UKŁAD KRZEPNIĘCIA

  Stan równowagi układu krzepnięcia i fibrynolizy jest uwarunkowany oddziaływaniem czynników osoczowych i płytkowych oraz stanem czynnościowym naczyń krwionośnych.Hemostaza zapewnia utrzymanie krwi krążącej w stanie płynnym,a w przypadku przerwania ciągłości naczyń uruchamia procesy krzepnięcia,umożliwiając tworzenie czopu hemostatycznego,który zabezpiecza organizm przed utratą krwi.Naruszenie równowagi przez pierwotne lub wtórne zmiany w w/w czynnikach prowadzi do zaburzeń krzepnięcia i(lub) fibrynolizy o typie nad- lub niedokrzepliwości.

Trombocyty.Płytki są bezjądrzastymi kom.krwi,wytwarzanymi przez megakariocyty w szpiku i płucach.Można w nich odróżnić część obwodową-hialomer i środkową-granulomer.W ziarnistościach d są gromadzone:serotonina,ADP,wapń;a:fibrynogen,trombospondyna,czyn.von Willebranda,plazminogen,a2 inhibitor plazminy, PDGF,TGF a i b,czynnik płytkowy 4 i inne;a w g:kwaśne hydrolazy.U ludzi zdrowych liczba płytek waha się w granicach 150-350tyś/ml.Odgrywają one rolę w procesach miejscowej hemostazy,biorą udział w krzepnięciu krwi,a także pełnią one funkcję magazynowania i transportu amin(serotoniny,adrenaliny).Z chwilą uszkodzenia naczynia płytki przylegają do włókien kolagenu i odsłoniętej błony podstawnej naczynia(adhezja).Z nawarstwiających się płytek uwalniają się:ADP,ATP,serotonina,czyn.płytk.4,fibrynogen i jony Ca.Pod wpływem tych czynników dochodzi do agregacji płytek,połączonej ze zmianą ich kształtu i kolejnym uwalnianiem czynników płytkowych.Aktywatorem agregacji jest tromboksan,a inhibitorem-prostacyklina(jak również niesteroidowe le-ki p/zapalne).Ze zlepów płytkowych powstaje hemostatyczny czop płytkowy,który po retrakcji pod wpływem trombosteiny hamuje krwawienie.

Czynniki osoczowe.W procesie krzepnięcia i fibrynolizy bierze udział co najmniej 13 czyn.osoczowych:I fibrynogen,II protrombina,III tromboplastyna osoczowa,IV jony wapnia,V proakceleryna,VI akceleryna,VII prokonwertyna(SPCA),VIII globulina przeciwhemofilowa A,IX czynnik Christmasa(cz. przeciwhem. B),X cz.Stuarta-Prowera,XI PTA(cz.C),XII cz.Hagemana,XIII cz.stabilizujacy skrzep(fibrynaza).Z wyjątkiem I,III i IV pozostałe czyn.mają charakter proenzymów,których kolejna aktywacja umożliwia akcelerację procesu.

Proces krzepnięcia zachodzi stale wewnątrznaczyniowo i spontanicznie w przypadkach uszkodzenia naczyń.

Początkowym etapem mechanizmu wew.jest aktywacja czyn.Hagemana(XII)pod wpływem kontaktu z włókienkami kolagenowymi ściany naczyniowej lub kalikreiny.Kolejna aktywacja czyn.XI,IX i VIII uruchamia główny ciąg reakcji prowadzących do przejścia fibrynogenu w fibrynę.Uruchomienie układu zewnątrzpochodnego inicjuje tromboplastyna uwalniana do krwi z uszkodzonych tkanek.Aktywacja czyn.VII(prokonwertyny)prowadzi do aktywacji fazy krzepnięcia wspólnej dla obu układów.Faza ta obejmuje aktywację czyn.Stuarta(X) i proakceleryny(V),przejście protrombiny w trombinę(II) a następnie częściową degradację fibrynogenu z utworzeniem monomerów fibryny.W wyniku samorzutnej polimeryzacji monomerów powstaje niestabilny polimer,który pod wpływem zaktywowanego czynnika XIII ulega stabilizacji ,polegajacej na wytworzeniu dodatkowych wiązań kowalencyjnych.Powstajaca w ten sposób siateczka włóknika w przypadku przerwania ciągłości naczyń stanowi element formowania czopu hemostatycznego.Wspomniane płytki krwi uwalniają tzw. czynniki płytkowe-fosfolipidy uczestniczące w aktywacji czyn.VIII,X i protrombiny.Powstająca w procesie trombina jest silnym induktorem adhezji i agregacji płytek.

Proces krzepnięcia jest równoważony fibrynolizą.Polega ona na enzymatycznej degradacji polimerów fibryny przy udziale plazminy ,powstającej z nieaktywnego plazminogenu.Naturalnymi aktywatorami plazminogenu są pewne białka tkankowe,urokinaza oraz aktywator powstający przy udziale aktywnego czyn.Hagemana.Fizjologicznymi inhibitorami są antyplazmina,a1-antytrypsyna i a2-makroglobulina.

Ściana naczyniowa uczestniczy w hemostazie poprzez aktywację osoczowego czyn.XII i płytek krwi(włókna kolagenowe i inne struktury warstwy środkowej)oraz biosyntezę i wydzielanie z kom.śródbłonka(warstwy wew.)niektórych substancji czynnych:prostacykliny-hamujacej agregację trombocytów,inhibitora trombiny-antytrombiny III,aktywatora plazminogenu oraz części białkowej globuliny przeciwhemofilowej A(czyn.VIII).W warunkach przerwania ciągłości naczyń,pod wpływem czynników płytkowych(serotonina,adrenalina,ATP)następuje również skurcz mięśni gładkich warstwy wew.,zmniejszający światło naczynia i ułatwiający jej zamknięcie czopem hemostatycznym.

Zaburzenia hemostazy.Skazy krwotoczne mogą być spowodowane nieprawidłowościami trzech w/w czynników.Etoilogicznie mogą mieć charakter pierwotny(wrodzony niedobór czynników krzepnięcia,pierwotne zahamowanie trombopoezy,pierwotne choroby naczyń krwionośnych)lub wtórny, kiedy są następstwem oddziaływania choroby zasadniczej lub jej leczenia(ch.wątroby,krwi tj.białaczki,niedokrwistość hemolityczna,oraz niektóre ostre procesy zapalne).Na wyniki badań mogą mieć wpływ podawane leki.Wskażniki koagulologiczne zmieniają się pod wpływem antykoagulantów,poch.kw.salicylowego i doustnych środków antykoncepcyjnych.Krzepnięcie krwi hamują salicylany,sulfamidy,leki steroidowe i niektóre antybiotyki.Wit.K,penicylina ,niektóre leki neuroleptyczne i epinefryna mogą powodować nadkrzepliwość.

PODSTAWOWE BADANIA LABORATOR. ZNAJDUJĄCE ZASTOSOWANIE W OCENIE HEMOSTAZY

Czas kaolinowo-kefalinowy(czas częściowej tromboplastyny PTT),stanowi czas krzepnięcia osocza cytrynianowego po dodaniu czynnika zawierającego odpowiednik płytkowego czyn.3(kefalina),aktywatora czyn.XII (kaolin) i jonów wapnia.Prawidłowy czas wynosi w tem.37°C 30-50s.Oznaczenie to znajduje zastosowanie w ogólnej ocenie procesu krzepnięcia,zwłaszcza tej jego fazy,która przebiega na drodze wewnątrzpochodnej.Przedłużony czas może być spowodowany izolowanym lub skojarzonym niedoborem czyn.osoczowych I,II,V,VIII, IX,X,XII albo nadmierną aktywnością endogennych inhibitorów krzepnięciaheparyny,antytrombiny III lub produktów degradacji fibrynogenu(antytrombina IV) albo też u chorych leczonych lekami przeciwkrzepliwymi.

Czas protrombinowy(PT).Znajduje zastosowanie głównie w wykrywaniu zaburzeń zewnątrzpochodnego mechanizmu krzepnięcia krwi.Oznaczanie metoda Quicka polega na pomiarze czasu krzepnięcia osocza cytrynianowego w tem.37°C,po podaniu tromboplastyny tkankowej i jonów wapnia.W zależności od preparatów tromboplastyny,prawidłowy czas waha się w granicach 13-18s.Wskażnik Quicka,wyliczany na podstawie czasu protrombinowego osocza prawidłowego powinien wynosić 80-110%.

   Wskaźnik Quicka= Czas protrombinowy osocza zdrowych osób´100 / Czas protrombinowy osocza badanego

Przedłużony czas protrombinowy(zmniejszony wskaźnik)obserwuje się w niedoborach czyn.II,V,VII i X,przy zmniejszonym stężeniu fibrynogenu(czyn.I)oraz przy znacznym zwiększeniu stężenia inhibitorów krzepnięcia-heparyny powyżej 1 j.m./ml lub produktów degradacji fibrynogenu powyżej 5mg/ml.Podobnie działają w osoczu przeciwciała skierowane przeciwko czyn.V.Przedłużony czas obserwuje się też w ch.miąższowych wątroby, upośledzających dowóz wit.K(np.w żółtaczce mechanicznej),sprue(u noworodków),w zespole rozsianego krzepnięcia śródnaczyniowego(tzw.koagulopatii ze zużycia),w przebiegu leczenia trombolitycznego oraz w niektórych immunokoagulopatiach.Skrócenie występuje niekiedy u chorych na miażdżycę.

Czas protrombinowy zależy od preparatów tromboplastyny.W celu otrzymania porównywalnych wyników wprowadzono nowy sposób wyrażania tego czasu w postaci znormalizowanego współczynnika międzynarodowego(INR),który u osób zdrowych przyjmuje wartości 0,7-1,5,przy czym większy współczynnik oznacza przedłużony czas protrombinowy i odwrotnie.

Czas trombinowy(TT).Jest badaniem oceniającym ostatnią fazę krzepniecia-przejście fibrynogenu w fibrynę. Oznaczenie polega na pomiarze czasu krzepnięcia osocza cytrynianowego w tem.37°C po podaniu trombiny i jonów wapnia.Prawidłowo wynosi on 17-24s,a jego przedłużenie może być spowodowane wyłącznie niedoborem fibrynogenu lub nadmiarem inhibitorów trombiny-heparyny,antytrombiny III,produktów degradacji fibrynogenu lub przeciwciał antytrombinowych i w rozsianym krzepnięciu wewnątrznaczyniowym.

Fibrynogen(czynnik I).W prawidłowym osoczu występuje w stężeniach 200-450 mg/dl(2-4,5 g/l).Oznaczanie fibrynogenu znajduje zastosowanie w diagnostyce wrodzonych hipofibrynogenemii i afibrynogenemii oraz hipofibrynogenemii ze zużycia(DIC,aktywacja fibrynolizy).Przyczyną niedoboru fibrynogenu w tych stanach jest proteolityczna jego degradacja pod wpływem plazminy lub zwiększone zużycie na skutek tworzenia się rozległych złogów włóknika w łożysku naczyniowym(w marskości wątroby,w chorobach nowotworowych,we wstrząsie,w posocznicy,w przełomie hemolitycznym,w ostrej białaczce,w przypadku krążenia pozaustrojowego,po niektórych zabiegach operacyjnych i w powikłaniach położniczych).Zwiększenie stężenia fibrynogenu obserwuje się w chorobach nowotworowych,ch.zakażnych,kolagenozach,nerczycy,i po napromieniowaniu rtg.

FDP czyli produkty degradacji fibrynogenu.W surowicy osób zdrowych wykrywane są śladowe ilości FDP(1-5 mg/ml).Zwiększone wartości(nawet do kilkuset mg/ml)występują w DIC i w czasie leczenia trombolitycznego lub jadem węży.

Antytrombina III(AT III)ma za zadanie hamowanie trombiny,kalikreiny, plazminy,trypsyny,cz.Xa,IX,XI,XII.

Stężenie prawidłowe waha się w granicach 100-300mg/l.Obniżony poziom wynika z wrodzonego niedoboru, nadkrzepliwości,DIC, zatorowości płucnej,uszkodzenia wątroby,krążenia pozaustrojowego.

Osoczowe czynniki krzepnięcia bada się wykorzystując pomiar czasu krzepnięcia osocza badanego z osoczem wzorcowym-pozbawionym jednego określonego czynnika krzepniecia,a zawierającym wszystkie pozostałe.W przypadkach przedłużonego czasu krzepnięcia w obydwu próbkach znajduje potwierdzenie niedobór w badanym osoczu czynnika nieobecnego również w substratowym.Najczęściej znajduje to zastosowanie w diagnostce wrodzonych hemofilii,zwłaszcza A i B.

Czas krzepnięcia krwi pełnej.Czas ten,oznaczany metoda Lee-White`a wynosi w temp.37°C 4-10 min.,a w temp. pokojowej 6-14 min.Badaniem zastępczym może być oznaczanie czasu rekalcynacji osocza cytrynianowego,który prawidłowo wynosi 1-3 min.w temp.37°C.Przedłużony czas krzepnięcia krwi i(lub) czas rekalcynacji osocza świadczy zazwyczaj o znacznym zaburzeniu krzepnięcia,zwłaszcza w fazie wstępnej wewnątrzpochodnej lub fazie przejścia fibrynogenu w fibrynę.

Czas krwawienia jest stosowany w rozpoznawaniu skaz płytkowych i naczyniowych.Wykonany standardowo np. metodą Ivy przez nacięcie skory przedramienia na długość i głębokość 3mm,wynosi prawidłowo poniżej 6 min.Przedłużony czas krwawienia najczęściej jest spowodowany małopłytkowością(trombocytopenia)lub upośledzona funkcja płytek krwi(trombopatia).

Czas fibrynolizy.Najprostsza próba polega na obserwacji skrzepu uzyskanego z krwi pełnej.U osób zdrowych nie rozpuszcza się on nawet przez kilka dni.W przypadkach znacznie uczynnionej fibrynolizy pełne rozpuszczenie skrzepu następuje w ciągu  kilku minut lub kilkunastu godzin.Jeżeli aktywacja fibrynolizy jest znacza,to krew może w ogóle nie skrzepnąć.Mierna aktywacja fibrynolizy występuje w stanach lęku,po wysiłku fizycznym,po wstrzyknięciu adrenaliny lub pirogenów i u kobiet w czasie miesiączki.Długotrwałe i duże zwiększenie aktywności fibrynolitycznej osocza stwierdza się w DIC:we wstrząsie,raku gruczołu krokowego,marskości wąrtroby,białaczkach,w przypadku krążenia pozaustrojowego i w niektórych powikłaniach położniczych.