania hemodynamiczne, mimo uznanej wartości, są
badaniami wymagającymi specjalistycznych pracowni. Wykonywane są jedynie wtedy,
kiedy przyczyna prowadząca do niewydolności serca jest potencjalnie usuwalna
(leczenie przyczynowe).
Monitorowanie hemodynamiczne
Metoda polega na ciągłych pomiarach ciśnień i przepływów w czasie cewnikowania
"prawego serca". Odpowiednie cewniki (Swana Ganza) wprowadzane są do tętnicy
płucnej drogą Ŝylną (Ŝyła obwodowa, prawy przedsionek, prawa komora, tętnica płucna).
Przy załoŜeniu, Ŝe średnie ciśnienie kapilarne równe jest ciśnieniu
końcoworozkurczowemu lewej komory moŜna pośrednio, cewnikując "prawe serce",
wyciągnąć wnioski o czynności lewej komory. Odpowiedni układ termistorów cewników
Swana-Ganza pozwala na pomiary objętości minutowej serca. W oparciu o uzyskane
wyniki moŜna oceniać większość parametrów wyliczanych w badaniu
hemodynamicznym. Mimo inwazyjności, jest to badanie proste, bezpieczne, pozwalające
na wielokrotne pomiary z uŜyciem leków, czy w czasie wysiłku.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin