GŁÓWNE BŁĘDY STWIERDZANE PODCZAS RESUSCYTACJI – ACLS

              /wnioski oparte o karty wyjazdowe Pogotowia Ratunkowego w Łodzi w latach 1996-1998 oraz z obserwacji wielu szpitali na terenie kraju/.

1.       Organizacyjne:

·         Brak w szpitalu zorganizowanego zespołu reanimacyjnego.

·         Brak systematycznego nauczania i przypominania obowiązujących algorytmów w resuscytacji:

                     -  powszechna nieznajomość obowiązujących algorytmów resuscytacji.

·         Brak szybkiej łączności z zespołem reanimacyjnym.

2.       Sprzętowe:

·         Brak tlenu lub pusta butla z tlenem.

·         Brak szybkiego łącza /dren z odpowiednimi końcówkami/ pomiędzy reduktorem tlenowym a zastawką wlotową w worku Ambu.

·         Brak szybkiego dostępu do sprawnego defibrylatora.

·         Brak osprzętowania / elektrod/ do przezskórnej stymulacji serca.

3.       Manualne:

·         Niewłaściwe udrożnienie dróg oddechowych.

·         Nieumiejętne posługiwanie się workiem Ambu / brak szczelności pomiędzy maską i twarzą, niewłaściwy rozmiar maski twarzowej /.

·         Nieumiejętność w posługiwaniu się defibrylatorem

-                                                             złe miejsca przyłożenia elektrod

-                                                             brak smarowania elektrod pastą przewodzącą

-                                                             niewłaściwa siła nacisku elektrod na klatkę piersiową

-                                                             niewłaściwy dobór energii wyładowań

·         Niewłaściwie wybierane miejsce na mostku do pośredniego masażu serca.

·         Nieprzestrzeganie płaskiego i na twardym podłożu ułożenia reanimowanego pacjenta /reanimowany na miękkim materacu pacjent z uniesioną na poduszce głową/.

4.       W leczeniu farmakologicznym:

·         Nagminne niepodawanie tlenu podczas sztucznej wentylacji workiem Ambu mimo obowiązku podaży 100% tlenu.

·         Nieuzasadnione stosowanie wysokich dawek adrenaliny.

·         Nieuzasadnione stosowanie sterydów / zwykle wysokie dawki  np. Solu Medrolu, Hydrokortisonu i Dexametazonu - nierzadko stosowane łącznie /.

·         Zbyt wysokie dawki Dwuwęglanu Sodu.

·         Zbyt wysokie lub za niskie /asystolia/ dawki atropiny.

·         Podawanie roztworów glukozy reanimowanym pacjentom bez rozpoznanej hipoglikemii.

                                   PRZEWODNIK DO RESUSCYTACJI 2000 

                         /podstawowe różnice w porównaniu z przewodnikiem z 1998r/

                               z referatu prof. Bosaerta:

Środki /sposoby i leki/ zostały podzielone na klasy zgodnie z ich wartością terapeutyczną:

Klasa I      -    zdecydowanie pomocne ( pożyteczne).

Klasa IIa   -    prawdopodobnie pomocne (pożyteczne).

Klasa IIb   -    możliwe że pomocne (pożyteczne).

Klasa III    -    nieprzekonywujące, możliwe że szkodliwe.

Nieokreślone – brak dostępnych dowodów.

Basic Life support

Kluczowe kwestie:

·         Prostota

·         Najpierw telefon/szybko telefon

·         Bez nacisku na sprawdzanie tętna

·         Ujednolicony stosunek ucisków mostka do oddechów /15:2/ dla 1 i 2 ratowników

·         Częstość ucisków 100/min

·         Pozycja bezpieczna

·         Sam posredni masaż (CPR) lepszy niż brak CPR

·         Podkreślenie wagi szybkiego przybycia zespołu medycznego

Adult Basic Life Support (ABLS)

Kluczowe kwestie:

·         Prostota ABCD

·         Interpretacja zgodnie z lokalną sytuacją

·         Intubacja tchawicy – alternatywnie maska krtaniowa, Combitube itp. z kontrolą ETCO2 – 02 sat.

·         Wczesna defibrylacja 200 – 200 – 360J

·         Epinefryna (Epinephrine), wasopresyna (Vasopressin)

·         Zmniejszająca się rola lidokainy, amiodaronu

                        C I R C U L A T I O N    Volume 102, Number 8, August 22, 2000

ABLS

Rola BLS w udarze:

1.     Ratownicy (świadkowie) w przypadku niereagującego dorosłego powinni najpierw wezwać pomoc „phone first” . Wyjątki: szybki telefon „phone fast” (czyli najpierw CPR) w przypadku dorosłych ofiar utopienia, urazu i zatrucia lekami / Klasa – brak dostępnych dowodów/.

2.     Prowadzący BLS powinni zidentyfikować pacjentów z udarem (przez zastosowanie odpowiednich skal) i wykonać szybki transport z wcześniejszym powiadomieniem szpitala w celu zwiększenia szansy przyspieszonego wyboru pacjenta do dożylnej terapii fibrynolitycznej / Klasa I /.

3.     Pacjenci z podejrzeniem udaru zasługują na taki sam priorytet do pośpiechu jak pacjenci z ostrym zawałem serca /Klasa IIb/.

4.     Ofiary z podejrzeniem udaru niedokrwiennego (po wcześniejszym powiadomieniu) powinni zostać przetransportowani do odpowiedniego szpitala w ciągu  godziny od przybycia, chyba , ze szpital jest oddalony drogą lądową > 30 min. /Klasa IIb/

Z A S A D Y  W E N T Y L A C J I

5.     Zmiany w wentylacji są następujące:

a.                  Bez stosowania tlenu objętość wdechowa powinna w przybliżeniu wynosić 10ml/kg (700 – 1000ml ) w ciągu 2 sek. / Klasa IIa /.

b.                  Przy użyciu tlenu (> lub = 40%) stosujemy mniejszą objętość wdechową (w przybliżeniu 400-600ml) w ciągu 1-2 sek.

6.     Alternatywne przyrządy do udrożniania g.d.o. ( maska krtaniowa, Combitube) mogą   być akceptowane jeśli ratownicy zostali przeszkoleni w ich użyciu.

B A D A N I E  T Ę T N A

7.     Laicy nie powinni być dłużej uczeni ani nie powinno się od nich oczekiwać sprawdzania tętna. Sygnałem dla ratownika laika do podjęcia CPR ( i użycia automatycznego defibrylatora) jest brak objawów krążenia (normalnego oddechu, kaszlu lub poruszania się). Pracownicy medyczni powinni sprawdzać tętno z oceną objawów krążenia ( oddychanie, kaszel, poruszanie się).

U C I S K I  K L A T K I  P I E R S I O W E J

8.     Częstość ucisków u dorosłych wynosi około 100/min /Klasa IIb/.

9.     Stosunek ucisków do oddechów zarówno dla 1 jak 2 ratowników wynosi 15 : 2 (jeżeli ofiara nie jest zaintubowana) /Klasa IIb/.

10. Tylko pośredni masaż serca jest zalecany – podczas pospiesznego przenoszenia pacjenta lub gdy ratownik jest niechętny lub niezdolny do prowadzenia oddychania usta-usta / Klasa IIa/.

11. Propagowanie w społeczeństwie wiedzy na temat CPR i konieczności szybkiego podejmowania CPR /Klasa IIb/.

U S U W A N I E  C I A Ł A  O B C E G O

12. Ratowników laików nie powinno się już dłużej nauczać usuwania ciała obcego u niereagujacych dorosłych /Klasa IIb/. Jeśli laik podejrzewa  ciało obce u nieprzytomnego pacjenta powinien rozpocząć CPR. Po rozpoczęciu sztucznego oddychania laik powinien poszukać ciała obcego w j. ustnej i jeśli jest ono widoczne usunąć. Pracownicy służby zdrowia powinni przeprowadzić kolejno czynności w celu usunięcia ciała obcego z dróg oddechowych nieprzytomnych ofiar.

A D V A N C E D  C A R I O V A S C U L A R  L I F E  S U P P O R T

                         (Farmakologia w resuscytacji)

·         Amiodarone /Klasa IIb/ i prokainamid /Klasa IIb/ są zalecane dla wstępnego leczenia stabilnej hemodynamicznie tachykardii z szerokimi zespołami przed lidokainą i adenozyną.

·         Amiodarone i sotalol są nowymi środkami zalecanymi dla leczenia stabilnej hemodynamicznie, monomorficznej i wielomorficznej tachykardii komorowej (VT) /Klasa IIa/.

·         Zalecenia do stosowania bretylium w leczeniu VF/VT-bez tętna zostały zarzucone. Jest on jeszcze w leczeniu akceptowany ale nie zalecany. Daje zbyt dużo efektów ubocznych , szczególnie hipotensję w okresie poresuscytacyjnym /Klasa IIb/.

·         Konferencja ekspertów stwierdza, że stosowanie lidokainy może być kontynuowane w leczeniu VF/VT lecz w świetle obecnych badań zasługuje ona jedynie na /Klasę – nieokreślone.

·         Konferencja ekspertów w zasadzie nie miała problemu z wyborem amidaronu jako pierwszego z wyboru leku antyarytmicznego dla leczenia nawracających po wstrząsach elektrycznych VF/VT. Trzeba mieć jednak świadomość, że potwierdzenia na jego faktyczną użyteczność są ciągle słabe.

·         Magnez okazał się jedynie efektywne w leczeniu rozpoznanej hipomagnezemii i zaburzeniach rytmu –torsades de pointes- jako w tych przypadkach /Klasa IIb/.

·         Vasopressin ( arginine vasopressin) może być bardziej użytecznym presorem niż epinephrine w przywracaniu spontanicznego krążenia w zatrzymaniu pracy serca. Vasopressin (40 U i.v. jednorazowo) może zastąpić epinefrynę jako środek / Klasay IIb/. 

Brak dalszego uzasadnienia do stosowanie wysokich 0,1 mg/kg dawek epinefryny.

W E N T Y L A C J A

·         Obecnie zalecana objętość oddechowa jest niższa i powinna wynosić 6 –7 ml/kg w czasie 1,5-2 sek. /Klasa IIa/. Większa objętość zwiększa ryzyko rozdęcia żoładka bez poprawy utlenienia krwi. Zalecane jest podawanie 100% tlenu także w oparciu o saturację.

·         Dopuszcza się alternatywne wobec intubacji dotchawiczej rozwiązania w celu udrożnienia g.d.o (maska krtaniowa, Combitube).

·         Pomiar CO2 w powietrzu wydechowym podczas CPR jest obecnie zaliczany do /Klasy IIb/. Inne niż CPR stany nagłe wymagają stałego pomiaru ET – CO2 jako /Klasa IIa/.

D E F I B R Y L A C J A

·         Pracownicy służby zdrowia powinni zostać obowiązkowo przeszkoleni w obsłudze zewnętrznych automatycznych defibrylatorów.

·         Szpitale muszą posiadać programy dla wczesnej CPR i wczesnej defibrylacji tak aby można je było dostarczyć pacjentowi w każdym miejscu szpitala /Klasa I/.

·         Programy publicznego dostępu do automatuycznego defibrylatora mają potencjalnie zmniejszyć jeden z największych problemów zdrowotnych  - VF powodujące zatrzymanie pracy serca.

·         Programy dostępu publiczności do automatycznego  defibrylatora powinny dotrzeć do miejsc gdzie występuje prawdopodobieństwo zatrzymania krążenia co najmniej 1 na 5 lat.

Rozpatrywane są takie miejsca jak: duże środki transportu osób, markiety, baseny, teatry, kina , boiska sportowe, domy opieki itp.