Śmiertelny wypadek na budowie.pdf

TECHNIKI I TECHNOLOGIE

Ryszard Rodzoch

PREWENCJA WYPADKOWA

W YPADKI ZE SKUTKIEM

ŚMIERTELNYM

czenia chroniącego go przed upadkiem z wy-

sokości. Kolejną nieprawidłowością było nie-

opracowanie przez pracodawcę, przed przy-

stąpieniem do wykonywania robót budow-

lanych, instrukcji bezpiecznego ich wykony-

wania, a tym samym niezaznajomienie z nią

pracowników w zakresie wykonywanych

przez nich robót.

Pracodawca nie opracował i tym samym nie

udostępnił pracownikom do stałego korzy-

stania instrukcji stosowania środków ochro-

ny indywidualnej, określającej w sposób zro-

zumiały sposobów używania środków ochro-

ny indywidualnej oraz ich kontroli i konser-

wacji.

W poniższym opracowaniu autor analizuje okoliczności

i przyczyny dwóch wypadków przy pracy ze skutkiem

śmiertelnym. Miały one miejsce na placach budów

woj. opolskiego w 2005 r. Zwraca uwagę

na przygotowanie robotników do pracy oraz działania

podjęte przez inspektorów pracy.

WYMIANA POKRYCIA

DACHOWEGO

Pracownicy wykonywali prace szczególnie nie-

bezpieczne. Wobec powyższego na pracodaw-

cy ciążyły obowiązki, których nie dopełnił:

ustalenie i aktualizowanie wykazu prac

szczególnie niebezpiecznych występują-

cych w zakładzie pracy;

określenie szczegółowych wymagań bhp

przy wykonywaniu prac szczególnie nie-

bezpiecznych, a zwłaszcza zapewnienie:

bezpośredniego nadzoru nad tymi pracami

wyznaczonych w tym celu osób oraz odpo-

wiednich środków zabezpieczających;

instruktażu pracowników obejmującego

w szczególności: imienny podział pracy,

kolejność wykonywania zadań, wymagania

bhp przy poszczególnych czynnościach.

Pracodawca nie ustalił wykazu prac szczegól-

nie niebezpiecznych, jakie występują w jego

zakładzie, oraz nie zapewnił bezpośredniego

nadzoru nad pracami wykonywanymi przez

pracowników. Pracownicy w dniu wypadku

pracowali bez nadzoru.

Z uwagi na brak jakichkolwiek środków

ochrony zbiorowej, chroniących pracowni-

ków przed możliwością upadku z wysokości,

pracodawca był zobowiązany do zapewnie-

nia odpowiednich środków ochrony indywi-

dualnej. W tym zakresie stwierdzono niepra-

widłowości – w dniu wypadku pracownikom

wydano szelki bezpieczeństwa wraz z linami

asekuracyjnymi. Nie zapewniono jednak, aby

pracownicy używali szelek podczas pracy na

wysokości – szelki znajdowały się w samocho-

dzie służbowym. Do zabezpieczenia się przed

upadkiem tylko jeden z pracowników – po-

szkodowany – używał liny. Drugi z pracow-

ników pracował na wysokości bez zabezpie-

Ustalenia dotyczące wypadku

Powadzone prace polegały na montażu pokry-

cia dachowego. Po zakończeniu montażu bla-

chodachówki pracownicy przystąpili do mon-

tażu wiatrownic. Poszkodowany mocował

kolejną wiatrownicę klęcząc na dachu, ase-

kurowany był za pomocą liny przymocowa-

nej do łat drewnianych. Tuż po upadku pra-

cownika z wysokości (6–9 m), a przed przy-

byciem organów policji, prokuratury i inspek-

cji pracy, miejsce wypadku zostało posprząta-

ne. Odwiązano linę, która miała asekurować

poszkodowanego oraz usunięto drabinę, po

której pracownicy wchodzili na dach.

PRZYGOTOWANIE

PRACOWNIKÓW DO PRACY

Na podstawie analizy akt osobowych ustalo-

no, że osoba poszkodowana odbyła szkole-

nie wstępne ogólne z zakresu bhp, a następnie

szkolenie wstępne stanowiskowe z zakresu bhp.

Fakt odbycia ww. szkoleń został potwierdzony

na piśmie zaświadczeniem. Poszkodowany nie

odbył szkolenia wstępnego podstawowego z za-

kresu bhp. Odbył natomiast szkolenie okreso-

we z zakresu bhp. Fakt ten został potwierdzo-

ny zaświadczeniem na piśmie.

Poszkodowany posiadał aktualne zaświadczenie

lekarskie potwierdzające brak przeciwwskazań

do pracy na zajmowanym stanowisku, w tym

pracy na wysokości.

Pracodawca przedstawił dokumentację z oce-

ny ryzyka zawodowego dotyczącego pracy

na wysokości, które oceniono jako średnie.

Poszkodowany został zapoznany z ryzykiem

zawodowym związanym z wykonywaną przez

niego pracą.

Organizacja i opis miejsca wypadku

Miejscem wypadku był budynek administra-

cyjny, dwukondygnacyjny z poddaszem nie-

użytkowym, przykryty symetrycznym dwuspa-

dowym dachem o nachyleniu połaci dachowej

równym ok. 45°. Pokrycie dachu wykonane

było z blachodachówki. Wysokość liczona od

powierzchni gruntu do okapu dachu – 6 m,

natomiast do kalenicy dachu – 9 m. Od stro-

ny frontowej (na którą upadł poszkodowany)

budynek posiadał opaskę betonową, wykona-

ną z płytek chodnikowych (fot. 1 i 2).

Fot. 1. Mmiejsce, w którym przebywał

poszkodowany tuż przed wypadkiem (1)

i miejsce upadku poszkodowanego (2)

FORUM BUDOWLANE 7/2006

TECHNIKI I TECHNOLOGIE

zycji klęczącej, stracił równowagę, zsunął

po połaci dachowej i upadł na ziemię. Na

skutek nieprawidłowego zabezpieczenia

przed upadkiem z wysokości lina odwiąza-

ła się bądź mocowanie liny do poszkodowa-

nego (najprawdopodobniej przez obwiąza-

nie się liną w pasie i wykonanie węzła) nie

wytrzymało naprężeń związanych z szarp-

nięciem w chwili jej pełnego naprężenia.

Za powyższym przebiegiem zdarzeń prze-

mawiać może fakt, że wiatrownica przymo-

cowana była tylko dwoma wkrętami;

poszkodowany zmuszony został do prze-

mieszczenia się po połaci dachu na dół

w kierunku okapu. Ustalono, że lina aseku-

rująca go po wypadku leżała i kończyła się

na połaci dachu. A zatem przyjmując fakt, że

poszkodowany przymocowany był do liny

(najprawdopodobniej przez obwiązanie się

liną w pasie i wykonanie węzła) jej długość

nie pozwalała na podejście poszkodowane-

mu do okapu dachu. Zatem poszkodowa-

ny sam mógł odwiązać linę, stracił równo-

wagę, zsunął się po połaci dachowej i upadł

na ziemię.

Wskutek upadku z wysokości poszkodowany

doznał licznych obrażeń ciała: złamania pod-

stawy czaszki, stłuczenia krwotocznego mózgu,

obrzęku mózgu oraz stłuczenia krwotocznego

płuc. Zmarł na skutek odniesionych obrażeń.

