pieczątka pracodawcy
Protokół Nr
/
r.
ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy
1. Poszkodowany jest pracownik zatrudniony:
nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy
adres siedziby pracodawcy
NIP 1)
REGON 1)
PESEL
numer dowodu osobistego lub inny dokument potwierdzający tożsamość pracodawcy
Kod PKD
2. Zespół powypadkowy w składzie:
1)
imię i nazwisko
funkcja
2)
dokonał w dniach od
do
ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn
wypadku przy pracy, jakiemu w dniu
o godz.
uległ(a)
Pan(i)
imię ojca
urodzony(a)
w
dnia
miejscowość
zamieszkały(a)
kod pocztowy
ulica
numer domu
numer lokalu
amok10