(sectio cesarea)
u suk
Cięcie cesarskie jest dość częstą metodą rozwiązywania ciężkiego porodu (partus gravis) u suk. Najczęstszymi wskazaniami do wykonania u suk cesarskiego cięcia są:
1. Atonia macicy niepodatna na leczenie farmakologiczne.
2. Patologiczne wypływy z dróg rodnych.
3. Przenoszenie ciąży.
4. Zaparcia płodów niemożliwe do rozwiązania metodami zachowawczymi, np. dysproporcje płodowo-matczyne (płody względnie i bezwzględnie za duże, wąskość dróg rodnych).
5. Deformacja miednicy po wcześniejszym złamaniu.
6. Niemożliwe do korekcji nieprawidłowości w prezentacji płodu (np. poprzeczne położenie płodu).
7. Skręt lub przepuklina ciężarnej macicy (rzadko).
Oprócz wyżej wymienionych przypadków należy pamiętać, że istnieją pewne predyspozycje rasowe do występowania komplikacji porodowych, np. u buldogów angielskich, buldożków francuskich lub niektórych terierów. Może się zdarzyć, że właściciel takiego psa zażyczy sobie wykonania cięcia cesarskiego, mając na uwadze niedopuszczenie do strat okołoporodowych szczeniąt. Ingerencja lekarza położnika bywa niezbędna w sytuacji, gdy mamy do czynienia z suką mieszańcem pokrytą przez psa większego od niej, kiedy to płody są zbyt duże w stosunku do rozmiarów dróg rodnych.
Przebieg operacji:
Zabieg cięcia cesarskiego (sectio cesarea) przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym. Choć najbardziej wskazana jest narkoza wziewna, często jej wykonanie niemożliwe jest ze względu na brak specjalistycznego sprzętu. W przypadku stosowania preparatów iniekcyjnych unikać należy tych, które przenikają przez barierę łożyskową, np. barbituranów. Stosunkowo często zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym (nasiękowym lub nadoponowym) poprzedzonym premedykacją. Nie wolno zapomnieć, że najczęściej używane środki premedykujące – tj. ksylazyna i medetomidyna wykazują – poprzez pobudzenie receptorów alfa-adrenergicznych – działanie kurczące na mięśniówkę macicy, co może prowadzić do niedotlenienia płodów. Poleca się zatem, aby zabieg operacyjny wykonywać bezzwłocznie po rozpoczęciu działania leku, co znacznie zwiększa szansę na wydobycie żywotnych jeszcze szczeniąt. Innym lekiem stosowanym w iniekcji jest ketamina, która, podobnie jak barbiturany, przenika przez barierę łożyskową. Użycie jej powinno mieć miejsce przede wszystkim w tych przypadkach, kiedy płody są już martwe lub gdy właścicielowi nie zależy na pozyskaniu żywych szczeniąt.
W trakcie wykonywania cięcia cesarskiego wskazane jest nawadnianie kroplowe suki płynami wieloelektrolitowymi oraz glukozą.
Laparotomię wykonuje się:
· w linii białej – cięcie prowadzone jest od pępka do spojenia łonowego,
· z boku w prawej słabiźnie – ranie nadaje się kierunek od guza biodrowego na wyrostek łokciowy,
Ciężarną macicę wydobywa się delikatnie na zewnątrz po uprzednim uchwyceniu w miejscu, gdzie jest płód (przez gazę lub serwetę operacyjną). Przed dokonaniem nacięcia macicy należy ją obłożyć czystymi serwetami lub gazikami, aby zapobiec zanieczyszczeniu jamy brzusznej przez wydobywaną zawartość. Ścianę narządu nacinamy na trzonie lub częściej na krzywiźnie dużej jednego z rogów w pobliżu trzonu (pomiędzy łożyskami), po czym wyjmuje się płody wraz z łożyskami. Kolejne płody wydobywane są poprzez przesuwanie ich („wyciskanie”) w kierunku miejsca nacięcia macicy. Jeżeli jedno nacięcie ściany narządu nie jest wystarczające do usunięcia całego miotu, niezbędna jest kolejna hysterotomia, której dokonujemy w miejscu zapewniającym wydobycie zalegających płodów.
Łożysko usuwane jest przy użyciu kleszczyków hemostatycznych przez powolne skręcanie nimi sznura pępowinowego. Pomocne może się tutaj okazać masowanie macicy w miejscu przyczepu łożysk. W przypadku zbyt wcześnie wykonanego cięcia cesarskiego, kiedy próby odjęcia łożyska kończą się niepowodzeniem, czemu towarzyszy znaczne krwawienie z miejsc placentacji, można ewentualnie pozostawić zalegający popłód (popłody) w macicy, pamiętając jednak o konieczności odpowiednio długiego podawania antybiotyków i środków obkurczających macicę. Najbardziej pożądane jednak jest usunięcie wszystkich łożysk, gdyż zmniejsza się wtedy ryzyko powikłań pooperacyjnych.
Po wydobyciu płodu oczyszcza się go z błon płodowych oraz odcina pępowinę po uprzednim nałożeniu podwiązki ok. 1-2 cm od brzucha noworodka. Często – aby spontaniczne pobudzić oddech – wystarcza dokładne wytarcie szczenięcia do sucha ręcznikiem lub serwetą przy równoczesnym usunięciu śluzu z pyszczka i nosa. W przypadku braku oddechu szczenięta chwyta się tak, aby główka zwisała w dół i wykonuje się ruchy wahadłowe („huśtanie”) w przód i do tyłu. Takie postępowanie oczyszcza drogi oddechowe z wód płodowych i daje możliwość pobudzenia ośrodka oddechowego do żywszej działalności wskutek przekrwienia mózgowia. Odruch oddychania można także uruchomić przez rytmiczne, a zarazem delikatne, uciskanie palcami klatki piersiowej noworodka. Pomocne może się również okazać podanie takich preparatów, jak Respirot w ilości 1-3 krople podjęzykowo. Noworodkom należy zapewnić odpowiednią temperaturę otoczenia (inkubator, żarówka grzewcza, kocyk elektryczny) szczególnie do momentu wybudzenia się suki z narkozy.
Skurcze macicy pojawiają się zwykle krótko po wydobyciu płodów, ale można je przyspieszyć przez podanie oksytocyny (1-2 j.m. w mięsień macicy albo 2-10 j.m. domięśniowo lub podskórnie) po wydobyciu ostatniego szczenięcia. Przed szyciem macicy należy dokładnie skontrolować cały narząd (trzon i oba rogi aż do ich końców przyjajnikowych) w celu uniknięcia przypadkowego pozostawienia płodu.
W przypadku, gdy po wydobyciu płodów stwierdzony zostanie bezład macicy i silne krwawienie z matczynej części łożyska (nie ustępujące po podaniu środków kurczących i hemostatycznych) konieczna może być amputacja macicy.
Ranę macicy zamyka się jednym lub lepiej dwoma piętrami szwów ciągłych (np. szew Lemberta) pamiętając, aby nici nie przechodziły przez błonę śluzową. Do szycia powinno się używać materiału wchłanialnego (np. catgut) o grubości 1-0 lub 2-0. Po obmyciu macicy płynem fizjologicznym i wyczyszczeniu dokonuje się jej repozycji do jamy brzusznej, a następnie przykrywa siecią. Powłoki brzuszne i skórę zszywa się tradycyjnymi sposobami, przy czym przy laparotomii bocznej wymagana jest większa ilość pięter szwów. Dla ochrony rany przed szczeniętami polecane jest stosowanie szwów śródskórnych. Szwy skórne zdejmowane są po ok. 8-10 dniach.
Jeżeli zabieg przeprowadzony był poprawnie i według zasad czystości chirurgicznej, rana goi się zwykle przez rychłozrost. Po przeprowadzonym zabiegu należy pamiętać o stosowaniu osłony antybiotykowej, zwłaszcza jeśli w macicy pozostały popłody.
Przy przeprowadzaniu cięcia cesarskiego istnieją pewne wskazówki prognostyczne uzależnione od długości trwania drugiego stadium porodu (fazy wypierania płodów). Rokowania te są następujące:
· Poród trwa krócej niż 6 godzin – prognoza dla suki i szczeniąt jest dobra (u pierwszego szczenięcia może być już odseparowane łożysko).
· Poród trwa 6-12 godzin – dobra prognoza dla suki i szczeniąt, z wyjątkiem pierwszego płodu, który nie rokuje raczej nadziei na przeżycie.
· Poród trwa 12-24 godziny – raczej dobra prognoza dla suki, zaś niektóre szczenięta mogą być już martwe.
· Poród trwa 24-36 godzin – ostrożna ewentualnie korzystna prognoza dla suki, natomiast w odniesieniu dla większości szczeniąt niekorzystna.
· Poród trwa powyżej 36 godzin – rokowanie w stosunku do suki wątpliwe, w odniesieniu zaś do szczeniąt beznadziejne.
Może się zdarzyć, że w trakcie operacji stwierdzi się w ścianie macicy zmiany patomorfologiczne będące konsekwencją obecności obumarłych, gnijących płodów. Istnieje wtedy realna obawa, że po nacięciu ściany narządu dojdzie do zakażenia jego treścią jamy brzusznej. Zachodzi wtedy konieczność usunięcia jajników i macicy wraz z płodami bez nacinania ściany narządu. Postępowanie takie nosi nazwę cięcia cesarskiego radykalnego (sectio cesarea radicalis s. sectio Porro).
Innym wskazaniem do tego zabiegu są skomplikowane skręty macicy, jak również wyraźne życzenie właściciela suki nie będącego zainteresowanym pozyskaniem żywego miotu przy okazji operacyjnego rozwiązywania ciężkiego porodu.
WeterynariaWro