PRZYGOTOWANIE

PRACOWNIKÓW DO PRACY

Fot. 2. Miejsce, w którym przebywał drugi

pracownik w chwili wypadku (3

Osoby, z którymi zawarto umowy – zlece-

nia na rozbiórkę komina, odbyły przeszkole-

nie bhp wstępne ogólne i instruktaż stanowi-

skowy w oparciu o ocenę ryzyka zawodowe-

go, jaką posiada właściciel zakładu. Fakt ten

potwierdziły podpisem. Natomiast poszkodo-

wany nie odbył szkoleń w zakresie bhp. Osoby

świadczące pracę posiadały aktualne zaświad-

czenia lekarskie potwierdzające brak przeciw-

wskazań do pracy na wysokości powyżej 3 m,

za wyjątkiem poszkodowanego.

Poszkodowany w ramach umowy o dzieło

miał wykonywać prace porządkowe, tj. załadu-

nek gruzu do kontenera, pomoc przy ruszto-

waniu – prace na poziomie zerowym, sprząta-

nie placu budowy.

PRZYCZYNY WYPADKU

towaniu i organizacji placu budowy stwierdzo-

no uchybienia:

przystąpienie do wykonywania robót roz-

biórkowych bez wykonania dokumentacji

projektowej;

brak instrukcji bezpiecznego wykonywania

robót, a tym samym zapoznania z nią ludzi

wykonujących prace;

brak określenia przez pracodawcę szcze-

gółowych wymagań bhp przy wykonywa-

niu prac na wysokości, tj. prac szczególnie

niebezpiecznych;

pracodawca nie dopełnił obowiązku w za-

kresie zapewnienia bezpośredniego nadzo-

ru nad pracami przez wyznaczenie w tym

celu konkretnej osoby;

teren budowy nie został ogrodzony i nie

został oznakowany;

od strony drabiny kominowej nie wykona-

no zabezpieczenia przed upadkiem z wyso-

kości, tj. nie zastosowano środków ochrony

zbiorowej w postaci siatki ochronnej i siatki

bezpieczeństwa albo balustrady lub wypo-

Pośrednie:

niestosowanie przez poszkodowanego środ-

ków ochrony indywidualnej zabezpieczają-

cych przed upadkiem z wysokości;

nieokreślenie szczegółowych wymagań

bhp przy wykonywaniu prac szczególnie

niebezpiecznych, a zwłaszcza nie zapew-

nienie: bezpośredniego nadzoru nad tymi

pracami wyznaczonych osób oraz instruk-

tażu pracowników;

nieopracowanie przez pracodawcę, przed

przystąpieniem do robót budowlanych,

instrukcji bezpiecznego ich wykonywania

a tym samym niezaznajomienie z nią pra-

cowników;

nieopracowanie i tym samym nieudostęp-

nienie pracownikom do stałego korzysta-

nia instrukcji bhp dotyczących wykonywa-

nia prac związanych z zagrożeniami wypad-

kowymi, w tym szczególnie prac wykonywa-

nych na wysokości;

nieopracowanie i tym samym nieudostęp-

nienie pracownikom do stałego korzysta-

nia instrukcji stosowania środków ochrony

indywidualnej, opracowanej w sposób zro-

zumiały dla pracowników i określającej spo-

soby używania środków ochrony indywidu-

alnej oraz ich kontroli i konserwacji;

niepoddanie poszkodowanego szkoleniu

wstępnemu podstawowemu, które z zało-

żenia powinno zapewnić pracownikowi wie-

dzę i umiejętności niezbędne do wykonywa-

nia lub organizowania pracy zgodnie z prze-

pisami i zasadami bhp.

Działania podjęte przez inspektora

W wyniku ustaleń inspektor pracy wydał

pracodawcy: 4 decyzje ustne w zakresie

m.in. opracowania i udostępnienia pra-

cownikom wykazu prac szczególnie niebez-

piecznych oraz instrukcji bhp prac wykony-

wanych na wysokości i stosowania środków

ochrony indywidualnej; 11 wniosków w wy-

stąpieniu, w tym 6 wniosków dotyczyło pro-

blemów prawa pracy związanych ze zdarze-

niem wypadkowym.

Nie zastosowano środków represyjnych za

wykroczenia przeciwko prawom pracow-

nika. W zawiadomieniu do Prokuratury

Rejonowej inspektor pracy wniósł o wsz-

częcie postępowania przeciwko pracodaw-

cy w związku z niedopełnieniem obowiąz-

ków przestrzegania przepisów bhp przy pro-

wadzeniu robót budowlanych.

Z uwagi na brak bezpośredniego świadka

wypadku, na podstawie dokonanych usta-

leń sformułowano dwa możliwe przebie-

gi wydarzeń:

poszkodowany podczas mocowania wia-

trownicy był zmuszony do przemieszczenia

się po połaci dachu do góry celem przymo-

cowania jej kolejnym wkrętem. Wstał z po-

ROZBIÓRKA KOMINA

NIECZYNNEJ KOTŁOWNI

Organizacja i opis miejsca wypadku

Zakres prowadzonych prac obejmował roz-

biórkę komina kotłowni, wykonanego z ce-

gły. Na prace wydane zostało stosowne

pozwolenie budowlane – decyzja. W przygo-

Ogólny widok placu budowy – widocz-

na strona zachodnia bez zabezpieczenia

przed upadkiem z wysokości

FORUM BUDOWLANE 7/2006

TECHNIKI I TECHNOLOGIE

sażenia pracowników wykonujących prace

poza rusztowaniem w szelki.

Prace rozbiórkowe prowadzone były z rusz-

towania ramowego RR–2,2/30, na które pra-

codawca posiadał dokumentację technicz-

no–ruchową. Rusztowanie to zostało posta-

wione niezgodnie z tą DTR–ką i obowiązują-

cymi przepisami, tj.:

zostało postawione przez osoby (w tym

syna pracodawczyni), nie posiadające

uprawnień;

montaż wykonano niezgodnie z przepi-

sami i dokumentacją techniczno-ruchową

producenta;

oddalone było od ściany komina o 35 cm,

zamiast do 20 cm, w takich przypadkach

pracodawca miał obowiązek stosowania

balustrad. Natomiast producent w doku-

mentacji technicznej rusztowania nakłada

obowiązek zamocowania krawężników i ra-

mek zabezpieczających przed upadkiem;

nie miało pełnego oporęczowania i deski

krawężnikowej, zwłaszcza na zakończe-

niach. Pracujący zmuszeni byli do przeci-

skania się między ścianą, a pionem ruszto-

wania, gdy przechodzili z rusztowania od

strony wschodniej na stronę północną;

mimo że na wyposażeniu były oryginalne

drabiny komunikacji pionowej, to w jed-

nym przypadku pracujący użyli podkładu

z bala, co stwarzało zagrożenie obsunięcia

się drabiny (nie gwarantowało to bezpiecz-

nych pionów komunikacyjnych);

na rusztowaniu nie umieszczono tablicy

określającej wykonawcę montażu ruszto-

wania oraz dopuszczalne obciążenie pomo-

stów i konstrukcji;

nie dokonano badań odbiorczych zgodnych

z postanowieniami dokumentacji technicz-

nej rusztowania;

pracodawca dopuścił rusztowanie do eks-

ploatacji bez odbioru.

Ustalenia dotyczące wypadku

Na podstawie przesłuchania bezpośred-

nich świadków zdarzenia ustalono prze-

bieg wypadku. Poszkodowany wdniu

wypadku świadczył pracę pierwszy dzień.

Poszkodowany chciał odzyskać złom

celem odsprzedania go w składnicy złomu.

Szlifierką kątową odcinał płaskowniki kon-

strukcji zabezpieczającej klamry drabiny

zamocowanej na stałe do komina. Podczas

podcinania ostatniego płaskownika nastąpi-

ło pochylenie się, wystającej około 1,3–1,5 m,

konstrukcji w kierunku komina i dociśnięcie

tarczy szlifierki kątowej. Poszkodowany wyłą-

czył szlifierkę, po czym uwolnił ją z zacisku.

Próbując przekręcić pochyloną część kon-

strukcji ochrony klamer, stojąc na zewnętrz-

Postawienie drabiny na balu, a nie bezpo-

średnio na pomoście

PRZYCZYNY WYPADKU

Bezpośrednie:

brak zabezpieczenia zbiorowego (rusztowa-

nie) przed upadkiem z wysokości poszkodo-

wanego. Przy wykonywaniu prac na wyso-

kości nie wykonano rusztowania od stro-

ny zachodniej komina pozostawiając wolną

przestrzeń. Nie zapewniono również sprzę-

tu ochrony osobistej, tj. szelek bezpieczeń-

stwa;

poślizgnięcie się lub zaczepienie o spadają-

cy element demontowanej konstrukcji opo-

ręczowania drabiny klamrowej.

Pośrednie:

brak bezpośredniego nadzoru przy wykony-

waniu prac szczególnie niebezpiecznych,

brak instrukcji bezpiecznego wykonywania

robót i zapoznania z nią pracowników wyko-

nujących prace na budowie,;

brak przeszkolenia poszkodowanego w

zakresie szkolenia wstępnego bhp, tj. w

zakresie instruktażu ogólnego i stanowi-

skowego,

Rusztowanie na 7 poziomie (14 m) posa-

dowione niezgodnie z przepisami (strona

północna). Odległość od ściany 35 cm.

Przepis i DTR-ka pozwala na 20 cm, gdy

jest więcej należy założyć deskę krawęż-

nikową i oporęczowanie

brak dokumentacji projektowej prowadze-

nia prac rozbiórkowych z uwzględnieniem

demontażu części stalowych,

zaleganie w miejscu wykonywania pracy

przez poszkodowanego gruzu i cegieł,

brak zabezpieczenia stanowisk pracy na

wysokości,

niewłaściwe trzymanie czynnika material-

nego podczas próby przekręcenia odcię-

tej konstrukcji,

nej stronie muru komina, stracił równowa-

gę i upadł z wysokości ok. 14 m do konte-

nera, w którym gromadzono gruz z rozbiór-

ki. Pracownicy nie zauważyli momentu jego

potknięcia.

wykonywanie pracy przez poszkodowane-

go nie wchodzącej w zakres umowy - miał

wykonywać prace na poziomie „O”,

brak zapoznania poszkodowanego z instruk-

cją dotyczącą prowadzonych prac, przez co

nie znał obowiązujących przepisów i zasad

bhp,

niedostateczna koncentracja uwagi przy

wykonywaniu pracy,

duża motywacja do pracy – brak pracy przez

dłuższy czas powodował trudności w utrzy-

maniu trójki dzieci, które sam wychowywał

(poszkodowany chciał dorobić również na

sprzedaży złomu odzyskanego z rozbiórki).

Działania podjęte przez inspektora

W wyniku ustaleń inspektor pracy wydał

pracodawcy: 1 decyzję ustną wstrzymującą

prace rozbiórki komina do czasu zorganizo-

wania stanowiska pracy zgodnie z przepisami

prawa pracy; 1 wniosek w wystąpieniu doty-

czący zmiany umów cywilnoprawnych, zawar-

tych z osobami świadczącymi prace rozbiórki

komina, na umowy o pracę. Inspektor pracy

zawiadomił Prokuraturę Rejonową w Opolu

o podejrzeniu popełnienia przestępstwa

przez właścicielkę zakładu.

Poziom 14 m miejsce wykonywania odci-

nania oporęczowania drabiny klamrowej.

Widoczny brak zabezpieczenia przed

upadkiem z wysokości. Miejsce, gdzie

stał poszkodowany

Na podstawie dokumentacji z Okręgowego

Inspektoratu Pracy w Opolu opracował

Ryszard Rodzoch – sekretarz Rady ds.

Bezpieczeństwa Pracy w Budownictwie

FORUM BUDOWLANE 7/2006

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: