Wczesne wyniki leczenia ubytków chrząstki stawowej stawu kolanowego za pomocą autogennych przeszczepów chrzęstno-kostnych sposobem OATS.pdf

Wczesne wyniki leczenia ubytków chrzåstki

stawowej stawu kolanowego za pomocå

autogennych przeszczepów chrzæstno-kostnych

sposobem OATS

Early results of treatment of defects of the knee joint articular

cartilage by means of autogenous osteochondral transplants

using OATS

Adamczyk G., Antolak £., Skrok T., ÿmigielski R.

Carolina Medical Center, Warszawa

Konsultant naukowy: prof. zw. dr hab. Artur Dziak

Streszczenie

Przedwczesne zuºywanie siæ chrzåstki stawowej sta-

wu kolanowego stanowi narastajåcy problem spo-

Æeczny. Czynnikami predysponujåcymi do choroby

zwyrodnieniowej stawu kolanowego så: urazy, za-

burzenia osi koñczyny, nadwaga i wysoki wzrost.

Ocenia siæ, ºe w populacji dorosÆych powyºej 50. ro-

ku ºycia 80% ma cechy zmian zwyrodnieniowych

stawu kolanowego, a wiæc choroby chrzåstki stawu

kolanowego. W naszym materiale u ponad 70%

chorych operowanych z powodu uszkodzenia wiæ-

zadÆa krzyºowego przedniego stwierdzono zmiany

typu chondromalacji III° i IV° wg Outerbridge’a.

Z literatury wiadomo, ºe tak gÆæbokie uszkodzenia

nie majå zdolno¥ci do wygojenia muszå przej¥ì

w zmiany chroniczne, prowadzåce do postæpujåcej

degradacji stawu. Urazom kolana ulegajå bardzo

czæsto ludzie mÆodzi, aktywni ºyciowo, nie mogåcy

rezygnowaì z aktywno¥ci fizycznej, nie godzåcy siæ

na postæpujåce kalectwo. W latach 1998 – 1999 u 43

chorych wykonano autogenne przeszczepy chrzæst-

no-kostne OATS, sprzætem firmy Arthrex wg Bobi-

ca, z powierzchni nieobciåºanej ko¥ci udowej na

powierzchnie no¥ne ko¥ci udowej — gÆównie kÆykcia

przy¥rodkowego. Podstawowym wskazaniem byÆy

ubytki chrzåstki peÆnej grubo¥ci na powierzchni

no¥nej kÆykci ko¥ci udowej o powierzchni nie prze-

kraczajåcej 6 cm 2 . U wiækszo¥ci tych chorych ko-

nieczne byÆo jednoczasowe wykonanie innych za-

biegów naprawczych, w 6 przypadkach wiæzadÆa

krzyºowego przedniego, u 4 chorych osteotomia

podkolanowa wg Puddu, w pozostaÆych zabiegi do-

tyczyÆy Æåkotek. U dwóch chorych wyståpiÆo powi-

kÆanie w postaci: 1 raz martwicy przeszczepu i 1 raz

czæ¥ciowej martwicy po urazie. U jednej chorej

¥ródoperacyjnie odståpiono od OATS i wykonano

reinsercjæ ogniska osteochondritis dissecans. Nie

obserwowano powikÆañ infekcyjnych czy zakrze-

powych. Zezwalano na obciåºenie koñczyny w 5 ty-

godniu po operacji. Chorych oceniano wg subiek-

tywnej skali Lysholma i Cinncinnati oraz badano

klinicznie oceniajåc Knee Society Score.

[Acta Clinica 2001 1:54-68]

SÆowa kluczowe: ubytki chrzåstki, przeszczepy

chrzæstno-kostne, artroskopia kolana

Summary

Factors predisposing for the degenerative disease of

the knee joint are: injuries, malalignement the limb

axis, overweight and excessive height. It estimated

that in the adult population over 50 years of age, 80

per cent have features of the knee joint cartilage de-

generative changes. In our material, on over 70% of

patients operated upon because of the ACL injury,

changes of chondromalacia type III° and IV°, acc. to

Outerbridge were observed. In the years 1998– 1999,

in 43 patients, autogenous osteochondral transplants

OATS were made, using Arthrex equipment, acc. to

Bobic, from he surface of unloaded bone to the bea-

ring surface of the femoral bone — chiefly of the me-

dical condyle. The basic indications were full thick-

ness cartilage losses at the carrying surface of femo-

ral bone condyles of the surface under 6 sq. cm. In

majority of these patients, it was indispensable to

perform simultaneously other corrective procedures,

in 6 cases reconstruction of the ACL, in 4 patients —

popliteal osteotomy acc. to Puddu, in the remaining

— procedures concerned menisci. In two patients,

there were complications in the form: 1 x necrosis of

OAT and 1 x trauma. In the control examination,

54 • Marzec 2001

Leczenie ubytków chrzåstki sposobem OATS

performed on the average 16 months after the ope-

ration, 14 patients had very good results, 6 good,

4 satisfactory (positive) and 1 bad (negative) accor-

ding to subjective Lysholm score. The level of satis-

faction was very high, 85% of patients would again

decide the same procedure, 15% of patients would

rather decide. It seems that in well-selected cases

OATS is a valuable operating technique, that allow

to supplement safely limited deep cartilage lesions.

[Acta Clinica 2001 1:54-68]

Key words: cartilage lesion; osteochondral autograft

transplants, knee arthroscopy

Przedwczesnemu zuºywaniu siæ

chrzåstki stawowej, prowadzåcemu do

zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowe-

go sprzyjajå zarówno wydÆuºanie siæ ludz-

kiego ºycia jak teº wzrost zamoºno¥ci spo-

Æeczeñstw i coraz wiæksze oczekiwania do-

tyczåce jako¥ci ºycia (8, 17).

Wyróºnia siæ dwa zasadnicze typy

zmian zwyrodnieniowych stawu kola-

nowego:

— Pierwotny — rozwijajåcy siæ samoist-

nie, mogåcy byì konsekwencjå niewielkich

urazów i przeciåºeñ

— Wtórny — o jasno okre¥lonej przyczy-

nie np. pourazowy lub na podÆoºu okre¥lo-

nej jednostki chorobowej — np. jaÆowa mar-

twica ko¥ci, w trakcie terapii sterydowej itp.

(3, 9, 17, 18, 24, 26, 27).

Chociaº pierwotne zmiany zwyrodnie-

niowe naleºå do rzadko¥ci przed 40 rokiem

ºycia, to w miaræ upÆywu lat czæsto¥ì ich

wzrasta. I tak np. w populacji po 50 roku

ºycia, w Stanach Zjednoczonych Ameryki

PóÆnocnej, ok. 80% osób wykazuje wczesne

zmiany o typie zwyrodnieniowym (17, 31,

32). Najczæstszymi przyczynami zmian

zwyrodnieniowych så: powtarzane urazy

(sport, taniec, praca zawodowa), mikroura-

zy, zÆamania powierzchni stawowej ko¥ci

piszczelowej, przewlekÆe napræºenia spo-

wodowane zaburzeniem osi koñczyny, brak

zwarcia stawu spowodowany niestabil-

no¥ciå pochodzenia wiæzadÆowego oraz

usuwanie Æåkotek (17, 18, 22). Wydaje siæ,

ºe rosnåce znaczenie majå równieº nadwa-

ga, wydÆuºanie siæ okresu ºycia, zaburzenia

hormonalne (osteoporoza) lub zatrucia

(24). Osobnym zagadnieniem så reumato-

idalne zapalenie stawów i nieswoiste zapa-

lenia stawów, które nie så przedmiotem ni-

niejszego doniesienia.

Jednå z najczæstszych przyczyn zmian

zwyrodnieniowych leczonych w oddziaÆach

ortopedyczno-urazowych så urazy wiæzadeÆ

krzyºowych przednich i Æækotek (2, 7, 8, 9,

29). Ocenia siæ, np. ºe w Stanach Zjedno-

czonych urazom tego typu ulega do

250 000 osób rocznie, co prowadzi do ok.

100 000 rekonstrukcji wiæzadeÆ krzyºowych

przednich rocznie (31).

Ryc. 1. Uszkodzenie chrzåstki peÆnej grubo¥ci na

powierzchni rzepkowej ko¥ci udowej

Nie tylko uszkodzenia gÆæbokie, penet-

rujåce do podchrzæstnej warstwy ko¥ci, nie

majå zdolno¥ci spontanicznego gojenia siæ

(Ryc. 1), takºe uszkodzenia powierzchni

Tom 1, Numer 1 • 55

Acta Clinica

stawowej, które nie siægajå do ko¥ci gojå siæ

opornie i przewaºnie przechodzå w zmiany

gÆæbokie (2, 8, 9, 14, 22, 24, 27, 29). Hunter

w roku 1743 stwierdziÆ, ºe „chrzåstka raz

zniszczona, nie goi siæ” (15). Spowodowa-

ne jest to brakiem naczyñ w chrzåstce sta-

wowej, niemoºno¥ciå wytworzenia blizny

i obecno¥ciå w substancji podstawowej

chrzåstki inhibitorów rewaskularyzacji

i migracji makrofagów (24). Zmiany gÆæbo-

kie, kontaktujåce siæ z warstwå podchrzæst-

nå wygajajå siæ poprzez tworzenie chrzåst-

ki wÆóknistej, która jakkolwiek jest odporna

na siÆy rozciågajåce, to nie jest tak, jak

chrzåstka szklista wytrzymaÆa na siÆy ¥cis-

kajåce, co umoºliwia powierzchniom sta-

wowym tolerowanie dÆugotrwaÆych zmian

cyklicznych o typie kompresji i po¥lizgu (4,

8, 9, 22, 31, 32).

zmiany, nastæpnie umieszczenie rozlegÆo¥ci

i gÆæboko¥ci obserwowanego uszkodzenia

na specjalnie sporzådzonym schemacie (2,

7, 11, 17, 31) (Ryc. 2). Bardzo przydatna

jest dobrze sporzådzona dokumentacja vi-

deo i fotograficzna, pozwalajåca oceniaì

wyniki w wypadku wtórnych zabiegów. In-

ne metody oceny chrzåstki tj. rezonans

magnetyczny czy ultrasonografia wymagajå

weryfikacji. Je¥li badania wykonywane så

przez do¥wiadczonego, wyspecjalizowane-

go diagnostæ dokÆadno¥ì i swoisto¥ì siægajå

90% (4, 6, 20). Rutynowy rezonans magne-

tyczny ma dokÆadno¥ì zaledwie ok. 70%.

Wydaje siæ byì oczywiste, ºe bardzo szybki

postæp zaawansowanych technik rezonan-

sowych bardzo szybko doprowadzi do po-

prawy tej skuteczno¥ci i rezonans stanie siæ

doskonaÆå metodå przedoperacyjnej diag-

nostyki i pooperacyjnego badania skutecz-

no¥ci zastosowanych metod leczenia.

Klasyfikacje uszkodzeñ chrzåstki

Istnieje wiele systemów i skal, w któ-

rych moºna oceniaì uszkodzenia widoczne

w obrazie artroskopowym (26, 27, 32).

W Carolina Medical Center uºywamy skali

Outerbridge, która pierwotnie zostaÆa stwo-

rzona do opisu zmian na powierzchni

rzepki, ale obecnie stosowana jest do oceny

zmian w caÆym stawie kolanowym (27).

Ten system ocenia zmiany w chrzåstce

gÆównie pod kåtem ich gÆæboko¥ci i rozle-

gÆo¥ci. Stopieñ I to rozmiækanie i obrzæk

chrzåstki, stopieñ II stwierdzamy, kiedy po-

jawiajå siæ szczeliny, które nie siægajå war-

stwy podchrzæstnej i których rozlegÆo¥ì nie

przekracza ¥rednicy 1 2 cala, w stopniu III

szczeliny siægajå warstwy podchrzæstnej,

która nie jest odsÆoniæta i obszar zmiany

równieº nie przekracza 1 2 cala. W stopniu

IV uszkodzenia siæga do warstwy pod-

chrzæstnej i w dnie zmiany widoczna jest

ko¥ì.

Wydaje siæ, ºe najlepszym sposobem

oceny patologii chrzåstki jest artroskopowa

wizualizacja, ocena gÆæboko¥ci i rozlegÆo¥ci

Ryc. 2. Schemat stawu kolanowego z zaznaczonymi

rejonami uszkodzenia chrzåstki.

Metody leczenia uszkodzeñ chrzåstki

szklistej powierzchni stawowych

Istnieje wiele metod leczenia chrzåstki

stawowej (3, 5, 10, 12, 13, 17, 24, 29, 31, 32,

34). Så to:

56 • Marzec 2001

Leczenie ubytków chrzåstki sposobem OATS

— Stosowanie chondroprotektorów —

glukozaminoglikanów, siarczanu chondro-

ityny, kwasu hialuronowego,

— PÆukanie stawu z stæºonych produk-

tów patologicznej przemiany materii, (np.

interleukiny I w wysokich dawkach),

— Usuwanie zmian chorobowych po-

przez wyciæcie osteofitów,

— Nawiercanie powierzchni chrzæst-

nych (abrazja),

— Stymulowanie regeneracji ze strony

szpiku sposobem nawiercania warstwy pod-

chrzæstnej, — mikrozÆamania,

— Ponowne wszczepianie uszkodzo-

nych fragmentów chrzæstnych w osteo-

chondritis dissecans,

— UzupeÆnianie ubytków np. wÆóknami

wæglowymi lub siatkami kolagenowymi,

— Stosowanie wszczepów chrzæst-

no-kostnych autogennych i allogenicznych,

— Stosowanie przeszczepów okostno-

wych jak i przeszczepów ochrzæstnej,

— Implantowanie hodowanych autolo-

gicznych chondrocytów,

— Indukowanie odnowy chrzåstki po-

przez podawanie czynników wzrostowych

(faza eksperymentalna),

— Terapia genowa (faza eksperymen-

talna).

Chociaº wszystkie wymienione sposoby

i metody prowadzå do procesów napraw-

czych chrzåstki, to niestety, do tej pory nie

majå one charakteru regeneracji, a wiæc

procesu, w którym gojåca siæ chrzåstka od-

twarzaÆaby w peÆni zarówno budowæ mor-

fologicznå, wÆa¥ciwo¥ci biomechaniczne

i chemiczne, jak i peÆnå grubo¥ì (22, 24).

Ryc. 3. Schemat operacji przeniesienia przeszczepu

chrzæstno-kostnego z powierzchni nieobciåºanej

kÆykcia bocznego ko¥ci udowej na powierzchniæ ob-

ciåºanå kÆykcia przy¥rodkowego ko¥ci udowej wg

Bobica (za zgodå Arthrex Co.).

nych, uståpienia dolegliwo¥ci i zachowania

warstwy chrzåstki szklistej na przeszczepia-

nych fragmentach, do 10 lat po wypadku.

W 1996 Bobic opublikowaÆ seriæ operacji

u pacjentów z uszkodzeniem chrzåstki peÆ-

nej grubo¥ci, w której przedstawiÆ zasady

operacji, którå stosujemy w Carolina Medi-

cal Center (Ryc. 3), przy uºyciu zmodyfiko-

wanego zestawu narzædzi skÆadajåcych siæ

z par rurkowatych cylindrów do pobierania

i implantowania przeszczepów otrzymywa-

nych z nie obciåºanej powierzchni kÆykci

ko¥ci udowej lub doÆu miædzykÆykciowego

w trakcie plastyki doÆu (3, 5). Po artroskopii

kontrolnej wykonanej w dwa lata od wypad-

ku u 10 pacjentów, przeszczepy wyglådaÆy

dobrze w trakcie artroskopii i w badaniu

przy pomocy próbnika. Preparaty histolo-

giczne pobrane w czasie takiej operacji wy-

kazywaÆy histologicznie prawidÆowå war-

stwæ chrzåstnå. W tym samym 1996 roku

Hangody (12, 13, 14) wprowadza technikæ

mosaicplasty — liczne przeszczepy o niedu-

ºej ¥rednicy, pobierane za pomocå wiertÆa.

ZanotowaÆ on wyniki 370 operacji o naj-

dÆuºszym czasie obserwacji 6 lat. Badania

histologiczne wykazaÆy, ºe powierzchnia

Skuteczno¥ì autogennych

przeszczepów chrzæstno-kostnych

Prace Wilsona i Jacobsa, Millera, Ya-

mashity, Fabbriccianiego i Outebridge’a (10,

28, 33, 35) wykazaÆy, ºe wykonanie dobrze

dopasowanego przeszczepu chrzæstno-kost-

nego prowadzi do dobrych wyników klinicz-

Tom 1, Numer 1 • 57

Acta Clinica

ubytku w 70%-80% przypadków pokryta

byÆa warstwå chrzåstki szklistej (Ryc.

4 a, b). Biopsje wykonane po upÆywie 4,5

lat po operacji wykazaÆy normalnie wyglå-

dajåce chondrocyty o duºej zawarto¥ci gli-

kozaminoglikanów, prawidÆowå strukturæ

kostnå z normalnå orientacjå chondrocytów

i wÆókien, pod¥cieliska i dobrze zintegro-

wane wÆókna pod¥cieliska. Metoda Bobica

(OATS) i Hangody’ego (mosaicplasty) så

obecnie najczæ¥ciej stosowanymi technika-

mi operacyjnymi zarówno w obræbie stawu

kolanowego jak i stawu skokowego, biodro-

wego i ramiennego.

dzie do powstania rozlegÆej zmiany zwy-

rodnieniowej. Niestety, nie istnieje ¥cisÆa

zaleºno¥ì pomiædzy wielko¥ciå i gÆæbo-

ko¥ciå uszkodzenia a dolegliwo¥ciami od-

czuwanymi przez pacjenta. Bardzo wielu

sportowców jest relatywnie niewraºliwych

na ból i nie odczuwajå odpowiednio choro-

by chrzåstki stawu kolanowego, prawdå jest

jednak i to, ºe nie zawsze uszkodzenia nie-

wielkie så nieme klinicznie (2, 5, 9, 14).

W badaniu Bobica u 23 piÆkarzy noºnych

stwierdzono uszkodzenia chrzåstki peÆnej

grubo¥ci, ale u 33% pacjentów uszkodzenie

miaÆo do 10 mm ¥rednicy, ból spowodowany

byÆ zapewne stymulacjå zakoñczeñ nerwo-

wych w warstwie podchrzæstnej ko¥ci (5).

Rzeczå waºnå, w przypadku stwierdze-

nia niewielkiego uszkodzenia chrzåstki

peÆnej grubo¥ci na powierzchni obciåºanej

kÆykci ko¥ci udowej, jest zaplanowanie za-

biegu. Dobrze jest dysponowaì wtedy ba-

daniem rezonansem magnetycznym, które

pokazuje nam jak duºe jest ognisko, i jak

duºy jest obszar, z którego moºemy bez

szkody dla kolana pobraì przeszczepy. Op-

tymalne do leczenia så zmiany chrzæstne

peÆnej grubo¥ci do 20 mm ¥rednicy, miesz-

czåce siæ na powierzchni obciåºanej kÆyk-

cia przy¥rodkowego ko¥ci udowej, czæsto

zdarzajåce siæ u pacjentów po uszkodzeniu

wiæzadÆa krzyºowego przedniego (3, 4, 5,

6, 12, 13, 14).

Pierwszymi, którzy wykonali prze-

szczep chrzæstno-kostny byli Wilson i Ja-

cobs w roku 1952 a po nich Miller i Ya-

mashita (33, 35).

Technika zabiegu

Ryc. 4 a, b. OAT po 7 miesiåcach (obraz artrosko-

powy).

1. Wybór miejsca pobrania . Potencjal-

nym miejscem wybrania przeszczepów

chrzæstno-kostnych jest boczna i przy¥rod-

kowa powierzchnia kÆykci ko¥ci udowej

w rejonie nie obciåºanym i dóÆ miædzy-

kÆykciowy (Ryc. 5). Ze wzglædu na wypu-

kÆå powierzchniæ, miejscem preferowanym

Wskazania do autogennych

przeszczepów chrzæstno-kostnych

Uszkodzenie chrzåstki powinno byì

rozpoznane i leczone wcze¥nie, nim doj-

58 • Marzec 2001

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: