Wczesne wyniki leczenia ubytków chrząstki stawowej metodą mikrozłamań.pdf

Wczesne wyniki leczenia ubytków

chrzåstki stawowej metodå mikrozÆamañ

Early results of microfracture procedure in cartilage defects

Andrzej Mioduszewski

Carolina Medical Center, Warszawa

Konsultant naukowy: prof. zw. dr hab. Artur Dziak

Streszczenie

Uszkodzenia chrzåstki stawowej stanowiå czæstå

przyczynæ dolegliwo¥ci bólowych i dysfunkcji szcze-

gólnie w obræbie koñczyn lokomocyjnych. Odpo-

wiedª chrzåstki na uraz zaleºy gÆównie od gÆæbo-

ko¥ci uszkodzenia i czy uszkodzona jest warstwa

podchrzæstna ko¥ci. W uszkodzeniach dotyczåcych

samej chrzåstki nie wystæpuje odpowiedª zapalna

i naprawa nigdy nie jest skuteczna. W przeciwieñ-

stwie do uszkodzeñ samej chrzåstki, uszkodzenia

gÆæbsze powodujå krwawienie, ból i tworzenie siæ

skrzepu, aktywujåc odpowiedª zapalnå. W kierunku

skrzepu migrujå niezróºnicowane komórki mezen-

chymalne, które proliferujå i produkujå substancjæ

miædzykomórkowå. Po 14 dniach komórki mezen-

chymalne rozpoczynajå syntezæ substancji miædzy-

komórkowej zawierajåcej kolagen typu II i proteo-

glikany. Dziæki temu powstaje „chrzåstka szklisto-

podobna” („hyaline like cartilage”). W 1984 Stead-

man rozwinåÆ technikæ operacyjnå odtwarzania po-

wierzchni chrzæstnej i opatrzyÆ jå nazwå Techniki

MikrozÆamañ. Przeprowadzono badanie retrospek-

tywne wyników leczenia 18 pacjentów z ubytkami

powierzchni chrzæstnych kolana, metodå mikrozÆa-

mañ. ÿredni czas obserwacji wyniósÆ 12 miesiæcy.

Wszyscy pacjenci mieli ubytki powierzchni chrzæst-

nych IV° wg klasyfikacji Outerbridge’a. Zabiegi

przeprowadzano wedÆug zasad podanych przez

Steadmana. Artroskopowa inspekcja stawu z ocenå

elementów ¥ródstawowych i wykonaniem wszyst-

kich innych, koniecznych zabiegów wewnåtrzstawo-

wych. Nastæpnie, za pomocå szydÆa kostnego wyko-

nuje siæ liczne otwory („mikrozÆamania”) w odsÆo-

niætej pÆytce warstwy podchrzæstnej ko¥ci. Postæpo-

wanie pooperacyjne opieraÆo siæ na 3 podstawowych

elementach: odciåºanie, ciågÆy ruch bierny i far-

makoterapia co miaÆo zapewniì idealne ¥rodowisko

dla multipotencjalnych komórek szpiku, tak by

mogÆy one róºnicowaì siæ w kierunku komórek

chrzæstnych. U 9 pacjentów mikrozÆamania wyko-

nano w okolicy bruzdy miædzykÆykciowej, u 7 na

kÆykciu przy¥rodkowym ko¥ci udowej, u 2 na kÆyk-

ciu bocznym ko¥ci udowej i u 1 pacjenta na rzepce.

Wyniki oceniono za pomocå skali Lysholma i wery-

fikacji subiektywnej pacjentów. W ponad 70%

stwierdzono wyniki bardzo dobre i dobre.

[Acta Clinica 2001 1:45-51]

SÆowa kluczowe: uszkodzenie chrzåstki, mikro-

zamania, postæpowanie

Summary

Cartilage lesions are common reason of pain comp-

laints and disfunctions especially in lower limbs.

The response of the cartilage to the injury depends

on the depth of the lesion and whether the sub-

chondral bone was damaged. In lesions involving

only cartilage there is no inflammatory response and

repair is never effective. Deeper lesions with the

subchondral bone damage cause bleeding, pain and

cloth formation with inflammatory response activa-

tion. The undifferentiated mesenchymal cells migra-

te to the cloth, proliferate and produce collagen II

content extracellular matrix. The hyaline like carti-

lage generates. In 1984 Steadman developed a me-

thod of resurfacing chondral surfaces and called in

the microfracture technique. This is the retrospecti-

ve study of the treatment of 18 patients with chon-

dral surface damages of the knee, treated by microf-

racture procedure. Mean observation time was 12

months. All the patients had IV° chondromalacia,

using Outerbridge classification. The operations we-

re performed following the technique described by

Steadman. Arthroscopic inspection of the joint with

treating all of the intraarticular pathologies. Using

an arthroscopic awl many holes („microfractures”)

in subchondral bone are performed. The aftertreat-

ment was based on 3 elements: no weight bearing,

continuos passive motion and pharmacotherapy to

Tom 1, Numer 1 • 45

Acta Clinica

keep the ideal environment for proliferating multi-

potential marrow cells. The microfracture procedure

was done in the femoral groove area in 9 patients,

medial femoral condyle in 7, lateral femoral condyle

in 2 and patella in 1 patient. Results were assessed

using Lysholm score and subjective assessment. In

more the 70% of cases we stated good and excellent

results.

[Acta Clinica 2001 1:45-51]

Key words : cartilage defects, microfracture,

treatment

Wprowadzenie

rajåcå kolagen typu II i I, proteoglikany

i biaÆka niekolagenowe.

Dziæki postæpom na polu biologii

chrzåstki stawowej jak teº nowoczesnym

metodom leczenia juº dzisiaj moºliwa jest

regeneracja powierzchni chrzæstnych wy-

tworzeniem tkanki o takich samych lub

bardzo zbliºonych wÆa¥ciwo¥ciach.

Procedury chirurgiczne dotyczåce

chrzåstki moºna podzieliì z grubsza na:

— reperacyjne — np. mikrozÆamania,

autogenne przeszczepy chrzæstnokostne

(OAT)

— regeneracyjne — np. przeszczepy pÆa-

tów okostnej z hodowanymi chondrocytami

czy komórkami szpiku

W 1984 Steadman rozwinåÆ technikæ

operacyjnå odtwarzania powierzchni

chrzæstnej i opatrzyÆ jå nazwå Techniki

MikrozÆamañ (15, 16).

Celem niniejszej pracy jest przedsta-

wienie techniki mikrozÆamañ, opracowanej

przez Steadmana w leczeniu ubytków

chrzåstki i pokazanie wczesnych wyników

na podstawie wÆasnego materiaÆu.

Uszkodzenia chrzåstki stawowej stano-

wiå czæstå przyczynæ dolegliwo¥ci bólo-

wych i dysfunkcji szczególnie w obræbie

koñczyn lokomocyjnych. Na szczæ¥cie,

dziæki wprowadzeniu nowoczesnych metod

diagnostycznych så one teraz coraz czæ¥ciej

rozpoznawane. I tak, w jednym z badañ

patologiæ chrzåstki stwierdzono aº w 63%

na 31000 artroskopowanych stawów kola-

nowych (1).

Poglådy na temat fizjologii i leczenia

chrzåstki zmieniaÆy siæ na przestrzeni wie-

ków (2 – 12). Odpowiedª chrzåstki na uraz

zaleºy gÆównie od gÆæboko¥ci uszkodzenia

i czy uszkodzona jest warstwa podchrzæst-

na ko¥ci. W uszkodzeniach dotyczåcych sa-

mej chrzåstki nie wystæpuje odpowiedª za-

palna i naprawa nigdy nie jest skuteczna

(13). W przeciwieñstwie do uszkodzeñ sa-

mej chrzåstki, uszkodzenia gÆæbsze powo-

dujå krwawienie, ból i tworzenie siæ skrze-

pu, aktywujåc odpowiedª zapalnå. W wy-

peÆniajåcym siæ krwiå ubytku, tworzy siæ

skrzep zawierajåcy w sobie komórki krwi

i elementy szpiku kostnego. W kierunku

skrzepu migrujå niezróºnicowane komórki

mezenchymalne, które proliferujå i produ-

kujå substancjæ miædzykomórkowå (14). Po

14 dniach komórki mezenchymalne rozpo-

czynajå syntezæ substancji miædzykomórko-

wej zawierajåcej kolagen typu II i proteo-

glikany. Dziæki temu powstaje „chrzåstka

szklistopodobna” („hyaline like cartilage”).

Po 6 – 8 tygodniach ubytek wypeÆniony zo-

staje komórkami podobnymi do chondrocy-

tów i substancjå miædzkomórkowå zawie-

MateriaÆ i metoda

W okresie od czerwca 1998 do listopada

2000 wykonali¥my 720 artroskopii kolana.

W 68 przypadków (9,4%) stwierdzili¥my

uszkodzenia chrzåstki stawowej wymagajå-

ce interwencji chirurgicznej (innej niº sha-

ving). ByÆy to zabiegi typu mikrozÆamañ

u 18 pacjentów (26,5%), autogeniczne

przeszczepy chrzæstno-kostne (OAT) u 43

pacjentów (63,2%) oraz plastyka ubytków

chrzæstnych pÆatami okostnej z przeszcze-

46 • Marzec 2001

Leczenie ubytków chrzåstki metodå mikrozÆamañ

pem autogennych komórek szpiku u 7 pa-

cjentów (10,3%).

Zabieg typu mikrozÆamañ wykonali¥my

u 12 mæºczyzn i 6 kobiet. ÿredni wiek pa-

cjentów wyniósÆ 43 lata (od 24 do 73 lat).

ÿredni czas obserwacji — 12 miesiæcy (od

3 do 25 miesiæcy).

Do mikrozÆamañ kwalifikowali¥my pa-

cjentów z rozlegÆymi ubytkami powierzch-

ni chrzæstnych, przekraczajåcych moºli-

wo¥ci zaopatrzenia sposobem przeszcze-

pów chrzæstno-kostnych i pacjentów, u któ-

rych ubytki chrzåstki zlokalizowane byÆy

w miejscach trudno dostæpnych dla OAT —

np. w bruªdzie miædzykÆykciowej (po-

wierzchnia rzepkowa).

Lokalizacjæ zmian przedstawia tabela 1.

shavera lub Æyºeczki, uwaºajåc by debride-

ment nie siægnæÆo zbyt gÆæboko (uszkodze-

nie ko¥ci podchrzæstnej). Nastæpnie, za po-

Ryc. 1. Uszkodzenie rogu tylnego Æåkotki przy-

¥rodkowej

Tabela 1. Powierzchnia rzepkowa

Rzepka

Bruzda

miædzy-

kÆykcio-

KÆykieì

przy¥r.

k. udo-

wej

KÆykieì

boczny

k. udo-

wej

KÆykieì

przy¥r.

piszczeli

KÆykieì

boczny

piszczeli

Technika operacyjna

Zabieg przeprowadzali¥my wedÆug za-

sad podanych przez Steadmana (17). Artro-

skopowa inspekcja stawu, w miaræ moºli-

wo¥ci bez wypeÆniania opaski uciskowej,

z ocenå elementów ¥ródstawowych, ze

szczególnym uwzglædnieniem rogów tyl-

nych Æåkotek (ryc. 1). Przed wykonaniem

mikrozÆamañ wykonuje siæ z zasady

wszystkie inne, konieczne zabiegi we-

wnåtrzstawowe, poza rekonstrukcjå wiæza-

deÆ. Nastæpnie, po zidentyfikowaniu ubytku

chrzåstki peÆnej grubo¥ci oczyszcza siæ

uszkodzenie do warstwy podchrzæstnej.

Wszystkie luªne fragmenty chrzåstki

z brzegów ubytku usuwa siæ takºe w celu

odsÆoniæcia zdrowej tkanki chrzæstnej ota-

czajåcej ubytek. W ten sposób powstaje ni-

sza, którå moºe wypeÆniì skrzep. PokÆad

wapniejåcej chrzåstki usuwa siæ za pomocå

Ryc. 2. Ubytek chrzåstki kÆykcia przy¥rodkowego

ko¥ci udowej po opracowaniu

Ryc. 3. Ubytek chrzåstki kÆykcia przy¥rodkowego

ko¥ci udowej po wykonaniu mikrozÆamañ

Tom 1, Numer 1 • 47

Acta Clinica

mocå szydÆa kostnego wykonuje siæ liczne

otwory („mikrozÆamania”) w odsÆoniætej

pÆytce warstwy podchrzæstnej ko¥ci (ryc. 2).

Otwory majå byì umieszczone blisko siebie,

jednak tak by nie uszkadzaì dzielåcej je

pÆytki warstwy podchrzæstnej. OdlegÆo¥ì

miædzy otworami wynosi okoÆo 3 – 4 mili-

metrów (3 – 4 otwory na 1 cm 2 ). Wydobywa-

nie siæ kropelek tÆuszczu ¥wiadczy o wÆa¥ci-

wej gÆæboko¥ci otworu, która zwykle wynosi

okoÆo 4 mm (ryc. 3). Zaznaczyì naleºy, ºe

szydÆo artroskopowe nie powoduje martwicy

termicznej komórek na brzegach otworu

w przeciwieñstwie do stosowania wierteÆ

szybkoobrotowych. MikrozÆamania zaczyna

siæ od okolicy brzeºnej ubytku, po czym

przechodzi do jego centrum. Powierzchniæ

mikrozÆamañ oczyszcza siæ z maÆych wol-

nych fragmentów tkanki kostnej, które mog-

Æyby draºniì staw. Po wyÆåczeniu pompy

artroskopowej obserwuje siæ wydzielanie siæ

kropelek tÆuszczu i krwi. Jeºeli krwawienie

jest wystarczajåce, staw opróºnia siæ z pÆynu

i „zamyka” nie pozostawiajåc ºadnego dre-

nu lub dren nie zasysajåcy.

Technika mikrozÆamañ wytwarza nie-

równå chropowatå powierzchniæ w miejscu

uszkodzenia, do której Æatwiej i mocniej

przykleja siæ skrzep. Jednocze¥nie zacho-

wana jest integralno¥ì pÆytki podchrzæstnej

zabezpieczajåca ksztaÆt ko¥ci. Powodzenie

zabiegu uzaleºnione jest od wytworzenia

dobrego skrzepu i zapewnienia optymalne-

go ¥rodowiska dla populacji multipotencjal-

nych komórek szpiku (mezenchymalnych

komórek pnia), by mogÆy siæ róºnicowaì

i wytwarzaì stabilnå tkankæ w miejscu

uszkodzenia (ryc 4).

Ryc. 4 a, b. Wygojony ubytek chrzåstki 3 miesiåce

po wykonaniu mikrozÆamañ

cjalnych komórek szpiku, tak by mogÆy one

róºnicowaì siæ w kierunku komórek

chrzæstnych. Wszyscy autorzy podkre¥lajå

znaczenie ciågÆego, biernego ruchu (18, 19)

(CPM) i odciåºania przez okres od 6 – 8 ty-

godni.

Farmakoterapia

Wskazana jest farmakoterapia popra-

wiajåca trofikæ tkanki chrzæstnej. Jest to do-

ustna kuracja preparatami glukozaminogli-

kanów (20) wraz z duºymi dawkami wita-

miny C oraz dostawowe iniekcje pochod-

nych kwasu hialuronowego (21 – 23). Unika

siæ rutynowego stosowania niesterydowych

leków przeciw zapalnych ze wzglædu na ha-

mowanie przez nie proliferacji komórek.

Rehabilitacja

Doktryna rehabilitacji pooperacyjnej po

zastosowaniu mikrozÆamañ stanowi integ-

ralnå czæ¥ì leczenia. Rehabilitacja ma za-

pewniì idealne ¥rodowisko dla multipoten-

48 • Marzec 2001

Leczenie ubytków chrzåstki metodå mikrozÆamañ

Tabela 2

Punkty

Utykanie (5 punktów)

Stabilno¥ì (25 punktów)

brak

bez epizodów „giving way”

delikatne

rzadko podczas ìwiczeñ

stale

stale podczas ìwiczeñ

Obciåºanie (5 punktów)

czasem w ºyciu codziennym

peÆne

czæsto w ºyciu codziennym

laska lub kule

przy kaºdym kroku

niemoºliwe

0 Obrzæk 10 punktów)

Chodzenie po schodach (10 punktów)

nigdy

bez kÆopotów

po powaºnym wysiÆku

niewielkie

po zwykÆym wysiÆku

stopieñ po stopniu

staÆy

niemoºliwe

Ból (5 punktów)

Przysiady (5 punktów)

brak

bez kÆopotów

niewielki podczas powaºnego wysiÆku

niewielkie kÆopoty

staÆy podczas powaºnego wysiÆku

do granicy 90°

po przej¥ciu ponad 2 km

niemoºliwe

po przej¥ciu poniºej 2 km

Uczucie blokowania i zahaczania w stawie

(15 punktów)

staÆy

nigdy

uczucie zahaczania

uczucie blokowania od czasu do czasu

staÆe uczucie blokowania

blok kolana

Razem 100

Wyniki

U 6 pacjentów (40%) zanotowano wy-

niki bardzo dobre, u 5 (33%) dobre,

u 2 (13,5%) dostateczne i u 2 (13,5%)

niedostateczne (tab. 3). Pogorszenie, w po-

równaniu ze stanem przed zabiegiem

chirurgicznym zanotowali¥my u 2 pa-

cjentów (13,5%), których wynik w skali

Lysholma sytuowaÆ w grupie wyników

dobrych i dostatecznych. Pacjenci, których

wynik leczenia oceniony byÆ jako nie-

dostateczny, odczuli poprawæ po leczeniu.

Nie zaobserwowali¥my powikÆañ bezpo-

¥rednio zwiåzanych z zabiegiem chirur-

gicznym.

Wyniki leczenia ocenili¥my stosujåc

zmodyfikowanå skalæ oceny subiektywnej

Lysholma. Pacjenci sami oceniajå rezultat

leczenia wg kryterium: poprawa (zÆagodze-

nie dolegliwo¥ci), pogorszenie, brak róºnicy

w porównaniu ze stanem przed operacjå.

Od 3 pacjentów nie uzyskano aktualnych

danych i wyÆåczono ich z analizy. Jako wy-

nik bardzo dobry przyjmowali¥my prze-

dziaÆ od 90 – 100 punktów; wynik dobry —

80 – 89, dostateczny — 60 – 79 i niedosta-

teczny, poniºej 60 punktów (tab. 2).

Tom 1, Numer 1 • 49

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: