Zdarzenia potencjalnie wypadkowe rejestr.pdf

BEZPIECZEŃSTWO PRA CY 3/2005

mgr inż. GRZEGORZ DUDKA

Centralny Instytut Ochrony Pracy

– Państwowy Instytut Badawczy

Rejestrowanie zdarzeń

potencjalnie wypadkowych

Rejestrowanie zdarzeń potencjalnie wypadkowych ma za zadanie gromadzenie informacji związanych z zagro-

żeniami wypadkowymi przed ich wystąpieniem, a ich analiza może wspomóc projektowanie skutecznych działań

w zakresie prewencji wypadkowej. Przedstawione zasady rejestracji i analizy zdarzeń potencjalnie wypadkowych

mogą być elementem funkcjonującego w przedsiębiorstwie systemu zarządzania bezpieczeństwem higieną pracy,

jak również mogą być wykorzystane w przedsiębiorstwach, które takiego systemu nie wdrożyły.

Registering potential incidents

Registering potential incidents should gather data concerning the threat of accidents before they take place. An analysis

of this information can support successful activities in the field of accident prevention. Registering and analyzing potential

incidents, which is presented in this paper, could be an element of a health and safety management system in an enterprise.

It could be developed in enterprises which have not implemented such a system.

Przyjmując założenie, iż zdarzenie poten-

cjalnie wypadkowe przebiega w podobny

sposób jak wypadek przy pracy (czyli

zgodnie z definicją związany z urazem),

nie powodując jednak urazu a jedynie

straty materialne lub zakłócenie w procesie

pracy, można opisać to zdarzenie w po-

dobny sposób jak w przypadku rejestracji

wypadków przy pracy [3]. Dodatkową

korzyścią wynikającą z takiego podejścia

jest możliwość porównania danych gro-

madzonych w związku ze zdarzeniami

potencjalnie wypadkowymi i wypadkami

przy pracy.

Biorąc to pod uwagę, dla potrzeb reje-

strowania zdarzeń potencjalnie wypadko-

wych przyjęto model oparty na opisie wy-

padku proponowany przez EUROSTAT

(Urząd Statystyczny Unii Europejskiej)

w odniesieniu do europejskich statystyk

w zakresie wypadków przy pracy (ESAW

– European Statistics on Accidents at

Work) [4].

Głównym elementem modelu opisu-

jącego przebieg zdarzenia potencjalnie

wypadkowego jest odchylenie . Jest to zda-

rzenie niezgodne z zaplanowanym prze-

biegiem procesu pracy, które wywołało

straty materialne lub mogło spowodować

ejestrowanie i analizowanie infor-

macji o zdarzeniach potencjalnie

wypadkowych nie jest obowiąz-

kiem wynikającym z przepisów prawa.

Jednak przedsiębiorstwa wdrażające

systemy zarządzania bezpieczeństwem

i higieną pracy, zgodnie z polską normą

PN-N-18001:2004 [1], przyjmują na sie-

bie takie zobowiązanie. Znowelizowana

zgodnie z wytycznymi Międzynarodowej

Organizacji Pracy [2] norma ta wskazuje

na potrzebę zapobiegania wypadkom przy

pracy, chorobom zawodowym oraz zdarze-

niom potencjalnie wypadkowym (ZPW).

PN-N-18001: 2004

pkt. 4.5.2. Badanie wypadków przy

pracy, chorób zawodowych i zdarzeń

potencjalnie wypadkowych.

Badania przyczyn źródłowych wy-

padków przy pracy, chorób zawodowych

i zdarzeń potencjalnie wypadkowych

powinny służyć identyfikowaniu wszelkich

niezgodności w systemie zarządzania

bezpieczeństwem i higieną pracy. Ba-

dania te powinny być prowadzone przez

kompetentne osoby, przy odpowiednim

współudziale pracowników lub ich przed-

stawicieli. Wyniki tych badań powinny być

dokumentowane.

Wyniki badań powinny być przed-

stawiane odpowiednim osobom odpo-

wiedzialnym za działania korygujące,

pracownikom lub ich przedstawicielom,

a także powinny być objęte przeglądem

wykonywanym przez kierownictwo oraz

uwzględnione w działaniach na rzecz

ciągłego doskonalenia.

Działania korygujące, wynikające

z wymienionych badań, powinny być

wdrożone w celu uniknięcia powtórnego

wystąpienia wypadków przy pracy, cho-

rób zawodowych i zdarzeń potencjalnie

wypadkowych.

Zasady rejestrowania

i analizy zdarzeń

potencjalnie wypadkowych

Podstawowym celem zbierania i ana-

lizowania zdarzeń potencjalnie wypad-

kowych jest uzyskanie informacji, które

posłużą do zaplanowania i realizacji

skutecznych działań profilaktycznych.

Opracowując zasady rejestrowania i ana-

lizy wydarzeń wypadkowych bezurazo-

wych w przedsiębiorstwie, powinno się

uwzględnić trzy główne elementy: iden-

tyfikację i rejestrację zdarzeń potencjalnie

wypadkowych, ich analizę oraz działania

profilaktyczne (rys. 1.).

Przed przystąpieniem do rejestracji

zdarzeń potencjalnie wypadkowych

należy ustalić, jakie informacje o tych

wydarzeniach powinny być gromadzone.

Rys. 1. Rejestracja i analiza zdarzeń potencjalnie wypadkowych w przedsiębiorstwie

Fig. 1. Registering and analyzing incidents in an enterprise

112

BEZPIECZEŃSTWO PRACY 3/2005

Rys. 2. Model zdarzenia potencjalnie wypadkowego

Fig. 2. A model of an incident

którego był świadkiem, osobie odpowie-

dzialnej w danej komórce organizacyjnej

(może to być także kierownik). Można

również przewidzieć pisemną formę

zgłoszenia zdarzenia na formularzu (karta

zdarzenia potencjalnie wypadkowego)

z jego opisem oraz takimi niezbędnymi

informacjami, jak data, czas i miejsce

zdarzenia. Jednak nie zawsze jest to moż-

liwe, a czasami konieczność wypełnienia

formularza może zniechęcać pracowników

do zgłaszania takich zdarzeń. Należy

zatem dopuścić możliwość zgłaszania

zdarzeń potencjalnie wypadkowych ustnie

lub telefonicznie. W takich przypadkach

obowiązek opisania zdarzenia i uzyskania

wszystkich niezbędnych informacji będzie

spoczywał na osobie odpowiedzialnej

za rejestrację ZPW.

uraz. Z odchyleniem jest związany czynnik

materialny, czyli maszyna, narzędzie lub

inny środek pracy albo czynnik środowiska

pracy. Wynikiem odchylenia mogą być

straty materialne lub potencjalne urazy

(rys. 2.).

Do informacji opisujących zdarzenie

potencjalnie wypadkowe, zgodnie z przy-

jętym modelem należą:

– data i czas zdarzenia

– miejsce zdarzenia

– opis zdarzenia

– odchylenie (rodzaj zdarzenia)

– czynnik materialny związany z od-

chyleniem

– skutki zdarzenia

– przyczyny zdarzenia

– podjęte działania prewencyjne.

Dla potrzeb rejestracji zdarzeń po-

tencjalnie wypadkowych powinny być

opracowane zakładowe klasyfikacje

wymienionych elementów. Do tego celu

można zaadaptować klasyfikacje wyko-

rzystywane przy rejestracji wypadków przy

pracy. Do celów tej klasyfikacji można

zaproponować następujące definicje.

Miejsce powstania zdarzenia po-

tencjalnie wypadkowego to miejsce,

w którym przebywała osoba będąca

uczestnikiem tego wydarzenia w chwili

jego wystąpienia lub miejsce, w którym

powstały straty materialne (może to być

zarówno pomieszczenie pracy, jak i inne

miejsce, w którym wystąpiło wydarzenie

potencjalnie wypadkowe).

Odchylenie (rodzaj zdarzenia poten-

cjalnie wypadkowego) to wydarzenie

niezgodne z zaplanowanym przebiegiem

procesu pracy, które wywołało straty

materialne lub mogło spowodować uraz.

Jeżeli zdarzenie potencjalnie wypadkowe

nastąpiło w wyniku szeregu następują-

cych po sobie zdarzeń, to powinno zostać

zarejestrowane ostatnie z tych zdarzeń.

Czynnik materialny związany z od-

chyleniem to maszyna, narzędzie, inny

obiekt lub czynnik środowiska pracy, który

ma bezpośredni związek z odchyleniem.

Jeśli z odchyleniem związanych jest

kilka czynników materialnych, to wów-

czas musi być wskazany ostatni z tych

czynników.

Przyczyny zdarzenia są to wszelkie bra-

ki i nieprawidłowości, które bezpośrednio

lub pośrednio przyczyniły się do powsta-

nia wydarzenia, związane z czynnikami

materialnymi (technicznymi), z ogólną

organizacją pracy w zakładzie lub orga-

nizacją stanowiska pracy oraz związane

z pracownikiem.

Rejestracja zdarzeń

potencjalnie wypadkowych

W zależności od wielkości przedsię-

biorstwa oraz jego struktury organizacyj-

nej, zdarzenia potencjalnie wypadkowe

mogą być zgłaszane i rejestrowane na po-

ziomie komórki organizacyjnej lub całego

przedsiębiorstwa. W przypadku dużych

przedsiębiorstw można w każdej komórce

organizacyjnej wyznaczyć osobę odpowie-

dzialną za przyjmowanie zgłoszeń oraz

prowadzenie rejestru zdarzeń potencjalnie

wypadkowych. Takie rozwiązanie wydaje

się być korzystniejsze niż rejestrowanie

zgłoszeń bezpośrednio w komórce bhp

z kilku powodów:

1) lepsza znajomość warunków i relacji

międzyludzkich ułatwia kontakt z pracow-

nikami i może być wykorzystana do zwięk-

szenia liczby zgłaszanych zdarzeń poten-

cjalnie wypadkowych

2) po zgłoszeniu zdarzenia można

podjąć działania korygujące bezpośrednio

w komórce organizacyjnej.

Do obowiązków osoby odpowiedzialnej

za przyjmowanie i rejestrowanie zgłoszeń

należy uzyskanie wszystkich niezbędnych

informacji o zdarzeniu i – w przypadku

zgłoszenia ustnego przygotowanie jego

opisu. Następnie, na podstawie uzyskanych

informacji, posługując się opracowany-

mi w przedsiębiorstwie klasyfikacjami,

należy:

– odpowiednio sklasyfikować zdarzenie

(rodzaj odchylenia)

– określić rodzaj czynnika materialnego

związanego ze zdarzeniem (przyczynę

bezpośrednią)

– dokonać analizy ZPW

Zgłaszanie zdarzeń

potencjalnie wypadkowych

Informacje o zdarzeniach potencjalnie

wypadkowych mogą być pozyskiwane

od pracowników nadzoru, służb technicz-

nych (informacje o usterkach i awariach),

działu kadr (informacje o zwolnieniach

i absencji), ambulatorium (informacje

o przypadkach udzielania pomocy),

pracowników ochrony przedsiębiorstwa

(informacje o zdarzeniach zgłaszanych

na zewnątrz przedsiębiorstwa). Mogą

być również pozyskiwane na podstawie

okresowych obserwacji stanowisk pracy,

podczas szkoleń oraz wywiadów z pra-

cownikami [5].

Podstawowym źródłem informacji po-

winny być jednak bezpośrednie zgłoszenia

pracowników będących świadkami lub

uczestnikami takich wydarzeń. W celu

ułatwienia pracownikom zgłaszania zda-

rzeń potencjalnie wypadkowych, związane

z tym działania powinny być ograniczo-

ne do niezbędnego minimum. Można

np. przyjąć taką zasadę – pracownik może

zgłosić zdarzenie potencjalnie wypadkowe,

BEZPIECZEŃSTWO PRA CY 3/2005

– określić przyczynę(y) źródłowe i za-

proponować działania profilaktyczne.

Osoba odpowiedzialna za przyjmowa-

nie i rejestrowanie zgłoszeń w komórce

organizacyjnej powinna – w określonych

odstępach czasu – przekazywać przygoto-

wany rejestr do komórki bhp.

Rejestr wszystkich zdarzeń potencjal-

nie wypadkowych w całym zakładzie

powinien być prowadzony w dziale bhp.

W określonych odstępach czasu (np. raz

na kwartał) wszystkie komórki organiza-

cyjne powinny przekazywać swoje rejestry

do komórki bhp w celu ich analizy i opraco-

wania działań prewencyjnych na poziomie

całego zakładu.

* OR – osoba rejestrująca zdarzenia potencjalnie wypadkowe

Analiza zdarzeń

potencjalnie wypadkowych

Analiza zdarzenia dokonywana w ko-

mórce, gdzie miało ono miejsce może być

przeprowadzana metodami mało sforma-

lizowanymi. Ze względu na podobieństwo

przebiegu wypadków przy pracy i zdarzeń

potencjalnie wypadkowych, do ich analizy

można wykorzystać metody stosowane

w analizie wypadków urazowych, np. me-

todą drzewa przyczyn. Taka bezpośrednia

analiza ma na celu ustalenie przyczyn

zdarzenia i jego ewentualnych skutków

oraz opracowanie niezbędnych działań

prewencyjnych.

Na poziomie całego przedsiębiorstwa

powinna być przeprowadzana okresowa

analiza informacji o wszystkich zareje-

strowanych zdarzeniach. Wynikiem tej

analizy powinno być wykrycie niebez-

piecznych tendencji, mogących prowadzić

w przyszłości do wypadków przy pracy.

Sygnałem o pojawieniu się takich tendencji

będą przede wszystkim powtarzające się

takie same lub podobne zdarzenia. Jednak

i inne powtórzenia, np. przyczyn zdarzeń

potencjalnie wypadkowych, czy też czasu

ich występowania, mogą wskazywać

na niebezpieczeństwo powstawania wy-

padków przy pracy. W analizie większej

liczby zdarzeń potencjalnie wypadkowych

należy uwzględnić korelacje zachodzą-

ce pomiędzy różnymi aspektami tych

zdarzeń. W wyniku przeprowadzanych

analiz powinny być opracowane działania

prewencyjne na poziomie całego przed-

siębiorstwa.

Wyniki analizy zdarzeń potencjalnie

wypadkowych można wykorzystać bez-

pośrednio do planowania działań profilak-

tycznych oraz jako dane do prowadzenia

oceny ryzyka, oceny bezpieczeństwa

procesów technologicznych, tworzenia

map bezpieczeństwa oraz innych działań,

Rys. 3. Przykładowy sposób postępowania przy zgłaszaniu i rejestracji zdarzeń potencjalnie wypad-

kowych w systemie zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy

Fig. 3. An example proceeding in registering and analyzing the incidents in the health and safety

management system

114

BEZPIECZEŃSTWO PRACY 3/2005

do których dotychczas wykorzystywano

tylko dane o wypadkach przy pracy.

Zasady przeprowadzania analizy

zdarzeń potencjalnie wypadko-

wych

1. Analiza każdego zgłaszanego

zdarzenia może być prowadzona na po-

ziomie wydziałów lub innych mniejszych

jednostek organizacyjnych.

2. Do analizy zdarzeń potencjalnie

wypadkowych i opracowywania działań

profilaktycznych, w miarę możliwości, na-

leży wykorzystywać wiedzę i propozycje

pracowników zgłaszających zdarzenia.

3. Na poziomie całego przedsię-

biorstwa powinny być przeprowadzane

okresowe analizy wszystkich informacji

pochodzących z poszczególnych komó-

rek organizacyjnych.

4. Analiza wszystkich zgłaszanych

zdarzeń potencjalnie wypadkowych po-

winna obejmować takie aspekty, jak:

– przyczyny zdarzeń

– ich rodzaje

– miejsca i czas ich występowania

– powtarzające się sekwencje zdarzeń.

5. W wyniku przeprowadzanych

analiz wszystkich zdarzeń potencjalnie

wypadkowych powinny być opracowane

działania profilaktyczne na poziomie

całego przedsiębiorstwa.

– o korzyściach wynikających z tych

działań.

– o wynikach osiąganych po wprowa-

dzeni rejestracji i analizy zdarzeń poten-

cjalnie wypadkowych (zmniejszeniu liczby

wypadków, liczbie dni przepracowanych

bez wypadku itp.).

6. Niewyciąganie konsekwencji per-

sonalnych wobec pracowników uczest-

niczących w zgłaszanych zdarzeniach

lub zachowaniach.

7. Angażowanie pracowników w dzia-

łania profilaktyczne.

8. Prowadzenie pozytywnych działań

motywacyjnych – konkursów i promocji,

zapewnienie ich różnorodności i wiary-

godności oraz angażowanie w te działa-

nia jak największej liczby pracowników.

Przedstawione zasady rejestracji i ana-

lizy zdarzeń potencjalnie wypadkowych

mogą być elementem funkcjonującego

w przedsiębiorstwie systemu zarzą-

dzania bezpieczeństwem i higieną pra-

cy. Przykładowy sposób postępowania

przy zgłaszaniu i rejestracji zdarzeń

potencjalnie wypadkowych w systemie

zarządzania bezpieczeństwem i higieną

pracy przedstawiono na rys. 3. Ten sam

sposób postępowania można wykorzystać

w przedsiębiorstwach, które takiego sys-

temu nie wdrożyły ale chcą rejestrować

zdarzenia potencjalnie wypadkowe w celu

uzupełnienia informacji o zagrożeniach

wypadkowych i lepszego planowania

działań profilaktycznych.

O przydatności zebranych informacji

do planowania działań profilaktycznych

decyduje w dużej mierze ich ilość i ja-

kość. Zależą one od działań informacyj-

nych i motywacyjnych towarzyszących

wdrażaniu w przedsiębiorstwie zasad

rejestracji i analizy zdarzeń potencjalnie

wypadkowych.

Przy planowaniu działań infor-

macyjnych i motywacyjnych jest

wskazane:

1. Uwzględnienie w programie szkoleń

organizowanych dla pracowników obo-

wiązującej zasady zgłaszania informacji

o zdarzeniach potencjalnie wypadko-

wych.

2. Prowadzenie działań informa-

cyjnych w formie plakatów, informacji

przekazywanych przez kierowników

i pracowników nadzoru.

3. Zapewnienie, iż będą wykonane

wszystkie działania profilaktyczne opra-

cowane w wyniku zgłaszania zakłóceń

i zdarzeń potencjalnie wypadkowych.

4. Zapewnienie pracownikom zgła-

szającym zdarzenia informacji zwrotnej

o podjętych działaniach profilaktycznych

i ich wykonaniu.

5. Informowanie wszystkich pracow-

ników:

– o działaniach profilaktycznych

podjętych w wyniku analizy zgłaszanych

zdarzeń.

PIŚMIENNICTWO

[1] PN-N-18001:2004 Systemy zarządzania bezpie-

czeństwem i higieną pracy. Wymagania

[2] Wytyczne do systemów zarządzania bezpie-

czeństwem i higieną pracy ILO-OSH 2001 CIOP,

Warszawa 2001

[3] Heinrich H. W. Industrial Accidents Prevention .

New York, Toronto, London, Mc Graw Hill Book

Company, Inc. 1959

[4] Methodology for the harmonization of European

occupational accident statistics (1992) Luxembourg,

Commission of the European Communities

(Eurostat)

[5] Witkowska H. Opracowanie metodologicznych

podstaw analizy przyczyn wypadków przy pracy .

Materiały do Studiów i Badań. CIOP, Warszawa

1977

Publikacja opracowana na podstawie wy-

ników zadań badawczych wykonywanych

w ramach projektu celowego zamawianego

nr 16-21 pn. „System analizy wydarzeń wy-

padkowych w środowisku pracy dla potrzeb

profilaktyki” dofinansowany przez Komitet

Badań Naukowych oraz Ministerstwo Go-

spodarki i Pracy

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: