..................................................... ..............................., dnia .............. r.
(imię i nazwisko poszkodowanego) (miejscowość)
..............................................................
(oznaczenie pracodawcy lub innej osoby działającej w imieniu pracodawcy)
Zawiadomienie o wypadku*)
Informuję, że w dniu ............................. r. uległam/em**) wypadkowi, który nastąpił w następujących okolicznościach:......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
(opisać szczegółowo przebieg zdarzenia z jego umiejscowieniem i czasem)
W związku z w/w wypadkiem zostałam/em**) poszkodowany w następujący sposób:
(scharakteryzować następstwa wypadku - rodzaj uszkodzeń organizmu)
Świadkami powyższego wypadku są:
1. ..................................................................................................................................
(imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (stanowisko)
2. ..................................................................................................................................
Potwierdzeniem zaistniałych uszkodzeń ciała są następujące dokumenty medyczne:
(wpisać załączone dokumenty medyczne, np. z pogotowia ratunkowego, przychodni, szpitala)
..................................................
(podpis poszkodowanego)
*) wzór zawiadomienia o wypadku, które składa sam poszkodowany
**) niepotrzebne skreślić
amok10