Endometrium mogą ulegac nawrotom w 20 % prowadzącym do raka.
W endometrium znajdują się receptory estrogenowe:
17-beta estradiol
estron
sprzyjają one proliferacji endometrium.
Eston wydzielany jest głównie po menopauzie.
Androstendion - prekursor estronu i androgenów - produkowany po menopauzie przez jajnik.
Androstendion ------tk. tłuszczowa------ estron
Niewydolność wątroby- spadek rozkładu estrogenów.
Stałe stęzenie estrogenów, nie równoważone progesteronem powoduje wzrost zachorowań. Z stałymi stężeniami mamy do czynienia w hormonalnej terapii zastepczej. Nie wolno zatem podawac samych estrogenów.
Hiperestrogenizm: - endogenny
- egzogenny
Endogenny: - cykle jednofazowe ( kłopoty z zajściem w ciąże, często ronią)
- hormonalnie czynne gózy jajnika
- otyłość, cukrzyca, nadciśnienie
- póżna manopauza
Są rodziny u których występuja raki gróczołowe: trzonu
piersi
jelita grubego
Rozrost błony śluzowej trzonu macicy:
Od prawidłowego rozrost prosty różni sie zanikeiem różnicy między warstwą czynnościową a podstawną.
3 typy: - r. gr. prosty
- r. gr. złożony ( torbielowaty, gruczolakowaty)
- r. atypowy ( z komórkami atypowymi) - dotyczy TYLKO komórek gruczołowych, podścielisko ulega zanikowi
Objawy patologii rozrostów:
- krwawienia nie związane z cyklem
- przedłużające się miesiączki
Postępowanie:
obserwacja, wyłyżeczkowanie jamy i szyjki macicy, 6 miesiecy przerwy iw krwawieniu i ponowne krwawienia - wyłyżeczkowanie
Przed 40 .r.ż. gdy krwawienia acykliczne i nie da się ich ustawić hormonalnie przez 2 cykle - wyłyżeczkowanie
Ważne:
- przed czy po 40 r.ż.
- stan ogólny: cukrzyca, nadcisnienie, otyłość
- wykluczyć guzy hormonalnie czynne
str. 64
Krwawienia acykliczne przed 40 r.ż
1) Leczenie hormonalne - indukujemy owulację.
Po ustaniu krwawień wykonujemy cytologię aspiracyjną, by zaaspirować komórki endometrium i sprawdzić czy są cechy przerostu.
Na świecie za własciwe uważa się łyżeczkowanie, nawet co 3 miesiące.
2) Endoresekcja endometrium - przy nawrotach, atypowości.
Pętlą elektryczną, laserem.
3) Wkładka domaciczna z progesteronem.
Progestageny: - blokują syntezę nowych receptorów estrogenowych
- działają anty....gennie przez blok syntezy gonadotropin przysadkowych
- wzrost aktywności enzymów rozkładających estrogeny.
Przeciwwskazaniem do stosowania progestagenów są rozległe żylaki kończyn dolnych.
Profilaktyka raka trzonu:
- leczenie cykli jednofazowych
- leczenie otyłości, cukrzycy, nadciśnienia
- dgn. acyklicznych krwawień.
Rak endometrium
Klasyfikacja histologiczna oparta na:
1 - typie komórek nowotworowych ( w zależności które przeważają w preparacie)
2 - układzie komórek
3 - stopnia zróżnicowania
ad 1) rak gruczołowy endometrioidalny
śluzowy
surowiczy
jasnokomórkowy
płaskonabłonkowy
niezróżnicowany
mieszany
niesklasyfikowany
Wpływa na rokowanie i leczenie.
ad 2) Układ: gruczołowy
brodawkowaty
Wpływ na rokowanie
ad 3) Dobrz zróżnicowany przechodzi w mniej zróżnicowany.
Podział FIGO: 4 stopnie
I - rak ograniczony do trzonu macicy
a, b, c - w zależności od głębokości wnikania w mięśniówkę
II - przechodzi na szyjkę
III - poza macicą, nie przekracza miednicy mniejszej
IV - jw. i przekracza granice miednicy mniejszej
str. 65
75% rozpoznawane w I st.
14% w II
6% w III
3% w IV
Szerzenie raka inwazyjnego:
- przez ciągłość
- endofityczny naciek
- do naczyń krwionośnych i limfatycznych
Do węzłów chłonnych miednicy mniejszej i przyaortalnych; przez naczynia chłonne przenika do ścian pochwy jajowodów i jajników. Korelacja wielkości nacieku z zajęciem węzłów chłonnych.
Obecniść nacieków częstsz w miarę spadku zróżnicowania.
