Pieczątka pracodawcy
Z-KW
STATYSTYCZNA KARTA WYPADKU
Numer identyfikacyjny – REGON
Liczba pracujących (bez przeliczenia na pełny etat)
- przy pracy
9998
Kolejny nr statystycznej karty wypadku w zakładzie pracy od początku roku
A
(liczba)
B
(kod)
- traktowanego na równi z wypadkiem
przy pracy
9999
CZĘŚĆ I
Uwaga: Odpowiadając na pytania: 01, 11, 28, należy zakreślić obwódką kod oraz odpowiadającą mu odpowiedź słowną, np. 2 – kobieta. Odpowiadając na pytania: 02, 06, 07, 10, 12, 13, 14, 16, 17, 29, należy wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiednią liczbę. Odpowiadając na pytania: 03, 04, 05, 08, 09, 18, 19, 09, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, należy – posługując się właściwymi klasyfikacjami – wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiedni kod lub kody, a w kolumnie „opis” – określenie zgodne z opisem zawartym w klasyfikacji lub własne określenie danego faktu.
Lp.
Rodzaj informacji
Kod lub liczba
Opis
Poszkodowany
01
Płeć
1
2
mężczyzna
kobieta
02
Rok urodzenia
03
Obywatelstwo
04
Status zatrudnienia
05
Zawód wykonywany
06
Staż na zajmowanym stanowisku pracy w zakładzie pracy (w latach)
07
Godziny przepracowane od podjęcia pracy do chwili wypadku
Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania karty)
08
Rodzaj urazu
09
Umiejscowienie urazu
10
Liczba osób poszkodowanych
11
Skutki wypadku
3
śmierć osoby poszkodowanej
ciężkie uszkodzenie ciała
inne skutki
12
Liczba dni niezdolności do pracy
13
Straty czasu pracy innych osób (w roboczogodzinach)
14
Szacunkowe straty materialne spowodowane wypadkiem – w tys. zł z jednym znakiem po przecinku (bez strat związanych ze stratami czasu pracy)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CZĘŚĆ II UZUPEŁNIAJĄCA
Rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku 20…
...
amok10