ANKIETA INFORMACYJNA O DZIECKU.
Imię i nazwisko dziecka: .............................................................................................................................
Data urodzenia………………………………………………………………
Adres zamieszkania…………………………………………………………..
Imiona rodzicow ojciec……………………………….matka………………………………
Miejsce pracy………………………………… ……………………………………..
Telefon……………………………………… ..……………………………………….
Rodzeństwo …………………………………………………………………………………………………
Warunki bytowe rodziny …………………………………………………………………………………………..
INFORMACJE O DZIECKU:
1. Samodzielność.
Proszę zaznaczyć te stwierdzenia, które charakteryzują Państwa dziecko:
• Potrafi samo się ubrać.
• Ubiera się z niewielką pomocą osób dorosłych.
• Wymaga pomocy przy ubieraniu.
• Samo radzi sobie z jedzeniem.
• Wymaga niewielkiej pomocy przy jedzeniu.
• Trzeba je karmić.
• Pamięta o potrzebach fizjologicznych i radzi sobie samo.
• Zgłasza swoje potrzeby, ale wymaga pomocy przy pójściu do toalety.
• Trzeba je pilnować, bo zapomina o zgłaszaniu potrzeb fizjologicznych.
• Inne uwagi dotyczące samodzielności dziecka:
...........................................................................................................................................................................
2. Jedzenie:
• Praktycznie je wszystko, nie ma specjalnych upodobań.
• Jest wiele potraw, których dziecko nie lubi i nie chce jeść, wśród nich:
..............................................................................................................................................................................
• Jest po prostu niejadkiem.
• Dziecko ma specjalne potrzeby związane z żywieniem
• Jest alergikiem uczulonym na:
.......................................................................................................................................................
3. Inne informacje o dziecku.
Uprzejmie proszę o przekazanie tych informacji o dziecku, które uznacie Państwo za ważne
4. Ulubione zabawki mojego dziecka…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
5. Moje dziecko lubi bawić się w………………………………………………………...
6. Ulubiony rodzaj książek mojego dziecka to………………………………………………
7. Moje dziecko ma szczególne zaciekawienia, zainteresowania, są nimi…………………
…………………………………………………………………………………………………
OCZEKIWANIA RODZICÓW:
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………….
Czy Państwo mogą zdeklarować swoją pomoc w organizacji pracy przedszkola - jeżeli tak, to jaką?................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Data ……………………………… Podpis………………………..
2
maryla20