H. Doleżych
PRELEKCJA 6
Prątki, Listeria, Błonica, Różyca
Ważniejsze prątki chorobotwórcze dla człowieka:
- Mycobacterium tuberculosis
- Mycobacterium bovis
- Mycobacterium avium-intracellulare
- Mycabacterium leprae
Cechy charakterystyczne M. tuberculosis:
- wydłużone pałeczki kwasooporne - w ścianie komórkowej znajduje się dużo lipidów
- bakterie wolno rosnące o dużych wymaganiach pokarmowych
- bezwzględnie tlenowe
- rosną w temperaturze 37 C
Czynniki determinujące chorobotwórczość:
a) czynnik wiązkowy - glikolipidowa pochodna kwasu mikolowego, występująca na zewnętrznej powierzchni M. tuberculosis
- glikolipid hamuje migrację leukocytów wielojądrzastych i powoduje tworzenie ziarniniaków
- czynnik wiązkowy powoduje wzrost prątków w hodowli w postaci wężowych sznurów - obserwacja tego typu wzrostu zwykle jest wskaźnikiem chorobotwórczości
- czynnik wiązkowy jest immunogenny
b) sulfatydy - glikolipidy znajdujące się na powierzchni prątków:
- hamują tworzenie fagolizosomów, pozwalają prątkom na przeżycie wewnątrz cytoplazmy komórek żernych
- mogą też chronić przed obniżeniem pH poniżej 6,0 wewnątrz fagolizosomów poprzez zapobieganie przyłączaniu protonów do ATPazy odpowiedzialnej za zakwaszanie pęcherzyków
Diagnostyka:
Pobieranie i transport materiałów do badania w kierunku prątka gruźlicy:
a) Materiały bogatoprątkowe:
- plwocina - najczęściej pobierany materiał w gruźlicy (gdy chory odkrztusza oczywiście)
- powinna być dobrze odkrztuszona, rano, po uprzednim przepłukaniu jamy ustnej gotowaną wodą, do jałowego słoiczka z ciemnego szkła
- pobierana w dostatecznej ilości (min 10 ml)
b) materiały skąpoprątkowe:
- popłuczyny żołądkowe
- połuczyny oskrzelowe
- wymazy krtaniowe
c) w przypadku gruźlicy pozapłucnej:
- PMR
- mocz
- wycinki skóry
- krew miesiączkowa
- płyny wysiękowe i punktaty z opłucnej, otrzewnej i stawów
Diagnostyka mikrobiologiczna:
- wszystkie materiały z wyjątkiem tych fizjologicznie jałowych (np. PMR) należy poddać dekontaminacji w celu usunięcia pozostałej flory oraz zagęszczeniu
Zasada homogenizacji materiału:
a) materiał od chorego wraz z równą objętością N-acetylocysteiny-NaOH-cytrynianu sodu:
- inkubować w temperaturze 37 C przez 20 min
- dodać 20 ml jałowej wody
- wirować 3000 obr/min
- osad zawiesić w ok. 2 ml buforu fosforanowego, jałowego 0,9% NaCl lub jałowej wody
Otrzymany materiał poddaje się badaniu:
a) metodą bakterioskopową - preparat bezpośredni, zagęszczony, barwiony metodą Ziehl-Neelsena
b) posiew na 2 podłoża Lowensteina-Jensena - okres obserwacji: 4-12 tyg.
Identyfikacja prątków:
a) szybkość wzrostu:
- szybko rosnące: 5-7 dni
- wolno rosnące: 7 dni do 3 tygodni
b) charakter wzrostu: dysgoniczny, eugoniczny
c) typ kolonii: suche, gładkie
d) wytwarzanie barwnika na świetle i w ciemności:
- prątki fotochromogenne, skotochromogenne, niefotochromogenne
e) testy biochemiczne:
- wytwarzanie niacyny, katalazy, peroksydazy
Podłoże Lowensteina-Jensena:
1. pożywka Lowensteina-Jensena z glicerolem, bez zieleni malachitowej służy do identyfikacji ludzkich prątków gruźlicy
2. pożywka stosowana jest w teście niacynowym będącym metodą pomocniczą służącą do identyfikacji ludzkich prątków gruźlicy
3. pożywka ma postać skosu o zabarwieniu żółtym
4. otrzymywana jest z masy jajowej połączonej z wodnym roztworem soli i glicerolem
5. pożywki produkowane są w szczelnie zamkniętych probówkach
Szybka diagnostyka materiałów klinicznych w kierunku prątków gruźlicy:
- nowe szybkie systemy hodowli prątków kwasoopornych (nazwy handlowe, np. MB Redox, Sepil-Chek AFB)
Techniki biologii molekularnej:
a) Metody genetyczne - wykrywanie kwasów nukleinowych:
- hybrydyzacja z sondami genetycznymi (znakowane chemicznie lub radioaktywnie, dostępne dla: M. tuberculosis i prątków niegruźliczych)
- PCR - pozwala na wykrycie prątkowego DNA bezpośrednio w materiale
- RFLP/DNA fingerprinting
Wykrywanie kwasów mykolowych - metoda HPLC (cieczowa chromatografia wysokociśnieniowa)
Oznaczanie lekowrażliwości:
- do podłoża Lowensteina-Jensena dodaje się izoniazyd, streptomycynę, rifampicynę, etambutol i inne
- ocenę wrażliwości badanego szczepu na leki tuberkulostatyczne przeprowadza się porównując wzrost na podłożach z określonymi stężeniami leków ze wzrostem na podłożach kontrolnych
Leczenie:
- coraz częściej pojawiają się prątki oporne na leki, co stanowi jeden z głównych problemów w leczeniu gruźlicy
- w 1994 WHO wspólnie z Międzynarodową Unią Przeciwgruźliczą rozpoczęło ewidencję badań epiemiologicznych nad częstośćią występowania gruźlicy lekoopornej
- Polska przystąpiła do programu w 1997 r. i na podstawie wyników badń została zaliczona do krajów o niskim odsetku gruźlicy lekoopornej u chorych nowowykrytych (3,6%) jak i leczonych (17%)
WHO wyróżnia:
- lekooporność pierwotną występującą u chorych nigdy nie leczonych lub u chorych, u których włączono leczenie, ale nie trwało ono dłużej niż 1 miesiąc
- lekooporność nabytą prątków gruźlicy wyhodowanych od chorych już wcześniej leczonych;
Oporność ta dotyczy dwóch najważniejszych leków przeciwgruźliczych: izoniazydu i ryfampicyny.
Szczepienia przeciw gruźlicy:
- szczepionka BCG - zawiera żywy atenuowany (odzjadliwiony) szczep prątka bydlęcego
- jednorazowe szczepienie BCG - tylko u noworodków
- szczepienie to jest skuteczne w wieku dziecięcym i zapobiega jedynie ciężkim, pozapłucnym zakażeniom gruźliczym (przede wszystkim gruźliczemu ZOMR w okresie noworodkowym)
-> szczepienie przeciw gruźlicy w przypadku noworodków urodzonych przedwcześnie wykonuje się po osiągnięciu przez nie masy ciała powyżej 2000 g. Odstępuje się od oceny wielkości blizny poszczepiennej oraz obowiązkowej rewakcynacji dzieci i młodzieży. Z tego względu w 12 miesiącu życia konieczna jest kontrola wykonania szczepienia przeciw gruźlicy przy urodzeniu na podstawie dokumentacji medycznej pacjenta. Dzieci które nie były szczepione po urodzeniu powinny otrzymać szczepionkę do ukończenia 1 roku życia.
-> szczepienie BCG nie zapobiega gruźlicy płucnej u nastolatków ani u osób dorosłych
Rezygnacja z testów tuberkulinowych:
- testy tuberkulinowe wykonywane w programie szczepień ochronnych są nieprzydatne
- mają one zastosowanie jedynie w indywidualnych przypadkach, gdy zachodzi podejrzenie zakażenia prątkiem gruźlicy
- dodatni wynik testu tuberkulinowego może być jedynie wyrazem alergii na tuberkulinę a nie wykładnikiem aktywnego zakażenia prątkiem gruźlicy
Znaczenie prątków niegruźliczych w etiologii tzw. mykobakterioz:
- mykobakteriozą nazywamy chorobę wywołaną przez prątki inne niż prątki gruźlicy
- zespół M. avium-intracellulare obejmuje kilka gatunków; prątki te wywołują zakażenia oprotunistyczne u pacjentów z obniżoną odpornością
- pierwotne zakażenie obejmuje płuca, ale może rozprzestrzeniać się na inne narządy
M. kansasii:
- może powodować choroby płuc, ale również zakażenia skóry i podskórnych węzłów chłonnych
M. scrofulaceum:
- jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym ziarniniakowatego powiększenia...
cyrylek12