- prez wszczepianie ognisk nowotworowych przez jamę otrzewnej do sieci i jelit.
Objawy:
W 90 krwawienia po menopauzie.
Hematometra i pyometra czyli obecność krei lub ropy w macicy przy zatkaniu światła szyjki macicy.
Macica powiększona.
Czynniki rokownicze:
1- wiek
2- stage
3- grade (zróżnicowanie hist.)
4- nacikanie mięśnia macicy
5- obecność przerzutów do węzłów chłonnych
6- cytologia z otrzewnej
7- typ hist. nowotworu
ad 1) Im młodsza tym lepiej. U starszych obciążenia innymi dolegliwościami.
ad 2) 72% 5lp. w I
56% 5lp. w II
31% 5lp. w III
10% 5lp. w IV
ad 3) Adenocarcinoma i adenoacanthoma - 90% rozpoznań histologicznych. W rzdszych gorsze przeżycie.( spadek grade - spadek 5lp.)
ad 5) Głebokość inwazji ma większy wpływ niż grading na powastawanie przerzutów do węzłów chłonnych.
str 66
ad 6) Gdy nie ma płynu w otrzewnej robimy płkanie otrzewnej solą fizjologiczną i badamy czy nie ma mikroprzerzutów. Jest to postępowanie rutynowe w raku trzonu macicy i raku jajnika.
Krwawienia u starszych kobiet - wyłyżeczkowanie. Jak materiał na nic nie wskazuje to krwawienia atroficzne ( często zdażają się u kobiet na hormonalnej terapii zastępczej ).
Można krwawić z:
- polipa który usówamy przez ukęcenia i wyłyżeczkowanie
- mięśniaka rodzącego się do pochwy
- raka szyjki
- raka pochwy
- urazów
Cytologia w 57 - 90% wykrywa raka trzonu macicy. Kanał szyjki macicy u starszych kobiet może być zwężony i nie otrzymamy komórek endometrialnych
Współczesne metody obrazowania raka trzonu:
- USG dopochwowe
Endometrium po menopauzie jest cienkie i linijne - może być do 5 mm.
Powyżej 8 mm - zastanawiające.
Zmiany echogenności - nieregularna linia.
- histereskopia
Do jamy macicy wprowadzamy wziernik z światłowodem. Umożliwia pobranie wycinka.
- histerografia
Wprowadzenie kontrastu do jamy macicy - przy brachyterapii.
- MRI, CT
- USG wątroby i kośćca w atanach bardziej zaawansowanych.
- markery nowotworowe
CA-125 wzrasta przy nowotworowych i nienowotworowych narządu rodnego.
Leczenie:
1)Leczenie chirurgiczne poprzedzone zdjęciem RTG klatki piersiowej, badaniem wydolności ukł. oddechowego oraz w przypadku naciekania urografią i wlewwm doodbytniczym.
W I i II st. leczenie chir. jest leczeniem z wyboru. Polega na operacyjnym usunięciu macicy wraz z przydatkami oraz usunięciu węzłów chłonnych z okolicy tt. biodrowych wewnętrznych i zewnętrznych oraz aorty (obecność w nich ewentualnych przerzutów decyduje o dalszym leczeniu). Po otwarci jamy brzusznej ocena sieci, jelit i wątroby wraz z sródoperacyjnym bedaniem popułczyn z otrzewnej pozwala zweryfikować stopień zaawansowania.
W przypadku dużego nacieku redukujemy masę guza i kierujemy pacjentkę na następowe naświetlanie. W odróżnieniu do raka szyjki macicy nie ma tu konieczności usówania przymacicza.
str 67
Ib, Ic, IIa, IIb - operacja i napromienianie
IIIst. - leczenia zmian ograniczonych do miednicy mniejszej i radioterapia (ten stopień można rozpoznać badaniem ginekologicznym i USG).
2)Radioterapia
- brachyterapia wewnątrzmaciczna (do jamy macicy aplikator z radem, kobaltem lub cezem)
- brachyterapia śródpochwowa ( do pochwy po usunięciu macicy cez 137 lub iryd)
- teleterapia z źródeł zewnętrznych (pr. X).
3)Hormonoterapia
- progestageny w dóżych dawkach (mogą prowadzić do powikłań)
- antyestrogeny (Tamoxyphen)
- inhibitory aromatazy
4)Chemioterapia
Bez zasadniczego wpływu. Stosowana: cis-platyna
carbo-platyna
melfalan
alkaloidy VINCA
cyklofosfamid
5)Hormonochemioterapia.
6)Leczenie skojarzone - operacja i radioterapia.
Chrapciolek