Standardy PTK - Choroba Niedokrwienna Serca.pdf

(114 KB) Pobierz
Microsoft Word - Choroba niedokrwienna serca.doc
Standardy PTK
CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA
Opracowane przez Komisję:
Przewodniczący:
Prof. Zygmunt Sadowski
Instytut Kardiologii - Warszawa
Dr med. Andrzej Budaj
CMKP - Warszawa
Prof. Mirosław DłuŜniewski
Akademia Medyczna - Warszawa
Prof. Andrzej Dyduszyński
Szpital Pogotowia Ratunkowego - Warszawa
Prof. Antoni Dziatkowiak
Akademia Medyczna - Kraków
Prof. Stanisław Pasyk
Śląska Akademia Medyczna - Zabrze
Prof. Witold RuŜyłło
Instytut Kardiologii - Warszawa
Prof. Wiesława Tracz
Akademia Medyczna - Kraków
Prof. Jan Wodniecki
Śląska Akademia Medyczna - Zabrze
Uwagi ogólne
Okresy kliniczne choroby wie ń cowej
Stabilna choroba wie ń cowa
Niestabilna choroba wie ń cowa
Diagnostyka choroby niedokrwiennej serca
Wskazania do koronarografii
Angioplastyka wie ń cowa
Wskazania do leczenia chirurgicznego choroby wie ń cowej
UWAGI OGÓLNE
Choroba niedokrwienna serca (IHD) stanowi zespół objawów klinicznych o róŜnej
patogenezie, spowodowany niedostatecznym dostarczaniem tlenu i związków
energetycznych w stosunku do aktualnego zapotrzebowania mięśnia sercowego.
WyróŜnia się chorobę niedokrwienną serca w przebiegu procesów powodujących
organiczne zwęŜenie tętnic wieńcowych oraz bez organicznych zwęŜeń tętnic.
Najczęstszą przyczyną organicznych zwęŜeń tętnic wieńcowych jest miaŜdŜyca,
odpowiedzialna za ponad 80% IHD. MiaŜdŜyca tętnic wieńcowych, rozpoczynająca się
często w pierwszej dekadzie Ŝycia człowieka, po okresie utajonym, powoduje zespół
objawów klinicznych manifestujących się w sposób ostry (zawał serca, nagły zgon) bądź
przewlekły (dławica piersiowa). Objawowy okres miaŜdŜycy tętnic wieńcowych nazywa
się chorobą wieńcową. Organiczne zwęŜenie tętnic wieńcowych występuje ponadto na
skutek zapalenia tętnic o określonej etiologii, ich uszkodzenia, zgrubienia ściany lub
rozrostu śródbłonka, tętniaka rozwarstwiającego aorty.
Objawy IHD bez zmian organicznych tętnic występują w przebiegu: stanów
skurczowych tętnic wieńcowych, ich zatorów, anomalii wrodzonych, dysproporcji między
zapotrzebowaniem na tlen a dostarczaniem (np. zwęŜenie lewego ujścia tętniczego czy
nadczynność tarczycy), zaburzeń hematologicznych i innych przyczyn (np. zatrucie
kokainą). W kaŜdym przypadku IHD serca naleŜy wykluczyć etiologię pozamiaŜdŜycową,
poddającą się leczeniu przyczynowemu.
OKRESY KLINICZNE CHOROBY WIE Ń COWEJ
W przebiegu choroby wieńcowej wyróŜnia się: okres stabilnej choroby wieńcowej,
okres niestabilnej choroby wieńcowej, zawał serca oraz jego powikłania i następstwa
oraz nagły zgon sercowy.
PTK zaleca przyjęcie za Kanadyjskim Towarzystwem Chorób Serca i Naczyń (CCS)
następującą klasyfikację dławicy piersiowej stanowiącej zasadniczy objaw choroby
wieńcowej.
Klasa I
Zwykła aktywność jak spacer, wchodzenie po schodach nie powoduje dławicy.
Dławica występuje przy wysiłkach duŜych, gwałtownych bądź przedłuŜonych.
Klasa II
Małe ograniczenie zwykłej aktywności. Dławica występuje podczas szybkiego
spaceru czy wchodzeniu po schodach, chodzenia ponad 200 m pod górę, po
posiłkach, przy działaniu zimna, wiatru, stresu emocjonalnego, bądź w ciągu
paru godzin po obudzeniu.
Klasa III
Znaczne ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej. Dławica występuje przy
chodzeniu mniej niŜ 200 m, wchodzeniu na 1 piętro - w zwykłych warunkach.
Klasa IV
Niezdolność wykonania Ŝadnego wysiłku fizycznego bez dyskomfortu - objawy
dławicowe mogą występować w spoczynku.
STABILNA CHOROBA WIE Ń COWA
Cele leczenia w stabilnym okresie choroby wieńcowej.
Celem leczenia chorych w okresie stabilnej choroby wieńcowej jest: 1) redukcja
śmiertelności, 2) prewencja pierwotna lub wtórna zawału serca, 3) poprawa tolerancji
wysiłku, 4) zapobieganie bólom dławicowym i ich doraźne leczenie.
PoniewaŜ leczenie przyczynowe miaŜdŜycy nie jest znane, dla uzyskania poprawy w
chorobie wieńcowej konieczne jest wdraŜanie kompleksowego programu postępowania
obejmującego:
A. Ogólne zasady leczenia choroby wieńcowej i zawału serca:
1. zwalczanie czynników ryzyka choroby wieńcowej,
2. normalizacja warunków pracy i wypoczynku,
3. właściwa aktywność fizyczna,
4. leczenie chorób współistniejących.
B. Leczenie farmakologiczne i interwencyjne:
1. stosowanie kwasu acetylosalicylowego bądź innego leku przeciwpłytkowego,
2. stosowanie leków wieńcowych,
3. w trakcie leczenia chorzy mogą mieć wskazania do badania
koronarograficznego.
Po badaniu koronarograficznym mogą być oni kwalifikowani do a) angioplastyki
wieńcowej, b) leczenia chirurgicznego, bądź c) leczenia zachowawczego.
Zwalczanie czynników ryzyka choroby wieńcowej, w tym zawału serca, obejmuje:
1. bezwzględny zakaz palenia tytoniu,
2. redukcję otyłości czy nadwagi,
3. normalizację ciśnienia tętniczego - poniŜej 140/90 mmHg,
4. zwalczanie zaburzeń lipidowych. NaleŜy rozpoczynać zawsze od leczenia
dietetycznego z zaleceniem ograniczania tłuszczów nasyconych poniŜej 10%
spoŜywanych kalorii i cholesterolu poniŜej 200 mg dziennie. U chorych z
hipercholesterolemią powyŜej 250 mg%, nie reagujących w ciągu 3 miesięcy na
tę dietę zaleca się dietę zbliŜoną do jarskiej przez następne 3 miesiące, a przy
dalszym braku skuteczności - wprowadzenie jednego z leków
hipolipemizujących.
5. wskazana jest aktywność fizyczna odpowiednia do stanu wydolności wieńcowej i
krąŜenia.
Leczenie stabilnej choroby wieńcowej
Stosowane grupy leków:
A. Leki wieńcowe - o działaniu objawowym
1. azotany (nitrogliceryna, dwuazotany i monoazotany)
2. blokery receptorów beta-adrenergicznych
3. antagoniści wapnia (nie zaleca się nifedypiny poza postacią odmienną choroby
wieńcowej, tzw. anginą Prinzmetala),
B. Leki zmniejszające agregację płytek
C. Leki przeciwkrzepliwe
D. Leki hipolipemizujące.
Nie wykazano, aby leki wieńcowe redukowały śmiertelność u chorych ze stabilną
chorobą wieńcową, natomiast zmniejszają one dolegliwości bólowe i poprawiają
tolerancję wysiłku.
Wykazano, Ŝe aspiryna redukuje istotnie ryzyko zawału serca, śmiertelność oraz
częstość występowania powtórnego zawału. Jest ona zalecana u wszystkich
chorych ze stabilną chorobą wieńcową nie wykazujących przeciwwskazań.
Nie zaleca się kwasu acetylosalicylowego u zdrowych jako prewencji pierwotnej
choroby wieńcowej ze względu na tendencję zwiększenia udarów mózgowych,
bez redukcji śmiertelności w tej grupie.
Wykazano pozytywny wpływ redukcji podwyŜszonego poziomu cholesterolu na
redukcję śmiertelności w chorobie wieńcowej.
Wytyczne szczegółowe
1. Chorzy w klasie I wg klasyfikacji CCS wymagają określenia jakimi czynnikami
ryzyka zawału serca są obciąŜeni i ustalenia programu ich zwalczania oraz
przestrzegania ogólnych zasad leczenia choroby wieńcowej.
Wskazane jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego (Polopiryna) w jednorazowej
dawce dobowej 75-150 mg, a u osób z przeciwwskazaniami - tiklopidyny (2 razy 250
mg). Podstawowym lekiem jest nitrogliceryna stosowana pod język doraźnie w czasie
bólu wieńcowego oraz 10 mg dwunitrosorbitolu (ISDN) doustnie profilaktycznie na 60
min przed spodziewanym duŜym wysiłkiem fizycznym.
Stosowanie innych leków wieńcowych u chorych I klasy - z bólami dławicowymi tylko
przy duŜych wysiłkach - nie jest konieczne.
Zachodzi potrzeba określenia poziomu rezerwy wieńcowej i odpowiedniego
ograniczenia aktywności fizycznej.
2. Chorzy klasy II wymagają postępowania jak w klasie I, a jeśli bóle są częstsze
mogą otrzymywać na stałe jeden z leków wieńcowych doustnie.
Jeśli bóle związane są z warunkami atmosferycznymi (zimno, wiatr, zmiana pogody)
korzystny efekt przynoszą azotany bądź antagoniści wapnia.
Azotany - zwykle o przedłuŜonym wchłanianiu, powinny być stosowane z
zachowaniem około 12-16 godzin przerwy w ich działaniu - dla uniknięcia tolerancji- to
jest utraty działania przy przewlekłym stosowaniu. Proponuje się następujące
dawkowanie: jeden raz dziennie 60 mg bądź 80 mg ISDN czy 40-60 mg mononitratu,
bądź 15 mg nitrogliceryny o przedłuŜonym uwalnianiu, albo 2 razy dziennie: 20do 40 mg
ISDN czy 20-40 mg mononitratu lub 6.5 mg nitrogliceryny w odstępach 6-8 godzin.
W grupie antagonistów wapnia podstawowymi lekami są werapamil (stosowany 3
razy dziennie w dawce dobowej od 120 do 360 mg, lub w postaci o przedłuŜonym
uwalnianiu) bądź diltiazem 3-4 razy 60 mg tabletki zwykłe albo 3 razy 90 mg o
przedłuŜonym uwalnianiu. W chorobie wieńcowej nie zaleca się stosowania nifedypiny i
innych leków powodujących przyspieszenie rytmu serca.
U chorych, u których ból dławicowy poprzedza przyspieszenie rytmu serca, lekiem z
wyboru są blokery receptora beta adrenergicznego. Leki beta1 selektywne i
nieselektywne mają podobną skuteczność terapeutyczną (róŜnią się działaniami
niepoŜądanymi). Słabiej działają blokery z własną aktywnością sympatykomimetyczną.
Dla długotrwałej poprawy tolerancji wysiłku stosuje się najczęściej lek z grupy
blokerów receptora beta-adrenergicznego albo blokera kanału wapniowego, bądź azotan
(podawany w sposób asymetryczny).
Nitrogliceryna w tabletce podjęzykowej, policzkowej czy w spray'u, jest
najskuteczniejsza doraźnie w przerywaniu bólu dławicowego. Skuteczny doraźnie jest
takŜe ISDN 5-10 mg podany podjęzykowo bądź w spray'u. Konieczny jest indywidualny
dobór rodzaju i dawki leku.
3. U chorych klasy III naleŜy dokonać oceny czy nie jest to okres "narastającej
dławicy piersiowej" - zaliczany do niestabilnej choroby wieńcowej (nasilenie dławicy o co
najmniej jedną klasę do klasy III - w ciągu ostatnich 2 tygodni). U niestabilnych chorych
istnieją wskazania do leczenia szpitalnego.
U chorych w klasie III, oprócz ograniczenia wysiłku, ogólnych zasad postępowania,
podawania kwasu acetylosalicylowego, stosuje się zwykle dwa leki wieńcowe: najlepiej z
grupy azotanów, oraz beta-bloker (np. propranolol 3 razy 40 mg albo metoprolol 3 razy
50 mg czy atenolol 2 razy 50 mg) - rozpoczynając od połowy dawki beta blokera dla
oceny działań niepoŜądanych bądź azotan z werapamilem (3 razy 80 mg bądź 2-3 razy
120 mg S. R.) lub z diltiazemem (3 razy 90 mg S. R.).
U chorych u których nie moŜna uzyskać stabilizacji klinicznej podaje się
równocześnie leki z trzech grup (azotany, beta-blokery, antagoniści wapnia).
4. Chorych w klasie IV traktuje się jako niestabilnych. Powinni być leczeni w szpitalu.
U chorych nie wykazujących poprawy po leczeniu zachowawczym naleŜy rozwaŜyć
potrzebę wykonania koronarografii i kwalifikacji do leczenia angioplastyką wieńcową,
bądź rewaskularyzacji kardiochirurgicznej albo dalszego leczenia zachowawczego po
dyskwalifikacji do leczenia interwencyjnego.
NIESTABILNA CHOROBA WIE Ń COWA
Niestabilna choroba wieńcowa jest to niejednorodny klinicznie, wywołany róŜnymi
przyczynami, okres istotnego nasilenia IHD stanowiący bezpośrednie zagroŜenie
zawałem serca oraz nagłym zgonem.
Istotnym czynnikiem patogenetycznym powodującym przejście postaci stabilnej w
niestabilną chorobę wieńcową jest zakrzep, znacznie rzadziej progresja miaŜdŜycy
tętnicy wieńcowej. Udowodniono decydującą rolę pęknięcia blaszki miaŜdŜycowej
(niestabilna blaszka) w powstaniu zakrzepu.
PTK zaleca przyjęcie za zespołem amerykańskich kardiologów pod przewodnictwem
E. Braunwalda opracowany w marcu 1994 r. następujący podział niestabilnej choroby
wieńcowej:
1. Spoczynkowa dławica piersiowa
(ból spoczynkowy często przedłuŜony w ciągu ostatniego tygodnia).
2. Początkowy okres dławicy piersiowej
(pierwsze 2 miesiące wysiłkowych bólów w klasie III bądź IV CCS).
3. Narastająca dławica piersiowa
(nasilenie dławicy o co najmniej jedną klasę do co najmniej III klasy CCS).
4. Dławica naczynioskurczowa
(dławica Prinzmetala - przedłuŜone bóle z uniesieniem ST i często zaburzeniami
rytmu).
5. Zawał serca bez załamka Q.
6. Dławica pozawałowa
(bóle spoczynkowe po zawale serca - poza pierwszą dobą).
Postacie te mają róŜną patogenezę, przebieg kliniczny i rokowanie. U chorych z
dławicowym bólem spoczynkowym trwającym ponad 20 min. najczęściej nie ma
moŜliwości odróŜnienia, w warunkach przedszpitalnych lub izbie przyjęć, ostrej
niewydolności wieńcowej od zawału serca. Nie moŜna teŜ w okresie 4 godzin od
początku bólu wykluczyć zawału serca na podstawie prawidłowego obrazu
elektrokardiograficznego i braku podwyŜszenia enzymów.
UwaŜa się, Ŝe wysokim ryzykiem wystąpienia zawału i zgonu obciąŜeni są chorzy z:
a. bólem wieńcowym trwającym ponad 20 min.,
b. bólem powikłanym zastojem w płucach do obrzęku płuc włącznie,
c. dławicą z towarzyszącą hipotonią,
d. nowym lub nasilającym się szmerem niedomykalności mitralnej,
e. dławicą spoczynkową współistniejącą z niedokrwiennymi zmianami odcinka ST
(obniŜenie lub uniesienie >0.1 mV),
f. dławicą i stwierdzonymi jednocześnie zmianami załamka T lub patologicznymi
załamkami Q w licznych odprowadzeniach,
g. dławicą w początkowym okresie klasy III lub IV,
h. chorzy w wieku ponad 65 lat.
W leczeniu niestabilnej choroby wieńcowej zaleca się wczesną strategię
zachowawczą (tabela I). Wczesna strategia zachowawcza zakłada osiągnięcie
stabilizacji klinicznej metodami farmakologicznymi w ciągu 24-48 godzin od rozpoczęcia
leczenia.
Wskazaniem do pilnej koronarografii i leczenia interwencyjnego są:
a. narastanie lub utrzymywanie się bólów pomimo pełnej farmakoterapii trwającej
24-48 godzin;
b. nawracanie dławicy po wstępnym powodzeniu leczenia;
c. objawy niewydolności serca i redukcja ciśnienia w czasie bólu;
d. groźne zaburzenia rytmu w czasie dławicy;
e. niestabilna choroba wieńcowa u chorych po uprzedniej rewaskularyzacji lub
angioplastyce wieńcowej;
f. wyniki badań wskazujących na wysokie ryzyko.
W terapii niestabilnej choroby wieńcowej moŜliwa jest równieŜ wczesna strategia
inwazyjna zakładająca wykonanie pilnej koronarografii, a następnie leczenie
interwencyjne (u wszystkich zakwalifikowanych) w ciągu 24-48 godzin od hospitalizacji.
Schemat postępowania w niestabilnej chorobie wieńcowej (tabela I).
1. Chorzy grup wysokiego ryzyka opisani powyŜej powinni być leczeni w ośrodku
intensywnej opieki kardiologicznej.
2. Chorzy przyjęci w bólu powinni otrzymać nitroglicerynę s. 1 a następnie we wlewie
doŜylnym oraz narkotyczny lek przeciwbólowy (morfina, NLA II, mieszanka lityczna).
3. Do leków podstawowych naleŜą:
a. kwas acetylosalicylowy (300 mg, a następnie 150 mg dziennie doustnie), a u
osób wykazujących przeciwwskazania - tiklopidyna (2 razy 250 mg), bądź inny
lek przeciwpłytkowy;
b. heparyna (50 mg i.v., a następnie wlew doŜylny ok. 10 mg/godz. pod kontrolą
APTT lub czasu kefalinowo-kaolinowego);
c. azotany (nitrogliceryna lub izosorbid) podawane doŜylnie;
d. blokery receptorów beta-adrenergicznych;
e. blokery kanału wapniowego (verapamil lub diltiazem).
4. U pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową moŜna stosować łącznie wszystkie
wymienione powyŜej leki, naleŜy jednak zwrócić uwagę na to, aby nie doprowadzić do
nadmiernego spadku ciśnienia tętniczego krwi i zwolnienia akcji serca.
5. U osób z podwyŜszonym ciśnieniem tętniczym naleŜy je obniŜyć do wartości
Zgłoś jeśli naruszono regulamin