KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
1. Imię (imiona) i nazwisko .....................................................................................................................................................
a) nazwisko rodowe.....................................................................................................................................................
b) imiona rodziców......................................................................................................................................................
c) nazwisko rodowe matki...........................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia.......................................................................................................................................................
3. Obywatelstwo........................................................................................................................................................................
4. Numer ewidencyjny (PESEL)................................................................................................................................................
5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)..................................................................................................................................
6. Miejsce zameldowania..........................................................................................................................................................
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(dokładny adres)
Adres do korespondencji........................................................................................................................................................
7. Wykształcenie.......................................................................................................................................................................
(nazwa szkoły i rok jej ukończenia)
(zawód, specjalność, stopień, tytuł zawodowy - naukowy)
8. Wykształcenie uzupełniające.................................................................................................................................................
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(kursy, studia podyplomowe, data ukończenia lub rozpoczęcia nauki,w przypadku jej trwania)
9. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia................................................................................................................................
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10. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania (np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera).................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
11. Stan rodziny........................................................................................................................................................................
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(imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci)
12. Powszechny obowiązek obrony:
a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony.......................................................................................................................
b) stopień wojskowy..................................................................................................................................................................
numer specjalności wojskowej...............................................................................................................................................
c) przynależność ewidencyjna do WKU.....................................................................................................................................
d) numer książeczki wojskowej................................................................................................................................................
e) przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP..........................................................................................................................
13. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku...............................................................................................................
(imię i nazwisko, adres, telefon)
14. Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1, 2, 4 i 6 są zgodne z dowodem osobistym seria ...........................nr..........................
wydanym przez........................................................................................w ..............................................................................
albo innym dowodem tożsamości..............................................................................................................................................
.......................................................... .........................................................
(miejscowośc i data) (podpis osoby składającej kwestionariusz)
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