zalacznik_2.doc

(36 KB) Pobierz
Poradnia Chorób Zawodowych

Poradnia Chorób Zawodowych

WOMP w Zielonej Górze

ul. Dąbrówki 15c

pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczna praktykę lekarską albo pieczęć grupowej praktyki lekarskiej

............................................................................                                                   ......................................................

                                                                                                                                                            nazwa i adres jednostki orzeczniczej

 

 

SKIEROWANIE NA BADANIA W CELU ROZPOZNANIA

CHOROBY ZAWODOWEJ

 

Zgłaszam podejrzenie choroby zawodowej i proszę o przeprowadzenie badań w celu rozpoznania choroby zawodowej u osoby:

 

1.       Imię i nazwisko .....................................................................................................................................................................

2.       Data urodzenia .................................................................. 3. Numer ewidencyjny PESEL .................................................

4.       Miejsce zamieszkania ...........................................................................................................................................................

5.       Aktualna sytuacja zawodowa : pracownik / emeryt / rencista / bezrobotny *)

6.       Aktualny zakład pracy (dotyczy pracownika):

Pełna nazwa: .........................................................................................................................................................................

Numer identyfikacyjny REGON: .........................................................................................................................................

Adres zakładu pracy: ............................................................................................................................................................

7.       Wywiad zawodowy: **)

 

Okresy zatrudnienia

(od – do)

Stanowisko pracy

Pracodawca

(zakład pracy)

Charakterystyka narażenia (czynniki szkodliwe, uciążliwe)

Dane o narażeniu (wyniki pomiarów)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8.       Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy zgłoszenie: .............................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

9.       Pozycja w wykazie chorób zawodowych ....................................

10.    Choroby współistniejące: .....................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

11.    Dane dotyczące zatrudnienia, z którym wiąże się podejrzenie choroby zawodowej:

Pełna nazwa pracodawcy / zakładu pracy: ...........................................................................................................................

Adres zakładu pracy: ............................................................................................................................................................

Numer identyfikacyjny REGON: .........................................................................................................................................

12.    Stanowisko pracy, wydział, oddział: ....................................................................................................................................

13.    Charakterystyka wykonywanej pracy (rodzaj wykonywanych czynności): .........................................................................

................................................................................................................................................................................................

 

 

 

.....................................................................

Data,  podpis  i  pieczęć lekarza

Załączniki:

1.       Dokumentacja badań profilaktycznych *)

2.       Wyniki badań dodatkowych *)

3.       Wyniki konsultacji specjalistycznych *)

 

Otrzymują do wiadomości (bez załączników):

1.       Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w ......................................................................................................

2.       Okręgowy Inspektor Pracy w .................................................................................................................................

____________________________________________________________________________________________

  *)   niepotrzebne skreślić

**)  w przypadku braku szczegółowych danych, tabelę wypełnić na podstawie informacji uzyskanych od osoby, której dotyczy postępowanie w sprawie choroby zawodowej

 

...
Zgłoś jeśli naruszono regulamin