Zastosowanie terapii poznawczo-behawioralnej w przypadku wybranych zaburzeń lękowych: zespołu lęku napadowego i PTSD
Praca przedstawia pierwszy z serii artykułów na temat wybranych koncepcji teoretycznych stanowiących podstawy terapii poznawczo-behawioralnej zaburzeń lękowych, depresyjnych, a także opis metod i ogólny przegląd danych dotyczących skuteczności tych metod leczenia.
Dynamiczny rozwój podejścia poznawczo-behawioralnego, określany przez niektórych autorów nawet „poznawczą rewolucją” w psychoterapii [37], obserwowany jest od lat 80 ubiegłego wieku. Fundamentem poznawczo-behawioralnej terapii zaburzeń psychicznych jest odniesienie do dorobku naukowego wypracowanego w ramach podejścia poznawczego i behawioralnego w psychologii. Wszystkie opracowane w tym nurcie terapeutycznym modele poszczególnych zaburzeń i ich leczenia, jak również ogólne zasady pracy terapeutycznej, opierają się na istniejących koncepcjach teoretycznych, obserwacjach klinicznych oraz ustaleniach uzyskanych dzięki prowadzonym badaniom. Niezwykle istotna jest w związku z tym empiryczna ocena skuteczności leczenia. Jest ona jedną z podstawowych zasad etycznych opracowanych w tym podejściu [18]. Pozostałe zasady dotyczą takich ważnych aspektów terapii, jak koncentracja na „tutaj i teraz”, współpraca terapeutyczna pomiędzy pacjentem i terapeutą, stosowanie jawnych, uzgodnionych i operacyjnie zdefiniowanych strategii terapeutycznych oraz specyfikacja celów terapii wybranych przez pacjenta, konieczna do wprowadzania pożądanych zmian [bardziej szczegółowe omówienie zasad terapii poznawczo-behawioralnej - patrz np.: 19].
Historia terapii poznawczo-behawioralnej oraz jej podstawowe koncepcje zostały przedstawione w wielu publikacjach w głównych polskich czasopismach psychiatrycznych i psychologicznych [przegląd: 22]. W polskim piśmiennictwie omawiane były także m.in. poznawcze modele leczenia depresji [27] oraz lęku napadowego [28]. Dzięki Polskiemu Towarzystwu Terapii Poznawczo-Behawioralnej (PTTPB) oraz Sekcji Terapii Poznawczo-Behawioralnej (STPB) przy Polskim Towarzystwie Psychologicznym (PTP) organizowane są treningi terapii poznawczej z udziałem kompetentnych grup profesjonalistów oraz prowadzone są badania naukowe w wyżej wymienionym zakresie. Rozwój TPB na gruncie polskim zobowiązuje do poszerzenia istniejącego piśmiennictwa celem integracji środowiska osób zainteresowanych tym nurtem terapii oraz może przyczynić się do wyjaśnienia istniejących mitów na jej temat, pozwoli jasno określić czym jest, a czym nie jest TPB. Dla przykładu często przewijającym się mitem jest to, że celem terapii jest nauczanie pacjenta pozytywnego, racjonalnego myślenia, czy też, że jest książka kucharską, pożytecznym zbiorem technik terapeutycznych.
Celem naszego artykułu jest przegląd w miarę aktualnego piśmiennictwa, omawiającego zastosowanie terapii poznawczo-behawioralnej w odniesieniu do takich wybranych zaburzeń lękowych, jak lęk napadowy oraz zespół stresu pourazowego (PTSD). W prezentowanej przez nas literaturze zostały opisane wybrane poznawcze koncepcje dotyczące etiologii obu zaburzeń, wynikające z tych koncepcji najczęściej stosowane metody terapii oraz niektóre badania nad ich skutecznością. Ze względu na ograniczenia związane z objętością tekstu zawęziłyśmy pracę do najlepiej empirycznie zweryfikowanych informacji z zakresu tak obszernego tematu, jakim jest poznawczo-behawioralna terapia leku napadowego i PTSD. Nie ulega wątpliwości, że przedstawione piśmiennictwo w wyżej wymienionym zakresie nie jest wyczerpujące i będzie wymagało obszerniejszej pracy. Ze względu na ograniczenia związane z objętością tekstu, ograniczyłyśmy się do naszym zdaniem najbardziej ciekawych i wartościowych informacji z zakresu tak obszernego tematu, jakim jest poznwaczo-behawioralna terapia lęku napadowego i PTSD.
Terapia poznawczo-behawioralna w przypadku lęku napadowego
Zespół leku napadowego związany jest z występowaniem powracających napadów lęku, które nie ograniczają się do specyficznych sytuacji, ale też nie są kojarzone ze stałymi i rozległymi reakcjami unikania, jak to jest w przypadku fobii [2][1]. W literaturze, opisującej genezę tej jednostki nozologicznej, w związku z obserwacjami klinicystów, że wielu pacjentów doświadczało lęku przy braku oczywistego zagrożenia, zwraca się uwagę, że pojawiające się napady lęku oraz stany lękowe w tym zaburzeniu były często opisywane po prostu jako lęk nieokreślony (free floating anxiety) [22]. Ten punkt widzenia opierający się na spojrzeniu obserwatora, a nie pacjenta, został podważony przez teoretyków poznawczych. Poddawani wywiadom diagnostycznym pacjenci opisywali bowiem swoje myśli i obrazy w taki sposób, w którym jednoznacznie postrzegali zagrażające im niebezpieczeństwo, a odczuwany przez nich lęk wydawał się zrozumiałą reakcją na błędne sposoby oceny sytuacji [7]. Obserwacja ta przyczyniła się do rozwoju terapii w podejściu poznawczo-behawioralnym, która leczenie stanów lękowych zaczęła opierać na identyfikowaniu, weryfikowaniu i modyfikowaniu nierealistycznych znaczeń nadawanych lękowi oraz tych zachowań, które pełniły rolę czynników podtrzymujących (tzw. zachowań ratunkowych).
Zanim w 1980 roku została opublikowana kolejna edycja obowiązującej w Stanach Zjednoczonych klasyfikacji zaburzeń psychicznych [1], występowanie zespołu lęku napadowego było ignorowane bądź traktowane jako czynnik przeszkadzający w psychologicznym leczeniu agorafobii [24]. Nowa koncepcja rozumienia zaburzeń lękowych w DSM-III, gdzie punkt widzenia pacjenta był podstawą w definiowaniu lęku, spowodowała, że lęk napadowy został uznany za niezależne rozpoznanie, które może również występować wtórnie w innych zaburzeniach. Nadanie nowej rangi zespołowi paniki spowodowało, że stał się on jednym z centralnych obiektów zainteresowania teoretyków poznawczych [10].
Koncepcje teoretyczne dotyczące zespołu lęku napadowego
Podstawową cechą zespołu lęku napadowego jest występowanie głębokiego lęku (paniki). DSM-IV [2] definiuje panikę jako nagłe pojawienie się przynajmniej czterech ostrych i nieprzyjemnych objawów autonomicznych, na przykład palpitacji, uczucia duszenia się, bólu w klatce piersiowej, nudności, zawrotów głowy, zaniku czucia lub uczucia nierealności (derealizacja lub depersonalizacja). W ten sposób zdefiniowana panika występować może we wszystkich zaburzeniach lękowych, takich jak fobia społeczna, zaburzenia związane z doświadczeniem traumatycznego stresu, hipochondria, a nawet w zaburzeniach depresyjnych [6]. Jednak kryteria diagnostyczne dotyczące zespołu napadowego lęku w DSM-IV odnoszą się do nawracających napadów głębokiego lęku, z których część pojawia się niespodziewanie („out of the blue”). Oznacza to, że ataki paniki nie zawsze są wywoływane przez konfrontację z konkretną sytuacją odnoszącą się do fobii czy też przez lęk związany z oczekiwaniem wystąpienia paniki, tak zwany „lęk przed lękiem”. Osoby z rozpoznaniem zespołu napadowego lęku z agorafobią są w stanie przewidzieć, w jakich sytuacjach może pojawić się lęk, i konsekwentnie starają się unikać takich miejsc lub sytuacji. Ale osoby z rozpoznaniem zespołu napadowego lęku bez agorafobii nie wiedzą, kiedy lęk wystąpi, i w związku z tym nie za bardzo wiedzą, czego tak naprawdę mają unikać. Należy zaznaczyć przy tym, że pojawianie się objawów paniki nie można wytłumaczyć w tym zespole ani przyczynami medycznymi (np. istniejącą chorobą serca lub innymi problemami zdrowotnymi), ani skutkami spożycia substancji aktywnych, takich jak kofeina, ani też zatruciem takimi substancjami.
Wielu badaczy przyjmujących podejście biologiczne przypisuje niespodziewane pojawianie się paniki zaburzeniom neurochemicznym. Natomiast teoretycy poznawczy [6, 10, 15, 31] spierają się z tym poglądem twierdząc, że panika pojawiająca się nieoczekiwanie jest najlepiej zrozumiała właśnie w podejściu poznawczym. Teoretyczny model lęku napadowego w tym podejściu [6, 10] wiąże zjawisko nawracających napadów głębokiego lęku z trwałą, wyuczoną tendencją do interpretowania pojawiających się objawów autonomicznych w katastroficzny sposób. Co więcej, katastroficzne myśli są spostrzegane jako wskaźniki lub nawet dowody natychmiastowej, bezpośrednio zagrażającej fizycznej, lub też umysłowej katastrofy (na przykład postrzegana palpitacja serca jest dla pacjenta dowodem ataku serca; przebiegające, dziwne myśli są z kolei dowodem utraty kontroli lub choroby umysłowej). Tego rodzaju spostrzeżenia prowadzą do jeszcze większego nasilenia objawów i tym samym zamyka się błędne koło lęku [15]. Przedstawia to poniższy model (Clark, 1986).
Czynnik wyzwalający
(dyskomfort fizyczny, przykra myśl, wspomnienie o przebytym ataku)
uczucia
(niepokój, obawa)
myśli lękowe, katastroficzne cielesne objawy lęku
(„stanie się coś złego) (kołatanie serca, duszność, poty)
Model poznawczy wyjaśnia występowanie zarówno ataków skojarzonych z sytuacją wywołującą fobię, jak i tych pojawiających się niespodziewanie [3]. Ataki paniki związane z fobią można zrozumieć w następujący sposób: pacjent przeżywa narastające uczucie strachu i objawów autonomicznych, co zazwyczaj w końcu powoduje pospieszną ucieczkę z sytuacji, w której się znajduje. Jeśli zdarza się to w takim specyficznym miejscu, jak autobus lub przebywanie w tłumie, pacjent może następnie zacząć unikać takich miejsc, ponieważ po napadzie paniki zwykle utrzymuje się obawa przed wystąpieniem kolejnego napadu. Natomiast w przypadku niespodziewanych ataków paniki, nie poprzedzonych występowaniem lęku przed lękiem, pacjenci często błędnie interpretują objawy, które początkowo mogły być wywołane przez inną reakcję emocjonalną (złość, podniecenie), zupełnie neutralne wydarzenie takie jak wykonanie ćwiczeń fizycznych (brak tchu, palpitacja) lub też poprzez wypicie zbyt dużej ilości kawy (palpitacja) albo szybkie podniesienie się po dłuższym okresie siedzenia (zawroty głowy). W tego rodzaju przypadkach pacjenci nie potrafią rozróżnić między czynnikami spustowymi wyzwalającymi objawy, które następnie doprowadziły do ataku paniki.
Badania nad rozpowszechnieniem występowania lęku napadowego w krajach Europy Zachodniej i USA wykazują, że od 7 do 28% populacji osób zdrowych doświadcza paniki w ciągu swego życia [15]. Stresujące wydarzenia życiowe, zmiany hormonalne, choroby, kofeina czy też niektóre lekarstwa mogą prowadzić do wywołania obserwowalnych objawów autonomicznych paniki. Jednak jedynie u 3 do 5% osób z populacji osób zdrowych rozwija się zespół lęku napadowego, co, jak już wspomniano, model poznawczy wyjaśnia poprzez utrwalenie tendencji do interpretowania spostrzeganych autonomicznych objawów w sposób katastroficzny. Ukształtowanie się takiej tendencji może być konsekwencją doświadczeń zdobytych w procesie uczenia się (np. poprzez obserwację rodzica w stanie paniki, modelowanie zachowań związanych z chorobą), bądź też może powstać na skutek reakcji lekarzy lub osób bliskich w konfrontacji z pierwszym atakiem paniki pacjenta [16].
Co podtrzymuje katastroficzny sposób myślenia?
Jak wytłumaczyć to, że pacjenci utrzymują swoją tendencję do katastroficznego interpretowania objawów, mimo wielu dowodów obalających ich sposób myślenia? Jak to się dzieje, że pacjent, który obawia się utraty przytomności w czasie paniki ciągle wierzy, że może to się stać, mimo tego, że doświadczył już setek takich ataków, podczas których nie zemdlał oraz wiedząc, że u podstaw jego problemu nie leżą żadne przyczyny medyczne?
Według teoretyków poznawczych [10, 15, 31], kiedy katastroficzny sposób myślenia zostanie raz ukonstytuowany, dwa inne czynniki wpływają na podtrzymywanie występowania paniki. Są to: wybiórcza uwaga oraz zachowania unikania. Kiedy pacjent boi się pewnych sytuacji, może stać się bardzo wyczulony na sygnały napływające z jego organizmu. Tym sposobem dostrzega te objawy, które dla innych są poza progiem uwagi. Zaobserwowane symptomy stają się wskaźnikiem nadchodzącego niebezpieczeństwa, co w konsekwencji prowadzi do paniki. Reakcje unikania, w które angażują się pacjenci z napadowym lękiem z i bez agorafobii, nie pozwalają z kolei skonfrontować się z realnymi bodźcami skojarzonymi z lękiem, a tym samym nie pozwalają zweryfikować negatywnych sposobów myślenia. Reakcje te mogą być związane z fizycznym unikaniem sytuacji wywołujących lęk lub też mogą przejawiać się w sposób bardziej subtelny. Na przykład pacjenci, u których występują objawy nagłego przyspieszenia rytmu serca i bóle w klatce piersiowej kojarzone z atakiem serca, a nawet śmierci, mogą doprowadzać do unikania wszelkich ćwiczeń związanych z fizycznym wysiłkiem; u innych osób uczuciu „miękkich nóg” mogą towarzyszyć myśli o stracie równowagi i upadku, i w związku z tym będą one starały się chodzić wyłącznie wzdłuż ścian czy murów, napinać mięśnie nóg lub nosić tylko obuwie na płaskim obcasie.
Cele terapii i metody pracy terapeutycznej w przypadku lęku napadowego
Terapia zaburzenia lęku napadowego w podejściu poznawczo-behawioralnym opiera się na przedstawionym wcześniej teoretycznym modelu paniki. Model ten umożliwił opracowanie szczegółowych pakietów terapii przeznaczonych do leczenia tego zaburzenia. Najbardziej znane to Oxford Therapy Package [32] oraz stworzony niezależnie przez Barlowa Albany-based Panic Control Treatment (PTC) [4]. Typowy czas trwania terapii wynosi 8 sesji. Jej celem jest przede wszystkim zidentyfikowanie katastroficznych interpretacji autonomicznych symptomów związanych z paniką, a następnie znalezienie innych, bardziej obiektywnych sposobów ich interpretowania. Dalszy ciąg terapii to poddanie zidentyfikowanych sposobów interpretacji objawów weryfikacji, a w końcu modyfikacji [10].
Weryfikacja katastroficznych sposobów myślenia odbywa się głównie przy pomocy poznawczych technik werbalnych oraz eksperymentów behawioralnych. Zgodnie z podejściem poznawczo-behawioralnym, tendencyjna interpretacja autonomicznych objawów pojawia się często dlatego, że pacjent nie posiada innych, alternatywnych sposobów wyjaśnienia symptomów pojawiających się w czasie paniki. Prowadząc terapię wprowadza się elementy psychoedukacji pacjenta (polegające przede wszystkim na zapoznaniu pacjenta z poznawczym modelem lęku napadowego) oraz analizuje dotychczasowe doświadczenia pacjenta, które kształtowały jego obecny sposób interpretowania objawów. Różnorodne eksperymenty behawioralne umożliwiają natomiast w praktyczny sposób sprawdzenie wiarygodności dotychczasowych interpretacji. W terapii stosuje się również tzw. kalendarze samoobserwacji. Własna obserwacja jest przedmiotem pracy domowej pacjenta i stanowi dodatkowe źródło dowodów w celu wypracowania bardziej korzystnych interpretacji pojawiających się objawów.
Stosowane techniki werbalne mają na celu zweryfikowanie znaczenia nadanego pojawiającym się objawom. Wydobycie dowodów, wspierających i obalających obecne sposoby myślenia pacjenta, dostarcza nowych informacji, które mogą podważać katastroficzne myśli, pozwala zrozumieć znaczenie dotychczasowych doświadczeń oraz uwypukla sekwencje pojawiania się objawów i myśli w atakach paniki - a tym samym pomaga zrozumieć pacjentowi, co dzieje się z nim w czasie napadu lęku. Z kolei celem eksperymentów behawioralnych jest przede wszystkim zademonstrowanie pacjentowi prawdziwych przyczyn jego objawów. Odbywa się to przez wywołanie symptomów lęku w czasie spotkania terapeutycznego. Na przykład w badaniu Clarka i współautorów [11] wykorzystano manipulację poznawczą polegającą na tym, że pacjenci proszeni byli o wielokrotne przeczytanie na głos par wyrazów, które opisywały objawy autonomiczne i katastroficzne interpretacje: „palpitacja” – „umieram”, „nie mogę swobodnie oddychać” – „duszę się”, „zawroty głowy” – „tracę przytomność”, itd. Koncentrowanie się na tych słowach prowokowało autonomiczne symptomy i w przekonywujący sposób demonstrowało pacjentowi, jak negatywne treści poznawcze mogą prowadzić do paniki. Powyższa prawidłowość nie pojawiła się w grupie kontrolnej, a więc u osób nie cierpiących na zespół lęku napadowego.
Doświadczenia zdobyte drogą eksperymentu behawioralnego umożliwiają także weryfikację katastroficznych interpretacji pojawiających się objawów w czasie paniki. Jednym z czynników odpowiedzialnych za pojawianie się objawów paniki (dotyczy to około 60% populacji osób cierpiących na zespół napadowego lęku) jest występowanie związanej ze stresem hiperwentylacji. Indukowane tą drogą zaburzenie równowagi pomiędzy dwutlenkiem węgla a tlenem we krwi wywołuje podobne lub niekiedy te same objawy, co występujące w czasie napadu lęku. Sprowokowanie symptomów paniki przez hiperwentylację w gabinecie terapeuty jest kolejnym sposobem na zweryfikowanie błędnych, katastroficznych interpretacji pacjenta oraz spowodowanie habituacji lęku. Zmiana katastroficznych interpretacji objawów pacjenta może dokonywać się także przez przekazanie stosownej wiedzy. Informacja o ilości tlenu może okazać się wystarczająca do podważenia wiarygodności myśli o śmierci przez uduszenie się na skutek braku tlenu w pokoju. Innym celem eksperymentów behawioralnych jest również „manipulacja” subtelnymi zachowaniami unikania (zachowaniami ratunkowymi) po to, aby zademonstrować pacjentowi ich negatywną rolę w procesie weryfikowania katastroficznych przekonań. Przykładem może być pacjent, który obawiał się, że zemdleje z powodu odczuwanych zawrotów głowy w czasie paniki, i w związku z tym kurczowo trzymał się różnych przedmiotów, a także napinał mięśnie nóg głęboko wierząc, że to właśnie tego typu zachowanie nie dopuściło do katastrofy, czyli omdlenia.
Wykorzystanie teoretycznego modelu poznawczego w leczeniu zespołu napadowego lęku wymaga dokładnego zrozumienia podłoża katastroficznych interpretacji każdego pacjenta. Niekiedy mogą wypływać one z pozornie zdroworozsądkowego sposobu myślenia - na przykład trudności w nabieraniu oddechu mogą być odbierane jako dowód umierania poprzez duszenie się. W innych przypadkach zrozumienie przyczyn interpretacji objawów nie jest proste do odkrycia, nawet dla samego pacjenta. Za przykład może posłużyć 51 letnia pacjentka, która wierzyła, że zawroty głowy są oznaką następującego wylewu krwi do mózgu. Jedyny dowód, który pacjentka przytoczyła na poparcie swojego sposobu myślenia, było wspomnienie zmarłej mamy, która tuż przed wylewem narzekała na zawroty głowy.
Warto również wspomnieć o ogólnej koncepcji zaburzeń lękowych [6], która sprowadza się do równania, gdzie lęk jest iloczynem spostrzeganego prawdopodobieństwa wystąpienia zagrożenia i spostrzeganej straty spowodowanej wystąpieniem zagrożenia, podzielonym następnie przez spostrzeganą umiejętność poradzenia sobie w tej sytuacji. Osoby z zaburzeniami lękowymi, w tym również z lękiem napadowym i PTSD, będą przeceniały własną podatność na zagrożenie oraz prawdopodobieństwo jego wystąpienia. Co więcej, zagrożenie to będzie spostrzegane od razu jako katastrofa. Osoby te będę także niedoceniać własne umiejętności poradzenia sobie w tej sytuacji. Biorąc pod uwagę powyższą koncepcję, terapia zespołu lęku napadowego będzie koncentrować się na trzech poziomach. Po pierwsze - na pokazaniu, że występujący niepokojący objaw niekoniecznie jest dowodem zagrożenia, po drugie - że nawet jeśli zagrożenie wystąpi, niekoniecznie będzie ono katastrofą, i po trzecie - że istnieją sposoby poradzenia sobie nawet z najgorszym scenariuszem.
Na zakończenie omawiania metod terapeutycznych stosowanych w leczeniu zespołu lęku napadowego w podejściu poznawczo-behawioralnym warto także wspomnieć o technikach behawioralnych. Są to przede wszystkim techniki relaksacji (m.in. tak zwana relaksacja stosowana, podczas której pacjent uczy się rozpoznawać pierwsze objawy lęku, a dalej stosuje inne uprzednio poznane techniki relaksacji) oraz techniki oparte na metodzie przewarunkowania [25]. Celem tych ostatnich technik jest wytworzenie akceptowanych i przystosowawczych reakcji na bodźce w oparciu o wiedzę o tym, że wytworzenie i wzmocnienie nowej reakcji przeciwstawnej w stosunku do już istniejącej prowadzi do eliminacji reakcji dotychczasowej. Podczas stosowania tych technik zachodzi więc stopniowa konfrontacja z bodźcami skojarzonymi z lękiem, co w efekcie prowadzi do jego habituacji. Konfrontacja z bodźcami wywołującymi lęk może odbywać się przez wyobraźnię (m.in. systematyczna desensytyzacja, SD, in. odczulanie) lub przez bezpośrednie przewarunkowanie w realnej sytuacji życiowej (ekspozycja in vivo) [4]. Z innych technik terapii behawioralnej często stosowana jest również technika zatapiania (in. zanużania, flooding), będąca formą ekspozycji[2]. Warto jednak w tym miejscu wspomnieć, że terapia poznawcza zakłada, że jeśli uda się zmodyfikować treści poznawcze pacjenta, to dojdzie wówczas do znacznej redukcji lęku lub wręcz jego ustąpienia. Czasami do takiej zmiany dochodzi już po przeprowadzeniu jednego eksperymentu behawioralnego. Efekt redukcji lęku w przypadku technik wyłącznie behawioralnych osiągany jest w znacznie dłuższym czasie i wiąże się zazwyczaj z wieloma stopniowymi konfrontacjami z sytuacjami skojarzonymi z lękiem. W związku z tym, jak się wydaje, terapia poznawcza może w wielu przypadkach trwać krócej niż terapia behawioralna (przy założeniu, że zespołowi paniki nie towarzyszą inne zaburzenia - np. zaburzenia osobowości, depresja czy uzależnienie).
Badania nad skutecznością terapii w przypadku lęku napadowego
Foa i Meadows [17] zwracają uwagę, że w nurcie poznawczo-behawioralnym ogólnie powstało najwięcej metodologicznie poprawnych badań nad skutecznością psychoterapii w porównaniu do innych nurtów terapeutycznych. Prowadzeniu takich badań sprzyja zapewne bezpośrednie odniesienie terapii w tym podejściu do naukowego dorobku psychiatrii i psychologii, jak również takie charakterystyczne cechy organizacji przebiegu procesu terapeutycznego, jak m.in. strukturalizacja cyklu terapeutycznego i poszczególnych sesji, oraz dosyć częste stosowanie standaryzowanych metod pomiaru psychologicznego.
W badaniach dotyczących zespołu lęku napadowego porównywano na przykład efekty leczenia pacjentów za pomocą technik terapii poznawczej, terapii podtrzymującej (counselling therapy), technik relaksacyjnych oraz leczenia farmakologicznego zarówno lekami przeciwdepresyjnymi (imipramina, klomipramina), jak i lekami uspakajającymi, głównie z grupy benzodiazepin [np. 3, 4, 25, 34]. Wyniki dostępnych badań są spójnie i wskazują na najwyższy procent wyleczeń oraz remisji objawów lęku napadowego (średnio przez okres jednego roku od skończenia leczenia) wśród osób poddanych terapii poznawczej. Badania wykazują również, że więcej pacjentów rezygnowało lub wręcz odmawiało poddania się leczeniu farmakologicznemu, a skuteczność terapii farmakologicznej kończyła się wraz z odstawieniem leków, czego nie zanotowano w przypadku osób uczestniczących w terapii poznawczej. Co więcej pacjenci, którzy doświadczali objawów związanych z odstawieniem leków przeciwlękowych z grupy benzodiazepin, w najgorszym przypadku przypisywali nasilenie się objawów terapii, a w najlepszym uznawali, że terapia nie była skuteczna. Odnotowano natomiast, że stosowanie leków przeciwdepresyjnych nie kolidowało z prowadzeniem terapii poznawczej, a wręcz wzmacniało skuteczność leczenia.
Inne dostępne badania wykazują skuteczność technik opartych wyłącznie na założeniach terapii behawioralnej, ale tylko w przypadku pacjentów cierpiących na agorafobię z napadowym lękiem [4]. Ustalono, że jeśli napad lęku ma charakter fobii, stosowanie technik behawioralnych jest zalecane, natomiast jeśli napad jest niespodziewany, techniki te są nieefektywne. Natomiast poznawczy model zespołu napadowego lęku i stosowane w jego ramach techniki, będące kombinacją technik poznawczych i behawioralnych (eksperymenty behawioralne), są skuteczne zarówno w przypadku lęku napadowego powiązanego z fobią, jak i pojawiającego się niespodziewanie. Jednakże nie wszystkie z tych technik mogą być stosowane wobec wszystkich pacjentów. I tak na przykład zabronione jest stosowanie hiperwentylacji wobec pacjentek w ciąży, a także w przypadku równoczesnej diagnozy astmy, epilepsji oraz zaburzeń psychotycznych.
Warto nadmienić, że brak dostatecznych dowodów na temat skuteczności leczenia zespołu lęku napadowego za pomocą terapii w innych podejściach (np. w nurcie dynamicznym czy humanistycznym), sprawia, że terapia poznawczo-behawioralna oraz terapia wyłącznie poznawcza są głównymi zalecanymi metodami w leczeniu zespołu lęku napadowego. Jednak Roth i Fongay [28], którzy dokonali podsumowania badań nad skutecznością leczenia zespołu lęku napadowego z okresu 20 lat, zwracają uwagę na częste współwystępowanie z nim innych zaburzeń psychiatrycznych, na przykład zaburzeń osobowości, które mogą zakłócić stosowanie wypracowanych procedur. Jeżeli terapeuta spotka się w swej praktyce z takim problemem, będzie musiał rozszerzyć stosowaną interwencję terapeutyczną, tak, by objęła ona również leczenie drugiego zaburzenia. Rozpoznanie tego problemu jest bardzo ważne, w przeciwnym wypadku bowiem współwystępujące zaburzenie może mieć znaczny negatywny wpływ na skuteczność prowadzonej terapii lęku napadowego.
Terapia poznawczo-behawioralna w przypadku zespołu stresu pourazowego
Zespół stresu pourazowego (posttraumatic stress disorder, PTSD) jest możliwą konsekwencją ekspozycji na zdarzenie traumatyczne, a więc takie, które wiąże się ze śmiercią, zagrożeniem życia lub fizycznej integralności ludzi oraz wywołuje reakcję intensywnego strachu, poczucia bezradności bądź makabry [2]. Przykłady traumatycznych zdarzeń (urazów) to przemoc fizyczna i seksualna, klęski żywiołowe, katastrofy techniczne, groźne dla życia wypadki, terroryzm, działania wojenne, uwięzienie w obozie koncentracyjnym, ale także nagła, niespodziewana śmierć bliskiej osoby z przyczyn naturalnych oraz diagnoza choroby zagrażającej życiu. Wskaźniki rozpowszechnienia traumatycznych zdarzeń w populacjach ogólnych uzyskiwane w najnowszych badaniach na terenie Stanów Zjednoczonych wynoszą od 40% do nawet 90% [8]. Oznacza to, że co najmniej jedno doświadczenie o urazowym charakterze w ciągu życia może mieć za sobą znaczna część ludzi.
Kryteria diagnostyczne PTSD, poza wystąpieniem urazu, obejmują trzy główne kategorie symptomów: 1) utrzymujące się odtwarzanie traumy, 2) uporczywe unikanie bodźców skojarzonych z traumą wraz ze zmniejszeniem ogólnej reaktywności oraz 3) utrzymujące się objawy psychofizjologicznego pobudzenia [2]. Rozróżnia się stan ostry i chroniczny PTSD. W pierwszym wypadku objawy trwają krócej niż 3 miesiące, ale pojawiają się co najmniej miesiąc po przeżyciu urazu, natomiast w drugim objawy trwają 3 miesiące lub dłużej. Od 1994 roku w DSM diagnozuje się także zespół ostrego stresu (acute stress disorder, ASD), którego objawy pojawiają się co najmniej dwa dni po przeżyciu urazu i trwają krócej niż miesiąc. W przypadku tego zaburzenia opracowano specjalne procedury terapeutyczne. Wstępne badania wykazały użyteczność terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu ASD i jednoczesnym zapobieganiu PTSD [9].
Badania dotyczące rozpowszechnienia PTSD wykazują, że jest to jedno z najczęściej występujących zaburzeń psychiatrycznych. Wskaźniki rozpowszechnienia PTSD w ciągu życia, uzyskiwane obecnie w różnych badaniach dotyczących populacji ogólnych, są podobne i wynoszą od 10,2 do 18,3% [8, 36]. Zestawienie tych danych z cytowanymi wcześniej danymi dotyczącymi rozpowszechnienia traumatycznych zdarzeń uświadamia, że u większości ludzi, którzy przeżyli uraz, PTSD nie rozwija się. W najnowszych badaniach opisywane są liczne czynniki ryzyka dla tego zaburzenia. Na przykład szczególnie zagrożone grupy to osoby z zaburzeniami psychiatrycznymi, osoby z historią chorób psychicznych w rodzinie, osoby, które przeżyły uraz we wczesnym dzieciństwie oraz kobiety [8]. Podkreśla się także wpływ różnic indywidualnych, specyfiki emocjonalnego przetwarzania oraz tzw. czynników ochronnych (m.in. wsparcie społeczne, odporność psychiczna). Yule, Williams i Joseph [36] zauważają, że część ludzi może być również bardziej narażona na rozwój PTSD z powodu genetycznej czy biologicznej predyspozycji lub też z powodu specyficznej historii doświadczeń ze stresem. Oprócz tego ryzyko wystąpienia PTSD zależy od typu urazu, którego doświadczyła jednostka. Wyniki badań pokazują, że niektóre typy przemocy fizycznej i seksualnej, zwłaszcza zaś gwałt, wykorzystywanie seksualne i dotkliwe pobicie, są związane ze szczególnie wysokim ryzykiem wystąpienia PTSD [8].
Najnowsze badania nad traumatycznym stresem wskazują także na znaczące współwystępowanie PTSD z innymi zaburzeniami, na przykład z innymi zaburzeniami lękowymi, depresją i uzależnieniami od substancji psychoaktywnych [36]. Jak już wspomniano przy omawianiu terapii lęku napadowego, wiedza na temat współwystępowania zaburzeń jest dosyć istotna, ponieważ niezbędne mogą okazać się dodatkowe interwencje. W przypadku głębokiej depresji potrzebne może się okazać np. równoległe leczenie farmakologiczne, natomiast w przypadku uzależnienia od alkoholu - jednoczesna terapia uzależnienia. Modyfikacja planu terapii i dodatkowe interwencje mogą być konieczne również w przypadku współwystępowania takich problemów jak przeżyty wcześniej inny uraz, nadmierne unikanie, reakcje dysocjacji, żałoba, silny gniew, ataki paniki czy próby samobójcze [9].
Koncepcje teoretyczne dotyczące PTSD
Pierwsze techniki terapeutyczne, stosowane w ramach podejścia poznawczo-behawioralnego w przypadku PTSD, takie jak systematyczna desensytyzacja, trening relaksacji i biofeedback, zostały wypracowane na gruncie teorii uczenia się [30]. Powtarzające się przeżywanie traumy, jakby miała ona miejsce ponownie oraz występujące w PTSD symptomy pobudzenia, w świetle teorii uczenia się są postrzegane jako reakcje utrwalone na skutek warunkowania klasycznego. Pojawienie się problemów klinicznych traktowane jest jako zależne od występowania określonych wzmocnień w otoczeniu pacjenta, od ich rodzaju (nieefektywne, awersyjne), a także od niewłaściwej kontroli bodźców. W rezultacie analizy behawioralnej terapia PTSD nie koniecznie koncentruje się na samym urazie, ale na nieadaptacyjnych zachowaniach pacjenta, które rozwinęły się na skutek jego przeżycia. Obecnie jednak najczęściej stosowaną techniką behawioralną w terapii PTSD jest ekspozycja, polegająca na konfrontacji z bodźcami związanymi z urazem. Autorzy zajmujący się tą problematyką przypuszczają, że ekspozycja ma wpływ na redukcję objawów na cztery różne sposoby. Mianowicie, pacjent uczy się, że: 1) bodźce przypominające uraz w rzeczywistości nie czynią mu krzywdy, 2) przypominanie sobie urazu nie powoduje przeżywania zagrożenia na nowo, 3) pozostawanie w kontakcie z zagrażającymi wspomnieniami powoduje habituację lęku, 4) doświadczanie lęku związanego z urazem nie prowadzi do utraty kontroli [21].
Na dalszy rozwój poznawczo-behawioralnej terapii PTSD miały znaczny wpływ poznawcze teorie przetwarzania emocji i informacji [30]. Prawie większość autorów głównych teoretycznych koncepcji poznawczych dotyczących PTSD podkreśla rolę przetwarzania informacji, funkcji pamięci i podtrzymywania lęku w procesie powstawania psychopatologii po przeżytym urazie [szczegółowy przegląd głównych teorii - patrz: 13].
W ogólnym modelu poznawczym PTSD podkreśla się fakt [14, 30], że po przeżyciu traumy u większości ludzi pojawiają się naturalne symptomy pourazowe, które z biegiem czasu ustępują. W trakcie tego procesu niezwykle intensywne i nie przystające do istniejących wcześniej w umyśle schematów poznawczych informacje związane z urazem zostają przez umysł przetworzone i zintegrowane. Jednak u części ludzi taki naturalny proces zostaje zakłócony. Osoby te nie są w stanie skutecznie zintegrować informacji związanych z traumą z posiadanymi już wcześniej konceptualizacjami na temat samych siebie oraz świata. Dzieje się tak przez aktywne unikanie przez nie poznawczego i emocjonalnego przetwarzania traumy. Brak przetwarzania urazowych wspomnień prowadzi do podtrzymania objawów, co prowadzi do rozwoju zaburzenia. Trauma jest reprezentowana w umyśle pacjenta z PTSD jako ciągłe zagrożenie: jej mentalne reprezentacje są przechowywane w pamięci w sieciach skojarzonych z wysokim poziomem lęku. Na pogłębienie się tego niekorzystnego procesu mają wpływ także takie zjawiska jak m.in. interpretacja aktualnych bodźców z otoczenia jako odnoszących się do urazu (aktywacja intruzji), uogólnione nadmierne pobudzenie oraz trudność w rozróżnianiu między tym, co jest, a co nie jest rzeczywiście związane z urazem.
Według Ehlers i Clarka [14] głównym czynnikiem podtrzymującym objawy jest fragmentaryzacja pamięci związanej z urazem. Autorzy sugerują, że PTSD utrzymuje się wówczas, gdy pacjent przetwarza traumę w sposób, który prowadzi do odczuwania zagrożenia jak gdyby miało ono miejsce ponownie. Narastające poczucie zagrożenia jest konsekwencją nadmiernie negatywnych ocen urazu i/lub jego przebiegu oraz głębokich zniekształceń pamięci autobiograficznej. Pamięć dotycząca urazu jest bardziej zdezorganizowana niż pamięć dotycząca innych zdarzeń, a w związku z tym trudniejsza do modyfikacji [por. 29]. Pacjenci mogą mieć kłopoty z przypominaniem sobie różnych aspektów urazu, pewne doznania mogą być dla nich także trudne do nazwania.
...
zwyczajny11