wniosek do ulg i uprawnien.pdf

Wniosek o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień

Nr sprawy: .............................

................................................................

miejscowość i data

Imię i nazwisko ................................................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ..................................................................................................................................

Nr i seria dowodu osobistego ...................................................... PESEL ..../..../..../..../..../..../..../..../..../..../....

Adres zameldowania (stały, czasowy) .............................................................................................................

Adres pobytu (korespondencyjny) ...................................................................................................................

...................................................................................................... telefon .......................................................

Do Miejskiego Zespołu do Spraw Orzekania

o Niepełnosprawności w Warszawie

Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień.

Posiadam ważne orzeczenie o:*

1. zaliczeniu do jednej z grup inwalidzkich,

2. niezdolności do pracy wydane przez lekarza orzecznika ZUS,

3. niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym.

wydane w dniu ........................... przez ...........................................................................................................

na okres ................................................., które nie zawiera informacji będących podstawą do korzystania

z ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów.

Uzyskanie orzeczenia niezbędne jest w celu

szkolenia,

odpowiedniego zatrudnienia,

korzystania z rehabilitacji,

korzystania z systemu pomocy społecznej,

konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze,

uczestnictwa w warsztatach terapii zajęciowej,

korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji.

korzystanie z ulg i uprawnień na podstawie art. 8 ust. 1 -Prawa o ruchu drogowym ze względu

na ograniczenia sprawności ruchowej

korzystania z innych ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów (jakich?) ................................

.....................................................................................................................................................................

uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego.

Dane dotyczące sytuacji społecznej i zawodowej osoby zainteresowanej

a) stan cywilny ........................................................................................................................................

b) stan rodzinny .......................................................................................................................................

zdolność do samodzielnego funkcjonowania:

- wykonywanie czynności samoobsługowych

samodzielnie / z pomocą* (właściwe zakreślić)

- prowadzenie gospodarstwa domowego

samodzielnie / z pomocą* (właściwe zakreślić)

- poruszanie się w środowisku

samodzielnie / z pomocą* (właściwe zakreślić)

c) korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego: niezbędne / wskazane / zbędne* (właściwe zakreślić)

(jakiego?) ...................................................................................................................................................

d) sytuacja zawodowa

wykształcenie ............................................................................................................................................

zawód ........................................................ obecne zatrudnienie ...............................................................

Oświadczenia:*

1. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a

odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

2. Przyjmuję do wiadomości, że od orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień nie przysługuje

odwołanie.

Do wniosku załączam:

1. Orzeczenie o inwalidztwie lub niezdolności do pracy wydane przez organ rentowy,

2. Posiadaną dokumentację medyczną,

3. Inne dokumenty mogące mieć wpływ na ustalenie wskazań do ulg i uprawnień /podać jakie/ ...............

.....................................................................................................................................................................

................................................................

podpis osoby zainteresowanej

lub jej przedstawiciela ustawowego

Dotyczy wniosków składanych za pośrednictwem Instytucji Pomocy Społecznej

Oświadczam, że wyrażam zgodę na złożenie wniosku w sprawie wydania orzeczenia o stopniu

niepełnosprawności przez ................................................................................................................................

..............................................................

................................................................

stwierdzenie własnoręcznego podpisu

podpis osoby zainteresowanej

przez pracownika socjalnego

lub jej przedstawiciela ustawowego

* niepotrzebne skreślić

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: