oswiadczenie_sprawcy_kolizji.pdf

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(miejscowość) ( data)
OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ
Ja, niżej podpisany(a) ......................................................., zamieszkały(a) w .......................................... przy ulicy
.................................................., nr tel …............................., posiadający(a) prawo jazdy kategorii ......................,
legitymujący(a) się dowodem osobistym ......................................... wydanym przez .............................................,
oświadczam, że dnia …......................... o godzinie …................ w miejscowości ................................................
przy ulicy ............................................................. kierując pojazdem marki .............................................. o nr
rejestracyjnym ...................................., którego właścicielem jest .....................................................................
(właściciel pojazdu kierowanego przez sprawcę posiada ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (OC):
zakład ubezpieczeń ..................................................................., polisa nr .................................................., okres
ubezpieczenia: .................................), spowodowałem(am) kolizję drogową, w której został(a) poszkodowany(a)
............................................................................., posiadający(a) pojazd marki ................................................. o
nr rejestracyjnym ................................, pojazd ten był kierowany przez ...................................................................
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(data i podpis sprawcy)
OKOLICZNOŚCI I SKUTKI KOLIZJI
1. Okoliczności kolizji: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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2. Uszkodzenia pojazdu osoby poszkodowanej: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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3. Uszkodzenia pojazdu sprawcy kolizji: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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4. Inne szkody: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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5. Świadkowie zdarzenia:
a. ............................................................................................................. (imię i nazwisko, adres)
b. ............................................................................................................. (imię i nazwisko, adres)
c. ............................................................................................................. (imię i nazwisko, adres)
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podpisy świadków podpis poszkodowanego podpis sprawcy

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