Formularz.zgloszenia.wypadku.drogowego.pdf

(36 KB) Pobierz
647471 UNPDF
Wspólne zg³oszenie wypadku drogowego
Nie stanowi dowodu wskazuj¹cego odpowiedzialnoœæ, lecz jedynie podstawê rozpoznania charakteru wypadku. Zg³oszenie musi byæ podpisane przez obydwu kierowców.
1. Data wypadku (dzieñ/miesi¹c/rok)
2. Miejsce wypadku (kraj, miejscowoϾ, ulica, rejon wypadku)
3. Ofiary wypadku (nawet lekko ranni)*
godzina
tak
nie
4. Szkody materialne powsta³e w wyniku wypadku poza pojazdami A i B*
5. Œwiadkowie (imiê, nazwisko, adres, telefon -
podkreœliæ dane pasa¿erów
)
tak
nie
6. Ubezpieczony w
nazwisko
imiona
adres (kod)
(dane polisy ubezpieczeniowej)
A
6. Ubezpieczony w
nazwisko
imiona
adres (kod)
(dane polisy ubezpieczeniowej)
B
telefon
telefon
Ubezpieczony jest p³atnikiem VAT
tak
nie
Ubezpieczony jest p³atnikiem VAT
tak
nie
7. Pojazd
marka, typ
nr rej.
1
2
3
12. Okolicznoœci zdarzenia (zakreœliæ krzy¿ykiem)
Pojazd:
zaparkowany (na poboczu)
opuszcza³ miejsce postoju
wje¿d¿a³ na miejsce postoju
1
2
3
7. Pojazd
marka, typ
nr rej.
8. Zak³ad Ubezpieczeñ
oddzia³, adres
8. Zak³ad Ubezpieczeñ
oddzia³, adres
nr polisy OC
nr zielonej karty
wa¿na od do
czy w³aœciciel pojazdu posiada ubezpieczenie autocasco?
tak
4
5
wyje¿d¿a³ z drogi polnej, pobocza lub parkingu
wje¿d¿a³ w drogê poln¹, na parking lub pobocze
4
5
nr polisy OC
nr zielonej karty
wa¿na od do
czy w³aœciciel pojazdu posiada ubezpieczenie autocasco?
tak
6
7
w³¹cza³ siê do ruchu okrê¿nego (rondo)
jecha³ w ruchu okrê¿nym
6
7
nie
nie
8
uderzy³ w ty³ pojazdu jad¹cego w tym samym
kierunku i tym samym pasem
jecha³ w tym samym kierunku, lecz innym pasem
zmienia³ pas ruchu
wyprzedza³
8
9. Kierowca (dane z prawa jazdy)
nazwisko
imiona
adres
9
10
11
9
10
11
9. Kierowca (dane z prawa jazdy)
nazwisko
imiona
adres
nr prawa jazdy
kat.
12
13
skrêca³ w lewo
skrêca³ w prawo
12
13
nr prawa jazdy
kat.
wydane przez (data wydania)
wa¿ne do
wydane przez (data wydania)
wa¿ne do
10. Wskazaæ strza³k¹ miejsce uszkodzeñ
14
15
16
17
cofa³
wjecha³ na pas ruchu dla przeciwnego kierunku
nadje¿d¿a³ z prawej strony
nie zauwa¿y³ znaku pierwszeñstwa
14
15
16
17
10. Wskazaæ strza³k¹ miejsce uszkodzeñ
Podaæ liczbê zakreœlonych punktów
11. Widoczne uszkodzenia
13. Szkic sytuacyjny wypadku
Proszê oznaczyæ: uk³ad dróg, nazwy ulic (nr. dróg),
kierunki ruchu pojazdów A i B, ich pozycje w momencie zderzenia,
znaki drogowe - pionowe i poziome oraz sygnalizacjê œwietln¹.
11. Widoczne uszkodzenia
14. Uwagi i spostrze¿enia
14. Uwagi i spostrze¿enia
15. Podpisy kierowców
A
B
* W przypadku osób rannych lub innych szkód materialnych poza pojazdem A i B zanotowaæ dane identyfikacyjne, adresy itp. Niczego nie zmieniaæ po podpisaniu i rozdzieleniu egzemplarzy pomiêdzy kierowców.
647471.001.png

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin