04.pdf

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne

u osób dorosłych

Charles D. Deakin a,1 , Jerry P. Nolan b,*,1 , Jasmeet Soar c , Kjetil Sunde d , Rudolph W. Koster e ,

Gary B. Smith f , Gavin D. Perkins f

a Cardiothoracic Anaesthesia, Southampton General Hospital, Southampton, UK

b Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Royal United Hospital, Bath, UK

c Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Southmead Hospital, Bristol, UK

d Surgical Intensive Care Unit, Oslo University Hospital Ulleval, Oslo, Norway

e Department of Cardiology, Academic Medical Center, Amsterdam, e Netherlands

f Critical Care and Resuscitation, University of Warwick, Warwick Medical School, Warwick, UK

Podsumowanie zmian od Wytycznych 2005

daron w dawce 300 mg jest podawany także po trzeciej

deﬁ brylacji.

Nie zaleca się już rutynowego stosowania atropiny w le-

czeniu asystolii lub aktywności elektrycznej bez tętna

( Pulseless Electrical Activity – PEA).

Zmniejszony nacisk na wczesną intubację, z wyjątkiem sy-

tuacji, gdy wykonywana jest przez dobrze wyszkolone oso-

by, z minimalną przerwą w uciśnięciach klatki piersiowej.

Zwiększony nacisk na zastosowanie kapnograﬁ i w celu

potwierdzenia i ciągłego monitorowania położenia rur-

ki dotchawiczej, jakości RKO oraz umożliwienia wczes-

nego rozpoznania powrotu spontanicznego krążenia

( Return of Spontaneous Circulation – ROSC).

Zwrócenie uwagi na potencjalne znaczenie obrazowa-

nia ultrasonograﬁ cznego podczas ALS.

Rozpoznanie potencjalnej szkodliwości hiperoksemii

po ROSC. Po powrocie spontanicznego krążenia, jeśli

można wiarygodnie monitorować saturację krwi tętni-

czej (SaO 2 ) (za pomocą pulsoksymetrii i/lub gazometrii

krwi tętniczej), wdechowe stężenie tlenu należy mia-

reczkować tak, by osiągnąć SaO 2 94–98%.

Zwiększonynaciskiuszczegółowienieleczeniazespo-

łu objawów występujących po zatrzymaniu krążenia –

syndrom poresuscytacyjny (SP) ( post-cardiac arrest syn-

drome ).

Rozpoznanie, że wdrożenie kompleksowego, przejrzy-

stego protokołu leczenia pacjentów po zatrzymaniu

krążenia może zwiększyć przeżywalność po ROSC.

Zwiększony nacisk na zastosowanie pierwotnej przez-

skórnej interwencji wieńcowej u określonej grupy pa-

cjentów z zachowanym krążeniem po ROSC (włącza-

jąc pacjentów w stanie śpiączki).

Rewizję zaleceń dotyczących kontroli poziomu glikemii:

u osób dorosłych po ROSC powinno się wdrożyć lecze-

nie, gdy poziom glukozy we krwi jest >10 mmol/l (>180

mg/dl). Jednocześnie powinno się unikać hipoglikemii.

Zastosowanie terapeutycznej hipotermii u pacjentów

pozostających w stanie śpiączki po zatrzymaniu krąże-

nia zarówno w rytmach nie do deﬁ brylacji, jak i w ryt-

mach do deﬁ brylacji. Zauważa się niższy poziom dowo-

dów naukowych w przypadku zastosowania hipotermii

w grupie pacjentów z zatrzymaniem krążenia w ryt-

mach nie do deﬁ brylacji.

Najważniejsze zmiany w Wytycznych 2010 dotyczące za-

awansowanych zabiegów resuscytacyjnych ( Advanced Life

Support – ALS) u osób dorosłych obejmują:

Zwiększony nacisk na znaczenie wysokiej jakości i mi-

nimalizowania przerw w uciśnięciach klatki piersiowej

podczas wszystkich interwencji ALS. Uciśnięcia klatki

piersiowej przerywa się na krótko, jedynie by umożliwić

istotne interwencje.

Zwiększony nacisk na zastosowanie systemu „obserwuj

i reaguj” („ track and trigger systems ”), by uchwycić pogor-

szenie się stanu zdrowia pacjenta i umożliwić wdrożenie

leczenia w celu prewencji wewnątrzszpitalnego zatrzy-

mania krążenia.

Zwiększenie świadomości niepokojących objawów zwią-

zanych z ryzykiem nagłej śmierci sercowej poza szpita-

lem.

Usunięcie zalecenia dotyczącego zdeﬁ niowanego okre-

su RKO przed deﬁ brylacją w przebiegu niezauważone-

go przez służby ratownicze pozaszpitalnego zatrzyma-

nia krążenia.

Kontynuację uciśnięć klatki piersiowej podczas ładowa-

nia deﬁ brylatora – pozwoli to zminimalizować przerwę

przed deﬁ brylacją.

Mniejsze znaczenie uderzenia przedsercowego.

Zastosowanie do trzech pod rząd deﬁ brylacji w przy-

padku migotania komór/częstoskurczu komorowego

bez tętna (VF/VT) występujących podczas cewniko-

wania serca lub we wczesnym okresie pooperacyjnym

w kardiochirurgii.

Nie zaleca się już podawania leków przez rurkę intuba-

cyjną – jeżeli nie można zapewnić dostępu dożylnego,

leki należy podawać doszpikowo ( intraosseous – io).

W leczeniu zatrzymania krążenia w mechanizmie VF/

VT 1 mg adrenaliny należy podać po trzeciej deﬁ bry-

lacji, po ponownym podjęciu uciśnięć klatki piersiowej,

a następnie co 3–5 minut (co drugą pętlę RKO). Amio-

* Correspondingauthor.

E-mail: jerry.nolan@btinternet.com ( J.P. Nolan).

1 ese individuals contributed equally to this manuscript and are equal

ﬁrst co-authors.

www.erc.edu

Wytyczne resuscytacji 2010

www.prc.krakow.pl

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych

109

Stwierdzenie, że wiele akceptowanych dotychczas czyn-

ników przewidujących niekorzystny wynik leczenia pa-

cjentów pozostających w stanie śpiączki po NZK jest

niewiarygodnych, szczególnie gdy zastosowano tera-

peutyczną hipotermię.

słaba komunikacja, brak pracy zespołowej, niewystarczające

wdrażanie protokołów ograniczających leczenie 7,14,29 .

Edukacja dotycząca postępowania w stanach

nagłych

Liczne badania wykazały, że zarówno personelowi le-

karskiemu, jak i pielęgniarskiemu brakuje wiedzy i umie-

jętności dotyczących postępowania w sytuacjach nagłych 30 .

Dotyczy to np. tlenoterapii 31 , równowagi płynowo-elektro-

litowej 32 , terapii przeciwbólowej 33 , zagadnień związanych ze

zgodą na procedury medyczne 34 , pulsoksymetrii 35,36 czy da-

wek leków 37 . Studia medyczne niedostatecznie przygotowu-

ją młodych lekarzy do pracy, niewystarczajaco uczą podsta-

wowych zagadnień związanych z patoﬁ zjologią i medycyną,

stanów nagłych 38 . Jest potrzeba zwrócenia uwagi na szko-

lenia dotyczące stanów nagłych zarówno studentów me-

dycyny, jak i młodych lekarzy 39,40 . Nie ma, niestety, danych

przekonujących, że umiejętności i wiedza starszego perso-

nelu medycznego w tym zakresie są lepsze 41,42 . Często bra-

kuje pewności i umiejętności podejmowania decyzji w sta-

nach nagłych, a usystematyzowany sposób oceny krytycznie

chorych pacjentów jest rzadko stosowany 43 .

Edukacja personelu medycznego jest istotnym elemen-

tem implementacji systemu zapobiegania zatrzymaniu krą-

żenia 44 . Nie ma jednak randomizowanych badań z grupą kon-

trolną określających wpływ poszczególnych interwencji edu-

kacyjnych na poprawę wyników leczenia pacjentów, takich

jak: wcześniejsze rozpoznanie lub leczenie pacjenta zagro-

żonego zatrzymaniem krążenia lub oddychania. W badaniu

australijskim praktycznie cała poprawa, czyli zmniejszenie

częstości występowania wewnątrzszpitalnego zatrzymania

krążenia, nastąpiła w fazie edukacji w związku z implemen-

tacją zespołów resuscytacyjnych (MET) 45,46 . W badaniach

pochodzących z australijskich i amerykańskich szpitali,

gdzie już działały zespoły szybkiego reagowania, wprowa-

dzenie edukacji dotyczącej określonych kryteriów wzywania

tych zespołów doprowadziło do zwiększenia liczby uzasad-

nionych przyjęć na OIT oraz zmniejszenia liczby zatrzymań

krążenia na innych oddziałach 47-49 . Badanie ze Zjednoczo-

nego Królestwa wykazało, że w dwóch szpitalach po wpro-

wadzeniu ustandaryzowanego programu nauczania zmniej-

szyła się ilość wezwań do zatrzymania krążenia, przy wzro-

ście wezwań do pacjentów zagrożonych jego wystąpieniem.

Towarzyszyło temu zmniejszenie liczby rzeczywistych za-

trzymań krążenia oraz zwiększenie ilości ROSC, jak i prze-

żywalności do wypisu ze szpitala 50,51 .

4a Zapobieganie wewnątrzszpitalnemu

zatrzymaniu krążenia

Wczesne rozpoznanie pogorszenia stanu pacjenta i prewen-

cja zatrzymania krążenia stanowią pierwsze ogniwo łań-

cucha przeżycia 1 . W przypadku wewnątrzszpitalnego za-

trzymania krążenia mniej niż 20% pacjentów przeżyje do

momentu wypisania ze szpitala 2-4 . Prewencja wewnątrz-

szpitalnego zatrzymania krążenia wymaga edukacji persone-

lu medycznego, monitorowania pacjentów, rozpoznania po-

gorszenia stanu pacjenta oraz stworzenia systemu wzywania

pomocy i skutecznej odpowiedzi na jej wezwanie 5 .

Problem

Zatrzymanie krążenia występujące u pacjentów przeby-

wających na oddziałach bez monitorowania nie jest zwykle

ani zdarzeniem nagłym czy nieprzewidywalnym, ani spo-

wodowanym przyczynami pierwotnie kardiologicznymi 6 .

W tej grupie pacjentów występuje zwykle wolne i postępu-

jące pogorszenie stanu ogólnego, włączając w to hipoksemię

i hipotensję, które pozostają niezauważone przez personel

medyczny lub są rozpoznane, ale nieadekwatnie leczone 7-9 .

U wielu z tych pacjentów dochodzi do niemonitorowanego

zatrzymania krążenia, a leżący u jego podstaw rytm jest zwy-

kle nie do deﬁ brylacji 3,10 . W takim przypadku przeżywalność

pacjentów do wypisania ze szpitala jest niska 2,4,10 .

W dokumentacji medycznej pacjentów, u których do-

szło do NZK albo którzy nieoczekiwanie wymagali przyję-

cia na Oddział Intensywnej Terapii (OIT), często znajdują

się dowody świadczące o braku rozpoznania lub braku lecze-

nia pojawiających się zaburzeń oddychania i krążenia 6,8,11-16 .

Badanie ACADEMIA wykazało takie dane w przypadku

79% zatrzymań krążenia, 55% zgonów i 54% nieoczekiwa-

nych przyjęć na OIT 8 . Wczesne i skuteczne leczenie cięż-

ko chorych pacjentów może zapobiec niektórym zatrzyma-

niom krążenia, zgonom i nieprzewidzianym przyjęciom na

OIT. Kilka badań pokazuje, że tylko jedna trzecia spośród

pacjentów, u których błędnie rozpoznano NZK, w rezulta-

cie umiera 17-19 .

Istota niedostatecznego rozpoznania i leczenia

pacjentów z pogorszeniem stanu zdrowia

Niedostateczna opieka często obejmuje: rzadką, póź-

ną lub niekompletną ocenę podstawowych parametrów ży-

ciowych; brak wiedzy dotyczącej prawidłowych ich wartości;

niedostatecznie dobre zaprojektowanie kart obserwacji; niska

czułość i swoistość systemów „obserwuj i reaguj” („ track and

trigger” ); zbyt mała ilość personelu medycznego a przez to

brak możliwości zaawansowanego monitorowania pacjentów,

lepszej nad nimi opieki 20-28 . Częstym problemem jest niesku-

teczne leczenie zaburzeń drożności dróg oddechowych, od-

dychania i krążenia, niewłaściwe zastosowanie tlenoterapii,

Monitorowanie i rozpoznawanie pacjenta w ciężkim

stanie

Objawy kliniczne w stanach nagłych, niezależnie od

przyczyny wyjściowej, są podobne, ponieważ odzwierciedla-

ją niewydolność układu oddechowego, krążenia i nerwowe-

go. Zaburzenia procesów ﬁ zjologicznych są częste u pacjen-

tów oddziałów ogólnych 52 , ale mimo to pomiary i rejestracja

ważnych zmian w tym zakresie zdarza się znacznie rzadziej,

niż jest to pożądane 6,8,13,16,24,53,54 .

W celu ułatwienia wczesnego wykrycia ciężkiego scho-

rzenia, u każdego pacjenta powinno się zaplanować schemat

monitorowania podstawowych parametrów życiowych okre-

www.erc.edu

Wytyczne resuscytacji 2010

www.prc.krakow.pl

110

Ch.D. Deakin, J.P. Nolan, J. Soar, K. Sunde, R.W. Koster, G.B. Smith, G.D. Perkins

ślający, jakie parametry i jak często powinny być oceniane 26 .

Aktualnie w wielu szpitalach, w celu identyﬁ kacji pacjen-

tów wymagających poszerzonego monitorowania, leczenia

lub konsultacji specjalistycznej, stosowane są skale wczes-

nego ostrzegania ( Early Warning Scores – EWS) lub kryte-

ria wezwania zespołu resuscytacyjnego (strategia „ track and

trigger ”) 13,24,55-57 . Systemy te zostały wprowadzone, by zwięk-

szyć częstości przeprowadzania oceny podstawowych para-

metrów życiowych u pacjentów 54,58,59 .

Kryteria wezwania lub systemy „obserwuj i reaguj” obej-

mują obserwację pojedynczych lub kilku parametrów, skale

sumujące punkty dotyczące poszczególnych zmiennych lub

kombinacje powyższych 60 . Sumaryczny, zbalansowany system

„obserwuj i reaguj” oferuje stopniowe podnoszenie poziomu

opieki, podczas gdy systemy oparte na ocenie pojedynczych

parametrów wyzwalają działanie „wszystko albo nic”.

W większości przypadków brak jest przekonujących

danych wskazujących, że poszczególne systemy posiadają

akceptowalną dokładność pozwalającą na zastosowanie ich

w założonych celach. Ich niska czułość oznacza, że znacz-

na liczba pacjentów zagrożonych wystąpieniem zatrzyma-

nia krążenia może zostać przeoczona 61,62 . W celu identyﬁ ka-

cji pacjentów zagrożonych poważnym ryzykiem pogorsze-

nia stanu zdrowia, wystąpieniem zatrzymania krążenia lub

zgonu, szpitale powinny stosować walidowane dla określonej

populacji pacjentów systemy zarówno podczas ich przyjęcia,

jak i pobytu w szpitalu.

Zmiany dotyczące ﬁ zjologicznych parametrów ocenia-

ne pojedynczo lub sumarycznie mogą, ze zmienną czułością

i swoistością, służyć przewidywaniu wystąpienia zatrzymania

krążenia 9,13,15,63,64 , zgonu w szpitalu 22,23,65-82 i nieplanowanych

przyjęć na OIT 15,80,83 . Różniące się pomiędzy szpitalami kry-

teria przyjęcia pacjentów na OIT czynią nieplanowane przy-

jęcia na OIT mniej użytecznym punktem końcowym badań.

Jak można się spodziewać, większa ilość nieprawidło-

wych parametrów zwiększa prawdopodobieństwo zgo-

nu 11,15,20,63,77,84-91 . Najlepsze zestawienie tych zmiennych

i ich wartości odcięcia pozwalające na wczesne prognozo-

wanie jest nieznane. Najlepsze wartości prognostyczne osią-

gają sumaryczne, zbalansowane systemy oceny zawierające

następujące parametry: czynność serca ( Heart Rate – HR),

ilość oddechów ( Respiratory Rate – RR), skurczowe ciśnie-

nie krwi ( Systolic Blood Pressure – SBP), skalę AVPU ( Alert,

Vocalizing, Pain, Unresponsive ), temperaturę, wiek, wysyce-

nie tlenem 22,61 . Spośród pojedynczych parametrów stoso-

wanych w systemach „obserwuj i reaguj” punkty odcięcia

dla HR <35 i >140/min, RR <6 i >32/min oraz SBP <80

mm Hg osiągają najlepsze wartości prognostyczne 23 . Wzię-

cie pod uwagę wieku pacjenta poprawia wartości progno-

styczne zarówno sumarycznych, jak i opartych na jednym

parametrze systemów oceny 77 . Sumaryczne, zbalansowa-

ne systemy oceny wydają się posiadać relatywnie stały po-

rządek przedstawianych wartości ( rank order of performan-

ce ) 92 . Nowo skonstruowane sumaryczne, zbalansowane

systemy oceny lepiej różnicują pacjentów, prognozując 24-

-godzinną śmiertelność przy użyciu skal wczesnego ostrze-

gania ( Early Warning Score – EWS) 92 .

Właściwie zaprojektowana karta oceny podstawowych

czynności życiowych czy zastosowanie odpowiedniej tech-

nologii mogą mieć istotną rolę w wykrywaniu pogorszenia

stanu pacjenta i wymagają dalszych badań 21,93,94 .

Wzywanie pomocy

Tradycyjną reakcją na zatrzymanie krążenie jest akty-

wacja personelu szpitalnego (zespół resuscytacyjny), który

zajmuje się pacjentem po wystąpieniu zatrzymania krąże-

nia. Zespół ten wprowadzony został, by poprawić przeży-

walność w zatrzymaniu krążenia w okolicznościach, kiedy

żadne specjalne zespoły, działające w tym celu, nie istnia-

ły 95 . Obecnie kwestionuje się rolę zespołu resuscytacyjnego.

W jednym małym badaniu do wypisu ze szpitala przeżyli je-

dynie pacjenci, u których do powrotu spontanicznego krą-

żenia doszło przed przybyciem zespołu resuscytacyjnego 96 .

Po zestawieniu tego ze słabym wynikiem leczenia wewnątrz-

szpitalnego zatrzymania krążenia, obecnie nacisk kładzie się

na wczesne rozpoznanie i leczenie krytycznie chorych pa-

cjentów w celu prewencji zatrzymania krążenia.

Personelowi pielęgniarskiemu lub młodym lekarzom

często trudno jest poprosić o pomoc lub wdrożyć zaawan-

sowane leczenie z powodu ryzyka zostania skrytykowanym.

Szpitale powinny stworzyć warunki, w których cały perso-

nel jest upoważniony do wezwania pomocy, jak również jest

przeszkolony w zakresie stosowania specjalnych narzędzi

zapewniających skuteczną komunikację, takich jak: RSVP

( Reason-Story-Vital Signs-Plan ) 97 lub SBAR ( Situation-

-Background-Assessment-Recommendation ) 98 .

Postępowanie z pacjentem w ciężkim stanie

Pacjetów w ciężkim stanie lub tym stanem zagrożo-

nych zazwyczaj leczy zespół resuscytacyjny ( Medical Emer-

gency Team – MET), zespół szybkiego reagowania ( Rapid

Response Team – RRT) lub konsultacyjny zespół intensywnej

terapii ( Critical Care Outreach Team – CCOT) 99-101 . Zespoły

te współistnieją lub zamieniły tradycyjne zespoły resuscyta-

cyjne, typowo leczące pacjentów, u których już doszło do za-

trzymania krążenia; zespoły MET/RRT zwykle składają się

z personelu lekarskiego i pielęgniarskiego pracującego na od-

działach intensywnej terapii i oddziałach ogólnych. Zespoły te

reagują w przypadku stwierdzenia konkretnych kryteriów we-

zwania. Zespoły CCOT, popularne w Zjednoczonym Króle-

stwie, są zwykle złożone z personelu pielęgniarskiego działa-

jącego pojedynczo lub w zespołach 60 . Działanie to przybiera

różne formy począwszy od jednej pielęgniarki po wielodyscy-

plinarne zespoły dostępne przez 24 godziny 7 dni w tygodniu.

Wezwania zespołów MET/RRT/COOT może dokonać każ-

da osoba z personelu zajmującego się pacjentem. W niektórych

szpitalach zachęca się, by, jeśli to konieczne, zespół mógł być

wezwany również przez rodzinę lub przyjaciół pacjenta 102-104 .

Interwencje wykonywane przez zespół często obejmują proste

czynności, takie jak rozpoczęcie tlenoterapii czy dożylna po-

daż płynów 105-109 . Jakkolwiek analiza post hoc badania MERIT

sugeruje, że prawie wszystkie wezwania zespołu resuscytacyj-

nego wymagały interwencji o zaawansowanym charakterze 110 .

Opisywane są całodobowe strategie działania zespołów resu-

scytacyjnych, co może sugerować, że identyﬁ kacja i reagowanie

na nagłe zdarzenia mogą nie być jednolite w ciągu doby 111,112 .

Analiza efektu wdrożenia systemów MET/RRT/

CCOT na wynik leczenia pacjentów jest trudna z powo-

www.erc.edu

Wytyczne resuscytacji 2010

www.prc.krakow.pl

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych

111

du złożonej natury podejmowanych interwencji. W czasie

trwania wielu badań nad działaniem zespołów szybkiego re-

agowania prowadzono międzynarodowe inicjatywy ukierun-

kowane na poprawę innych aspektów dotyczących bezpie-

czeństwa pacjenta, np. zakażeń wewnątrzszpitalnych, wczes-

nego leczenia sepsy i lepszego postępowania medycznego,

które mogły mieć potencjalny wpływ na stan zdrowia pa-

cjentów oraz korzystny efekt na redukcję występowania we-

wnątrzszpitalnych zatrzymań krążenia i zgonów. Dodatko-

wo zwiększenie nacisku na poprawę opieki paliatywnej oraz

niepodejmowanie decyzji o rozpoczynaniu resuscytacji ( Do

Not Attempt Resuscitation – DNAR) może mieć także wpływ

na ilość wezwań dotyczących zatrzymania krążenia. Dostęp-

ne obecnie badania naukowe nie uwzględniają wspomnia-

nych czynników zaburzających.

Pomimo to liczne badania jednoośrodkowe donoszą

o zmniejszeniu liczby zatrzymań krążenia po implementa-

cji systemów RRT/MET 45,47,107,111,113-125 . Jakkolwiek bada-

nie MERIT, dobrze skonstruowane klastrowo randomizo-

wane z grupą kontrolną, skupiające 23 szpitale 24 , nie wyka-

zało zmniejszenia występowania zatrzymania krążenia po

wprowadzeniu MET, analizując wyniki w grupach wyod-

rębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem. W bada-

niu, obejmującym 6-miesięczny okres wdrożenia MET na

oddziałach ogólnych, nie udało się wykazać różnicy pomię-

dzy szpitalami wdrażającymi interwencje a grupą kontrol-

ną w redukcji łącznego wyniku leczenia, na który składały

się (a) wystąpienie zatrzymania krążenia bez wcześniejszych

zaleceń niepodejmowania resuscytacji ( Not For Resuscitation

– NFR), (b) nieplanowanych przyjęć na OIT oraz (c) nie-

spodziewanych zgonów (bez występujących wcześniej de-

cyzji NFR). Obydwie grupy, kontrolna i stosująca zespoły

MET, zademonstrowały poprawę wyników leczenia w ze-

stawieniu z wartościami sprzed wdrożenia interwencji. Ana-

liza post hoc badania MERIT wykazała zmniejszenie wystę-

powania zatrzymania krążenia i niespodziewanych zgonów,

co wiązało się ze zwiększoną liczbą wezwań MET 126 . Kil-

ka innych badań także nie wykazało redukcji w ilości za-

trzymań krążenia związanych z wprowadzeniem systemów

RRT/MET 105,106,108,109,127-130 . Badanie przeprowadzone w jed-

nym ośrodku, gdzie stosowano EWS, wykazało zwiększenie

częstości epizodów zatrzymania krążenia wśród pacjentów

z wyższą punktacją EWS w porównaniu z grupą podobnie

ocenianą w EWS przed wprowadzeniem tej interwencji 56 .

Ostatnie metaanalizy wykazały, że wdrożenie systemów

RRT/MET było związane z redukcją zatrzymań krążenia

występujących poza OIT, lecz nie wykazano zmniejszenia

śmiertelności wewnątrzszpitalnej 131 .

Obsada personalna

Liczebność personelu w szpitalu jest zwykle najniższa

w nocy i w weekendy. Może to wpływać na jakość moni-

torowania pacjentów, leczenie i wyniki końcowe. Dane po-

chodzące z US National Registry of CPR Investigators wy-

kazały, że wyniki leczenia wewnątrzszpitalnego zatrzymania

krążenia mającego miejsce w nocy lub podczas weekendu są

gorsze 135 . Przyjęcia na oddziały ogólne po godzinie 17.00 136

albo do szpitala w weekendy 137 wiążą się z wyższą śmier-

telnością. Ryzyko zgonu w szpitalu w przypadku pacjentów

wypisywanych z OIT na oddziały ogólne w nocy jest wyż-

sze niż dla tych, którzy są wypisywani w dzień albo na od-

działy wzmożonego nadzoru 138,139 . Kilka badań wykazało, że

zwiększona liczba personelu pielęgniarskiego wiąże się ze

spadkiem ilości zatrzymań krążenia, niepowodzeń w jego

leczeniu, jak również częstości występowania zapalenia płuc,

wstrząsu i zgonu 25, 140, 141 .

Decyzje dotyczące resuscytacji

Decyzje o podjęciu, kontynuowaniu, zakończeniu resu-

scytacji są oparte na równowadze pomiędzy ryzykiem, ko-

rzyścią i ciężarem podjęcia tej decyzji dla pacjenta, jego ro-

dziny i członków zespołu leczącego. Istnieją okoliczności,

kiedy resuscytacja nie jest właściwa i nie powinna być podej-

mowana. Należy rozważyć decyzję o „niepodejmowaniu re-

suscytacji” (DNAR), jeżeli pacjent:

nie życzy sobie podejmowania RKO,

nie przeżyje zatrzymania krążenia nawet, gdy resuscyta-

cja zostanie podjęta.

Personel szpitalny często nie rozważa, czy przystępo-

wanie do resuscytacji jest właściwe, a podejmowanie zabie-

gów resuscytacyjnych w nierokujących przypadkach (upor-

czywa terapia) jest powszechne 142 . Nawet jeśli jest oczywi-

ste, że dojdzie do NZK czy zgonu, rzadko podejmowane są

decyzje dotyczące wskazań do resuscytacji u danego pacjen-

ta 8 . W wielu krajach europejskich nie ma formalnych regu-

lacji dotyczących protokołu DNAR, a praktyka konsultowa-

nia decyzji z pacjentami jest różna 143,144 . Postęp w zakresie

wiedzy i umiejętności w resuscytacji, a także podejmowanie

decyzji o nieprzystępowaniu do resuscytacji powinny popra-

wić jakość dostępnej opieki nad pacjentami i zapobiec da-

remnym próbom resuscytacji (zob. rozdział 10) 145 . Zespoły

resuscytacyjne mogą istotnie ułatwić podejmowanie decyzji

dotyczących problemów końca życia i niepodejmowania re-

suscytacji (DNAR) 142,146-148 .

Wytyczne dotyczące zapobiegania

wewnątrzszpitalnemu zatrzymaniu krążenia

Szpitale powinny wprowadzić system opieki obejmują-

cy: (a) szkolenie personelu medycznego dotyczące objawów

świadczących o pogarszaniu się stanu ogólnego pacjenta i za-

sadności wdrożenia szybkiego działania w celu jego popra-

wy, (b) właściwe i regularne monitorowanie podstawowych

parametrów życiowych pacjenta, (c) przejrzyste wytyczne

(np. poprzez kryteria wezwania lub skale wczesnego ostrze-

gania), by pomóc personelowi medycznemu we wczesnym

rozpoznaniu pogorszenia stanu pacjenta, (d) prosty, jedno-

lity system wzywania pomocy oraz (e) właściwą i zastoso-

waną o czasie odpowiedź na wezwanie pomocy 5 . Poniższe

Właściwe umieszczenie pacjentów

W warunkach idealnych najciężej chorych pacjentów

powinno się przyjmować na oddziały zapewniające najlepszy

nadzór, opiekę pielęgniarską oraz najwyższy poziom wspo-

magania życiowo ważnych narządów. Tak się często dzie-

je, chociaż niektórzy pacjenci zostają skierowani niewłaści-

wie 132 . Organizacje międzynarodowe przygotowały deﬁ nicje

różnych poziomów leczenia i opracowały kryteria przyjęcia

i wypisu dla oddziałów wzmożonego nadzoru i oddziałów

intensywnej terapii 133,134 .

www.erc.edu

Wytyczne resuscytacji 2010

www.prc.krakow.pl

112

Ch.D. Deakin, J.P. Nolan, J. Soar, K. Sunde, R.W. Koster, G.B. Smith, G.D. Perkins

strategie mogą zapobiec możliwym do uniknięcia wewnątrz-

szpitalnym zatrzymaniom krążenia:

1. Opiekę nad pacjentami krytycznie chorymi lub zagro-

żonymi pogorszeniem się stanu zdrowia należy prowa-

dzić na właściwych oddziałach, gdzie jej poziom jest do-

stosowany do ciężkości stanu chorego.

2. Krytycznie chorzy pacjenci potrzebują regularnej obser-

wacji: każdy pacjent powinien posiadać udokumento-

wany plan monitorowania, deﬁ niujący, jak często i jakie

parametry życiowe powinny być monitorowane w za-

leżności od ciężkości stanu pacjenta, prawdopodobień-

stwa pogorszenia jego stanu i wystąpienia zatrzymania

krążenia. Ostatnio zaleca się monitorowanie prostych

ﬁ zjologicznych zmiennych, obejmujących tętno, ciśnie-

nie tętnicze, częstość oddychania, poziom świadomości,

temperaturę i saturację (SpO 2 ) 26,149 .

3. W celu identyﬁ kacji pacjentów w krytycznym stanie

i/lub zagrożonych pogorszeniem stanu ogólnego

oraz zatrzymaniem krążenia należy zastosować system

„obserwuj i reaguj” ( track and trigger ) (kryteria wezwa-

nia lub systemy wczesnego ostrzegania).

4. Należy stosować system karty pacjenta umożliwiają-

cy regularne pomiary i dokumentowanie wartości pod-

stawowych parametrów życiowych oraz skal wczesnego

ostrzegania – jeśli są używane.

5. Należy opracować jasne i swoiste reguły postępowa-

nia klinicznego w odpowiedzi na nieprawidłowości pa-

rametrów ﬁ zjologicznych pacjenta, oparte na systemie

„obserwuj i reaguj”. Powinny one zawierać zalecenia do-

tyczące dalszego leczenia i określać zakres obowiązków

personelu lekarskiego i pielęgniarskiego.

6. W szpitalu powinien obowiązywać jasno określony

schemat postępowania w stanach nagłych. Może to być

wezwanie zespołu konsultującego lub zespołu resuscy-

tacyjnego (np. MET, RRT), zdolnego do adekwatnego

w czasie działania w odpowiedzi na nagłe pogorszenie

stanu ogólnego identyﬁ kowanego za pomocą systemu

„obserwuj i reaguj” lub innych wskaźników. Zespół musi

być dostępny 24 godziny na dobę i posiadać w swoim

składzie osoby z odpowiednimi umiejętnościami postę-

powania w stanach nagłych.

7. Należy przeszkolić cały personel medyczny w zakresie

rozpoznawania, monitorowania i postępowania z pa-

cjentami w stanie ciężkim. Dotyczy to również działań

podejmowanych podczas oczekiwania na bardziej do-

świadczoną pomoc. Należy upewnić się, że personel zna

swoją rolę, działając w systemie szybkiej odpowiedzi.

8. Szpitalemusząumożliwićpersonelowiwszystkichdys-

cyplin wezwanie pomocy, gdy rozpoznają pacjenta za-

grożonego pogorszeniem stanu zdrowia lub wystą-

pieniem zatrzymania krążenia. Personel powinien być

przeszkolony w użyciu uporządkowanych narzędzi ko-

munikacyjnych w celu skutecznego przekazania infor-

macji pomiędzy lekarzami, pielęgniarkami i innymi

pracownikami ochrony zdrowia.

9. Należy rozpoznać pacjentów, u których zatrzymanie

krążenia i oddychania jest przewidywalnym zdarzeniem

związanym z końcem życia i u których podejmowanie

RKO jest niewłaściwe, a także zidentyﬁ kować pacjen-

tów, którzy nie życzą sobie wdrożenia RKO. Szpitale

powinny posiadać strategię dotyczącą DNAR, opartą

na krajowych wytycznych, zrozumiałą dla całego perso-

nelu medycznego.

10. Należy zapewnić audyt przypadków zatrzymania krą-

żenia, fałszywych rozpoznań zatrzymania krążenia, nie-

oczekiwanych zgonów i nieplanowanych przyjęć na

OIT, w oparciu o dostępne bazy danych. Audytem po-

winny zostać również objęte zdarzenia poprzedzające

zatrzymanie krążenia oraz wdrożone postępowanie.

Zapobieganie pozaszpitalnej nagłej śmierci

sercowej

Choroba wieńcowa jest najczęstszą przyczyną nagłej śmier-

ci sercowej ( Sudden Cardiac Death – SCD). Przyczynami

większości pozostałych epizodów SCD są kardiomiopa-

tia niezwiązana z niedokrwieniem oraz wady zastawkowe.

Niewielki odsetek SCD jest spowodowany wrodzonymi za-

burzeniami (np. zespół Brugadów, kardiomiopatia przero-

stowa) lub wrodzonymi chorobami serca.

Większość przypadków SCD jest poprzedzona wywia-

dem dotyczącym choroby serca i objawami ostrzegającymi,

najczęściej bólem w klatce piersiowej, około godziny przed

zatrzymaniem krążenia 150 . U pacjentów z rozpoznaną cho-

robą serca utrata przytomności (z obecnością lub bez obja-

wów prodromalnych – szczególnie, gdy występowały ostat-

nio lub nawracają) jest niezależnym czynnikiem ryzyka dla

zwiększonego ryzyka zgonu 151-161 . Ból w klatce piersiowej

pojawiający się wyłącznie przy wysiłku oraz uczucie kołata-

nia serca związane wyłącznie z utratą przytomności są zwią-

zane z kardiomiopatią przerostową, nieprawidłowościami

naczyń wieńcowych, zespołem Wolﬀ a–Parkinsona–White’a

i arytmogenną kardiomiopatią prawej komory.

Zdrowe dotychczas dzieci lub młodzi dorośli, dotknię-

ci SCD, mogli także wykazywać objawy niepokojące (np. za-

słabnięcie/utrata przytomności, ból w klatce piersiowej i ko-

łatanie serca), które powinny były zaalarmować pracowni-

ków ochrony zdrowia i skłonić do poszukiwania opinii

eksperta w celu zapobieżenia zatrzymaniu krążenia 162-171 .

Dzieci i młodych dorosłych, prezentujących charak-

terystyczne objawy utraty przytomności z towarzyszącymi

zaburzeniami rytmu, należy poddać specjalistycznej oce-

nie kardiologicznej, która powinna obejmować wykonanie

EKG, a w większości przypadków także echokardiograﬁ i

oraz testu wysiłkowego. Charakterystyczne cechy dla utra-

ty przytomności wywołanej zaburzeniami rytmu obejmują:

zasłabnięcie w ułożeniu na wznak, podczas lub po wysiłku,

bez lub z krótko występującymi objawami prodromalnymi,

nawracające epizody oraz (w pojedynczych przypadkach)

dodatni wywiad rodzinny w kierunku nagłych zgonów.

Dodatkowo dolegliwości bólowe o charakterze nieopłuc-

nowym, kołatanie serca związane z utratą przytomności,

drgawki (oporne na leczenie, występujące nocą, wywoływa-

ne wysiłkiem, utratą przytomności lub hałasem), tonięcie

osoby umiejącej pływać – wszystkie powinny wzbudzać po-

dejrzenie zwiększonego ryzyka. Systematyczna ocena prze-

prowadzona w klinice specjalizującej się w opiece nad oso-

www.erc.edu

Wytyczne resuscytacji 2010

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: