Med. Rat. W - wstrząs.doc

Med. Rat. W              03.06.04r.

„WSTRZĄS”

→ jest to zespół objawów związanych z niedostatecznym zaopatrzeniem tkanek ustroju w tlen.

ZAWARTOŚĆ O2 WE KRWI (CaO2)

CaO2 = (1,3 x Hb x SaO2) + (0,003 + PaO2)

W normie:

CaO2 = (1,3 x 14g/100 ml x 0,980 + (0,003 x 100)

CaO2 = 17,8 + 0,3 = 18,1 ml/ 100 ml (vol%)

Zależy od:

-         liczby Hb we krwi

-         stopnia jej wysycenia we krwi tętniczej.

DOSTARCZANIE TLENU (DO2)

DO2 = Co x CaO2              DO2 – oxygen delivery

Lub w przeliczeniu na powierzchnię ciała:

    DO2 = CI x CaO2

DO2 = 3000 ml/ min/ m2 x 18,1 ml/ 100 ml

DO2 = 540 ml/ min/ m2

Ilość O2  organiźmie zależy od:

·         rzutu ♥

·         saturacji.

ZUŻYCIE TLENU (VO2)

VO2 = CI x (CaO2 – CVO2)              VO2 – oxygen uptake

VO2 = CI x (13 x Hb) x (SaO2 – SVO2)

W normie:

VO2 = 3 x 13 x 14 x (0,98 – 0,74)

VO2 = 130 ml/ min/ m2

WSPÓŁCZYNNIK EKSTRAKCJI TLENU (OER)

OER = VO2/ DO2 x 100%               OER – oxygen extracion ratio

OER = 22 – 32% 

Wyjątek → krążenie wieńcowe!!!

MECHANIZMY KOMPENSACYJNE W NIEDOSTATECZNYM DO2

1.       wzrost wychwytu O2 w płucach dzięki tachypnoe o 1%

2.       reakcja krążeniowa

3.       poprawa ekstrakcji O2 w tkankach

MECHANIZMY KRĄŻENIOWE

·         Hipowolemia → odruchy z receptorów ciśnieniowych w ♥, aorcie, zatoce szyjnej → pobudzenie współczulne

·         Skutki:

a)       sercowe:

-         inotropizm i chronotropizm dodatni → wzrost CO

b)      naczyniowe (wazokonstrykcja obwodowa)

-         spadek przepływu przez skórę, błony śluzowe, trzewia

-         poprawa przepływu wieńcowego, mózgowego

-         ­ ciś. rozkurczowego (spadek amplitudy ciś.)

c)       endokrynne (rdzeń nadnerczy)

-         KA endogenne nasilają skutki pobudzenia współczulnego.

Skutki kliniczne zmian w ukł. krążenia:

·         tachykardia i tachypnoe

·         poty (pobudzenie współczulne)

·         skóra blada i zimna (niski przepływ)

·         tętno nitkowate (spadek napięcia tętna)

·         niedokrwienie nerek:

-         spadek diurezy

-         aktywacja układu RAA

·         niedokrwienie jelit żołądka:

-         niedrożność porażenna

-         translokacja bakterii → sepsa

-         wrzód stresowy żołądka

ZWIĘKSZENIE OER

§         fizjologicznie wzmożone zapotrzebowanie na O2 zaspakajane jest przez wzrost CO

§         we wstrząsie nie ma możliwości poprawy DO2, zapotrzebowanie na O2 zaspokajane jest przez wzrost OER

§         skutek → spadek zawartości O2 we krwi żylnej

          (Sa krwi żylnej mieszanej SJO2)

PRZYCZYNY WSTRZĄSU

·         ¯ wychwytu O2 w płucach

·         ¯ powrotu żylnego (¯CO)

-         hipowolemia

-         utrudniony powrót żylny

·         niewydolność serca

·         ¯ napięcia naczyń

·         zaburzenia autoregulacji narządów

·         ¯ wychwytu O2 w tkankach

WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY

·         utrata krwi:

-         uraz (krwotok zewn./ wewn.)

-         krwawienie z przewodu pokarmowego

-         pęknięty tętniak aorty

·         utrata osocza:

-         biegunka

-         diureza osmotyczna (cukrzyca)

-         oparzenia

-         ostre zapalenie trzustki

-         przetoka jelitowa

-         niewydolność nadnerczy (¯ aldosteronu).

Krwawienie z górnego przewodu pokarmowego

Częstość i przyczyny:

34% - wrzód XII

19% - wrzód żołądka

15% - bez rozpoznanej przyczyny

4% - żylaki przełyku

Pozorna utrata krwi:

-         leki rozszerzające naczynia (np. NTG)

-         upośledzenie odruchów ortostatycznych (sympaytkolityki, opioidy)

Utrudniony powrót żylny:

·         wysokie ciś. w drogach odd. (wentylacja mechaniczna)

·         stan astmatyczny

·         zatorowość płucna

·         odma prężna

·         tamponada ♥

·         zespól aortalno – kawalny.

Postępowanie:

1.       zapobiec dalszej utracie krwi/ osocza

2.       ocena utraty objętości:

I - tachykardia (utrata do 15%)

II - ­ ciś. rozkurczowego bez ¯ skurczowego (utrata 15-30%)

III - ¯ ciś. rozkurczowego (utrata 30%)

Ocena ta nie jest miarodajna:

§         w podeszłym wieku (¯ napięcia współczulnego)

§         leki (β- blokery)

§         stymulator ♥ (sztywne 70/ min)

§         sportowcy wyczynowi (wagotonia)

§         ciąża (tachykardia i hiperwolemia fizjolog.)

§         hipotermia (hipotensja i bradypnoe, bradykardia)

§         wpływ czasu (rozwinięta kompensacja)

§         rozległy uraz → ból → pobudzenie

WSTRZĄS KARDIOGENNY

Przyczyny:

1.       Endokardialne:

§         ostre uszkodzenie zastawek

(zapalenie wsierdzia, uszkodzenie mm brodawkowych)

2.       Miokardialne:

§         niewydolność mięśnia komór

(niedokrwienie, zawał, kardiomiopatia, zapalenie, toksyny → sepsa,

leki→ np. p/ arytmiczne)

§         zaburzenia rytmu i przewodzenia

3.       Epikardialne:

§         tamponada ♥

(pęknięcie ściany komory, wysięk, pooperacyjne)

§         zaciskające zapalenie osierdzia

  (gruźlica, wirusowe, radioterapia)

Uwaga!

Kompensacja współczulna może nasilić wstrząs kardiogenny:

1....