sample_pdf1.pdf

Rozdzia³ 7

Objawy kliniczne

neurologicznych powik³añ

niedomogi krêgos³upa

Zespo³y i objawy uszkodzenia

uk³adu nerwowego

Roman Mazur, Magdalena Nowaczewska, Tomasz Pa³ka

Procesy patologiczne o ró¿nej etiologii, powoduj¹ce przeci¹¿enia lub uszko-

dzenia uk³adów bêd¹cych sk³adowymi osi cia³a podporowego, miêniowego,

nerwowego i zasilaj¹cego, prowadz¹ do naruszenia jej dynamicznej, resorowo-

-sprê¿ynowej konstrukcji. Po wyczerpaniu siê mechanizmów autoregulacyjnych

i kompensuj¹cych dochodzi do deformacji osi cia³a. Konsekwencj¹ tego stanu jest

niedomoga krêgos³upa.

Przeci¹¿enie uk³adów sk³adowych osi cia³a powoduje jej zniekszta³cenie, wy-

wo³ane mechanizmem podra¿nienia czêci tkanek, które wchodz¹ w jej sk³ad.

Dotyczy to przede wszystkim miêni, ciêgien i tkanki ³¹cznej. Skutkiem tego jest

ich przewlek³e napiêcie. Pozosta³a czêæ tkanek jest w stanie ci¹g³ego rozlunie-

nia. Powoduje to brak równowagi statycznej w tkankach. Napiête tkani s¹ gorzej

ukrwione i od¿ywione. Stan ten prowadzi do pog³êbiania siê deformacji osi, co

z kolei powoduje niedomogê krêgos³upa.

Przebieg niedomogi krêgos³upa mo¿e byæ remituj¹cy lub przewlek³y, zale¿nie

od stanu mechanizmów samoreguluj¹cych gdy siê wyczerpi¹, dochodzi do

powik³añ ze strony uk³adu nerwowego.

Ostry, nag³y pocz¹tek niedomogi krêgos³upa z równoczesnymi zaburzeniami

neurologicznymi wi¹¿e siê z urazem lub procesem zapalnym. Nierzadko takie

rozumowanie jest mylne, poniewa¿ nag³oæ wyst¹pienia objawów nak³ada siê na

ju¿ obecne zmiany, na istniej¹c¹ patologiê kr¹¿ka miêdzykrêgowego, zmiany de-

formacyjno-wytwórcze itp. Zatem przyczyn¹ nag³ego wyst¹pienia objawów w wie-

lu przypadkach jest tak zwany mechanizm spustowy. Proces chorobowy zaostrza

siê, sprawiaj¹c wra¿enie ostrego incydentu.

Neurologiczne powik³ania niedomogi krêgos³upa

Prawid³owo zebrany wywiad, poparty badaniem radiologicznym, najczêciej

rozstrzyga w¹tpliwoci.

Wskutek d³ugotrwa³ej, utrwalonej deformacji osi cia³a krêgos³up, który dot¹d ni-

czym pancerz os³ania³ uk³ad nerwowy, przestaje byæ dla niego przyjazny. Powsta³e

zmiany wytwórczo-zwyrodnieniowe w postaci dziobów, klamer, przewê¿eñ otwo-

rów miêdzykrêgowych oraz zaburzeñ patologicznych w obrêbie dysku i otaczaj¹cego

piercienia ciêgnistego uciskaj¹ na tkankê nerwow¹ i zaopatruj¹ce j¹ naczynia.

Nale¿y pamiêtaæ, ¿e zmiany w krêgos³upie i towarzysz¹ce im powik³ania neuro-

logiczne mog¹ byæ rezultatem d³ugotrwa³ej patologii w koñczynach dolnych, struk-

turach pasa biodrowego i/lub barkowego.

Przeci¹¿enie uk³adów tworz¹cych o cia³a powoduje jej zniekszta³cenie, które

prowadzi do niedomogi krêgos³upa, a w konsekwencji do powik³añ ze strony uk³a-

du nerwowego. W zwi¹zku z tym nasuwaj¹ siê pytania:

jakich zespo³ów neurologicznych nale¿y siê spodziewaæ;

jak bêdzie siê kszta³towaæ obraz powik³añ neurologicznych w zale¿noci od

lokalizacji niedomogi krêgos³upa.

Zespo³y neurologiczne towarzysz¹ce niedomodze krêgos³upa

W diagnostyce uk³adu nerwowego istotn¹ rolê odgrywa rozpoznanie zespo³o-

we, które opiera siê na twierdzeniu, ¿e struktury tkanki nerwowej produkuj¹

specyficzn¹ dla siebie czynnoæ. Znaj¹c j¹, mo¿na zidentyfikowaæ strukturê, czy-

li zespó³ objawowy jej przypisany. Takie rozumowanie u³atwia badaj¹cemu loka-

lizacjê uszkodzonej struktury poprzez deficyt neurologiczny.

Podejcie uk³adowo-zespo³owe nie zawsze prowadzi do zlokalizowania uszko-

dzonej struktury nerwowej. W praktyce klinicznej czêsto wystêpuj¹ trudnoci,

poniewa¿ poszczególne elementy nerwowe (zespo³y) poprzez sprzê¿enie zwrotne

tworz¹ ca³oæ; ta wzajemna wspó³praca mo¿e maskowaæ zaburzon¹ czynnoæ.

Analogicznie jak w orkiestrze, niekiedy trudno jest rozpoznaæ grê poszczegól-

nych instrumentów, szczególnie, gdy brzmi¹ bardzo podobnie.

D³ugoletnia praktyka i talent badaj¹cego pozwalaj¹ omin¹æ pozornie niemo¿-

liwe do pokonania trudnoci.

W przebiegu niedomogi krêgos³upa wyró¿nia siê trzy grupy powik³añ neuro-

logicznych, tworz¹cych doæ ³atwo rozpoznawalne zespo³y, które wiadcz¹ o pod-

ra¿nieniu lub uszkodzeniu tkanki nerwowej. Klinicznie wystêpuj¹ zespo³y

uciskowo-naczyniowe:

korzeniowe lub wielokorzeniowe na przyk³ad ogona koñskiego;

rdzeniowe sto¿ka koñcowego;

pnia mózgu, mó¿d¿ku i p³atów potylicznych.

Objawy kliniczne neurologicznych powik³añ niedomogi krêgos³upa

Zespo³y korzeniowe

Zespo³y korzeniowe nale¿¹ do najpowszechniej wystêpuj¹cych objawów niedo-

mogi krêgos³upa. Pod wzglêdem czêstoci uk³adaj¹ siê w nastêpuj¹cej kolejnoci:

lêdwiowo-krzy¿owe;

szyjne;

piersiowe.

Objawy ogólne

Ból przebiega wzd³u¿ anatomicznego toru korzenia. Przy ucisku korzeni lêdwio-

wo-krzy¿owych ból promieniuje do koñczyny dolnej. Ucisk korzeni szyjnych wywo-

³uje bóle promieniuj¹ce do koñczyny górnej. Korzenie piersiowe obejmuj¹ po³owiczo

klatkê piersiow¹, dlatego bóle w tym odcinku maj¹ charakter opasuj¹cy. Ból jest szcze-

gólnie silny na pocz¹tku choroby i ma charakter rw¹cy. Nasila siê on przy pochyla-

niu, g³êbokim oddychaniu, napinaniu t³oczni brzusznej parciu, kaszlu i kichaniu.

Czêsto nasilenie to wystêpuje noc¹, uniemo¿liwiaj¹c sen. Chodzenie, zmiana pozycji

cia³a, a tak¿e rozci¹ganie korzeni oraz ucisk wzd³u¿ korzenia wzmagaj¹ ból.

Fizjologiczny kszta³t krêgos³upa ulega zniekszta³ceniu (wyrównanie lordozy,

hiperlordoza, skolioza itp.). Mówi siê o deformacji osi cia³a.

Ruchomoæ krêgos³upa u chorego z bólami korzeniowymi jest ograniczona.

Miênie przykrêgos³upowe na wysokoci wyjcia chorobowo zmienionego

korzenia s¹ napiête po jednej lub po obu stronach. Chory odnosi wra¿enie, jakby

mia³ ograniczaj¹cy ruchy gorset.

Dwufazowoæ przebiegu klinicznego

Faza podra¿nieniowa wystêpuje w pocz¹tkowym okresie. Cechuje j¹ ból ko-

rzeniowy, zniekszta³cenie krêgos³upa, wzmo¿one napiêcie miêni przykrêgos³u-

powych. Nie ma objawów ubytkowych.

Faza ubytkowa objawia siê po krótszej lub d³u¿szej fazie podra¿nieniowej.

Deficyt czynnoci ruchowych jest zwykle niewielki.

Je¿eli uszkodzenie obejmuje jeden korzeñ, to zaburzenia czucia mog¹ nie wy-

stêpowaæ wynika to z dachówkowatego u³o¿enia unerwienia korzeniowego.

To samo dotyczy czucia, które w koñczynach powinno mieæ charakter pasów,

a w obrêbie klatki piersiowej jest po³owiczo opasuj¹ce. Czêsto ból korzeniowy

i objawy niedomogi krêgos³upa ustêpuj¹, a deficyty ruchowe i czuciowe cofaj¹ siê

wolno albo pozostaj¹ na sta³e.

Objawy szczegó³owe

O rozpoznaniu, który korzeñ jest podra¿niony lub uszkodzony, decyduj¹ przede

wszystkim objawy kliniczne. Korzeñ identyfikuje siê na podstawie: toru bólowe-

go, zaburzeñ czucia, ubytku sprawnoci ruchowej i si³y miêniowej.

Neurologiczne powik³ania niedomogi krêgos³upa

Zespo³y korzeniowe lêdwiowo-krzy¿owe. Najczêstszym powik³aniem

neurologicznym towarzysz¹cym niedomodze krêgos³upa s¹ zespo³y korzeniowe

S 1 , L 5 , L 4 .

Zespó³ uszkodzenia korzenia S 1 . Ból promieniuje wzd³u¿ korzenia S 1 . Niedo-

w³ady miêni nigdy nie s¹ ca³kowite. Ubytek si³y dotyczy miênia poladkowego

wielkiego po stronie uszkodzenia. Objawia siê obni¿eniem fa³du poladkowego

oraz niewielkim os³abieniem zginania podeszwowego stopy. Stwierdza siê trud-

noci w stawaniu na palcach. Odruch skokowy bywa os³abiony albo zniesiony.

Zakres zaburzeñ czucia przedstawiono na rycinie 7.1A. W ostrym okresie wystê-

puj¹ objawy rozci¹gowe i uciskowe korzenia.

Objaw Laseguea prostowanie podudzia przy zgiêtym udzie. Ból jest usytu-

owany przykrêgos³upowo, przy wyjciu korzenia. Wystêpuje przy uciskaniu

wzd³u¿ przebiegu korzenia (punkty uciskowe Valleixa).

Zespó³ uszkodzenia korzenia L 5 . Ból promieniuje wzd³u¿ korzenia. Wystêpu-

je niedow³ad przy grzbietowym prostowaniu palucha (objaw Kugelberga) i stopy.

Zakres zaburzeñ czucia przedstawiono na rycinie 7.1B. W okresie ostrym stwierdza

siê objawy rozci¹gowe i uciskowe.

Zespó³ uszkodzenia dwóch korzeni L 5 , S 1 . Poza wymienionymi wy¿ej obja-

wami stwierdza siê objaw Laseguea odwróconego, znany jako objaw Fajersztaj-

na-Krzemickiego. Wystêpuje tak¿e objaw Neriego ból korzeniowy oraz odru-

chowe zgiêcie kolana po stronie zmienionej chorobowo podczas przyginania g³owy

do klatki piersiowej. Ból pojawia siê w miejscu wyjcia korzenia. Nierzadko ob-

wody uda i podudzia s¹ mniejsze oraz dochodzi do zwiotczenia miêni ³ydki po

stronie uszkodzonego korzenia.

Zespó³ uszkodzenia korzenia L 4 . Ból promieniuje wzd³u¿ korzenia L 4 , nasila

siê przy zginaniu podudzia (objaw rozci¹gowy Mackiewicza), stwierdza siê os³a-

bienie si³y miênia piszczelowego przedniego, opadanie stopy, chód koguci lub

brodz¹cy (korzeniowe pora¿enie nerwu strza³kowego).

Wskutek niedow³adu miênia czworog³owego wstawanie z pozycji siedz¹cej

jest utrudnione, odruch kolanowy jest os³abiony, rzadziej zniesiony.

Zaburzenia czucia przedstawiono na rycinie 7.1C.

Zespó³ wielokorzeniowy ogona koñskiego. Wystêpuje asymetryczny nie-

dow³ad koñczyn dolnych (silniej wyra¿ony w czêciach odsiebnych), typowe s¹

opadaj¹ce stopy z chodem kogucim lub brodz¹cym. Stwierdza siê asymetriê

zaburzenia czucia o typie korzeniowym, któremu w ostrym okresie towarzyszy

rw¹cy ból, promieniuj¹cy wzd³u¿ toru korzeniowego oraz zaburzenia zwieraczy

pêcherza moczowego trudnoci lub niemo¿noæ oddawania moczu. Ponadto

wystêpuj¹ objawy rozci¹gowe Laseguea i Fajersztajna-Krzemickiego.

Zespo³y korzeniowe szyjne. Symptomy, podobnie jak w zespo³ach korzenio-

wych lêdwiowo-krzy¿owych, zale¿¹ od tego, który z korzeni jest uszkodzony.

Objawy kliniczne neurologicznych powik³añ niedomogi krêgos³upa

S 1

Rycina 7.1A. Zespo³y czucia korzeniowego w zakresie lêdwiowo-krzy¿owym; czucie korzeniowe S 1

L 5

Rycina 7.1B. Zespo³y czucia korzeniowego w zakresie lêdwiowo-krzy¿owym; czucie korzeniowe L 5

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: