REJESTR WYPADKÓW PRZY PRACY w roku 200..... Strona ............
Nr protokołu powypadkowego
Imię i nazwisko poszkodowanego
Miejsce i data wypadku
Skutki wypadku dla poszkodowanego
Data sporządzenia protokołu powypadkowego
Wypadek jest/nie jest wypadkiem przy pracy
Data przekazania wniosku do ZUS
Liczba dni niezdolności do pracy
Inne informacje
Wnioski i zalecenia profilaktyczne
Krótka charakterystyka wypadku
Skutki wypadku dla pracodawcy
Uwagi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1.
2.
3.
4.
5.
6.
amok10