4_5_wyjasnienia_poszkodowanego.pdf

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………………………..….... 
(pieczęć pracodawcy) 
WYJAŚNIENIA 
uzyskane od poszkodowanego 
Dnia ................................ w ………….......….....……………………… o godz. …………... 
(data czynności)  (miejscowość) 
zespół powypadkowy powołany przez ..…………...............……........................................... 
..……………….........................................................………………………………………… 
w składzie: ........................................................................…………………..………............. 
........................................................................…………………..……….............. 
do zbadania wypadku zaistniałego w ...........……............................... w dniu ....................... 
(miejscowość)  (data) 
uzyskał od Pani/Pana  *)  ……………………………………………….. 
(imię i nazwisko) 
poszkodowanego w tym wypadku następujące wyjaśnienia dotyczące wypadku: 
....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 
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...………………................................................. 
(podpisy członków zespołu powypadkowego) 
*)  niepotrzebne skreślić
o godz. .................. . 
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