praktyka - skrypt2.doc

PRZYPADEK 1

Streptococcus Pyogenes (Grupa A Lancefield, β-hemoliza)

1.      Wymaz z Gardła (Unieruchomić język szpatułką, pobrać z białego wysięku, unikając kontaktu ze śliną i miejscami niezmienionymi, pobierać na wacik materiał).

2.      Nie wykonuje się preparatów bezpośrednich – flora fizjologiczna.
Niebieskie (G+) ziarenkowce ułożone w łańcuchy.

3.      Materiał wysiewa się na agar z krwią i podłoża namnażające (bulion Todda – Hewitta lub cukrowy). W przypadku zakażeń uogólnionych pobiera się krew i hoduje w warunkach tlenowych i beztlenowych. Materiały zawierające oprócz paciorkowców różnorodną florę bakteryjną, należy wysiewać na agar z krwią i podłoża selektywne (podłoże Pike'a, podłoże Holmesa i Termita i inne) [posiew na poż. beztlenowe wykonuje się w przypadku podejrzewania zakażenia paciorkowcami beztlenowymi albo obecności paciorkowców w preparacie mikroskopowym, a braku wzrostu lub materiał wydziela przykrą woń charakterystyczną dla beztlenowców].
Kolonie średnicy 1-2mm, gładkie, okrągłe do okoła przeźroczysta strefa (β-hemoliza).

4.      Identyfikacja oparta na typie hemolizy(β), analizie cech biochemicznych, wrażliwości na związki (na bacytracynę (+)), nie wrażliwe na 6,5% NaCl, żółć i optochinę (-)

Białko M, Streptolizyna O

Testy EIA (5-10min i wynik) – wykorzystują unieruchomione p/ciała

5.      Penicylina, Erytromycyna

PRZYPADEK 2

Neisseria Gonnorhoe

1.      Mężczyzna: wymaz lub wyciek z cewki moczowej
Kobiety: materiał z cewki, wymaz z szyjki macicy, odbytu, samoistne ropne upławy.
Jakakolwiek wydzielina z męskiej cewki moczowej jest nieprawidłowa!!!
W rzeżączce wydzielina jest obfita, ropna i pojawia się samoistnie.
W nierzeżączkowym zap. Cewki moczowej jest rzadka i lepka.
Należy odczekać 1h od ostatniej mikcji przed pobraniem.
Ujście cewki moczowej dokładnie umyć i osuszyć
Wydzielinę wycisnąć z cewki (pierwszą część odrzucić). Jeżeli nie udaje się wycisnąć, należy wprowadzić wacik do cewki moczowej.

2.      Barwienie met Gramma może wykazać obecność licznych leukocytów – około 1/20 zawiera dużą liczbę G- (czerwonych), fasolkowatych dwoinek. U Mężczyzn dodatni rozmaz wystarczający jest do rozpoznania. U Kobiet konieczna jest identyfikacja, ze względu że w skład fizjologicznej flory pochwy wchodzi inna G- dwoinka – Veilonella parvula. Pod mikroskopem: nerkowaty kształt, obserwowane jako dwoinki, otoczki, urzęsione, tlenowe, oksydazododatnie (jak większość ziarenkowców)

3.      Do Hodowli używa się podłoża Peizzera-Stefena (bulion trypsynowany + agar + plazma końska), Agaru czekoladowego i podłóż selektywnych z antybiotykami. Najlepszy wzrost uzyskuje się na agarze czekoladowym wzbogaconym rozpuszczalną skrobią, przy podwyższonym CO2 w temp 37'C. Jeśli podejrzewa się kontaminację należy użyć podłoży wybiórczych tj p Thayera Martina lub jego modyfikację – TransGrow. Kolonie bakterii są wypukłe, błyszczące, śluzowate o śr 1-5mm.

4.      Test fermentacji – kwas wytwarzany przez N gonnorhoe - tylko z laktozy.
Rozkładają glukozę i dają dodatni odczyn immunofluorescencji z surowicą p/gonokokową. Odczyn Wiązania Dopełniacza (OWD) – w celu wykrycia p/ciał w surowicy chorych.

5.      Leczenie skojarzone z T. Pallidum – Ceftriakson, Cefiksym, Fluorochinolony, Spektomycyna, Amoksycylina, znane są szczepy sylfonamidooporne.
Wskazane jest wykonanie dodatkowych badań w kierunku kiły i HIV.

PRZYPADEK 3

Mycobacterium tuberculosis (prątek) – Gruźlica

1.      Plwocina – rano pacjent oklepany, jama ustna przepłukana wodą, pacjent odkrztusza do naczynia. W plwocinie będzie ZAWSZE flora fizjologiczna j. ustnej.

2.      Preparat bezpośredni barwi się metodą Ziehla-Nielsena, widać czerwone pałeczki (barwienie kwasooporne)
Stosuje się również metodę fluorescencji barwiąc preparat roztworem fenolu i auraminy – żółte, oranżem akrydyny – czerwone; (inne na zielono)

3.      Prątki trudno się hoduje, przez okres 3-6 tygodni, na podłożu specjalnym Lowensteina-Jensena (jaja kurze, mąka  ziemniaczana, glicerol + zieleń malachidowa, która hamuje kontaminację). Kolonie rosną w postaci charakterystycznych brodawkowatych, kremowych kolonii. Różnicowanie z M. Bovis – na pożywce z czerwienią bromokrezolową Wagnera – Mitscherlicha. Pożywka ma kolor niebieski, M. Tuberculosis zmienia jej kolor na żółty po 3-8tyg (utlenianie gliceryny i powstawanie wolnego kwasu ). M. Bovis nie utlenia gliceryny.

4.      Jedyny odczyn serologiczny to hemaglutynacja Middlebrooka-Dubosa.
Odczyn tuberkulinowy (Test Mantoux) – test skórny, śródskórny lub wstrzyknięcie tuberkuliny. Próba tuberkulinowa może być fałszywie dodatnia – wynik krzyżowej reakcji z innymi prątkami, może być też fałszywie ujemna – u ludzi u których nie wytworzyła się nadwrażliwość, u ludzi starych, wyniszczonych inną chorobą lub u których stosuje się leki p/histaminowe lub kortykosteroidy.

5.      Prątki są wrażliwe na streptomycynę, hydrazyd kwasu izonikotynowego (INH) i kwas p-aminosalicylowy (PAS). Leczenie kombinacyjne, kojarzone – celem uniknięcia oporności (prątki mogą być też pierwotnie oporne na niektóre leki) – etambutol, pirazynamid, izoniazyd, streptomycyna, ryfampicyna.
2 rzutu: kapreomycyna, cykloseryna, fluorochinolony.
Szczepionka: BCG z żywych atenuowanych M. Bovis.

PRZYPADEK 4

Pseudomonas Aeruginosa (pałeczka G-) - infekcja rany pałeczką ropy błękitnej.

1.      Materiałem jest ropa o niebiesko-zielonym zabarwieniu (za które jest odp piocyjanina).

2.      W preparacie bezpośrednim widoczne są G- otoczkowe pałeczki, ruchliwe.

3.      Rośnie na zwykłych podłożach w temp 24-45'C, przy wysokim stężeniu NaCl. Kolonie mają śluzowaty, połyskujący wygląd ze względu na wytwarzaną otoczkę alginianową. Piowerdyna zabarwia agar na kolor zielony. Fluorosceina powoduje jej świecenie w świetle UV na zielono. Piocyjanina odpowiedzialna jest za niebiesko-zielony kolor ropy. Nie fermentuje glukozy ani laktozy.

4.      Do identyfikacji służy charakterystyczny wygląd kolonii + słodkawy zapach jaśminu

5.      Konieczne jest wykonanie antybiogramu, gdyż bakteria ta cechuje się opornością na wiele antybiotyków. Koniecznie MIC!!!

PRZYPADEK 5

Haemophilus influenzae typβ otoczkowy (G- beztlenowa pałeczka) – zapalenie opon m-rdz.

1.      płyn mózgowo – rdzeniowy; zasady pobierania (punkcja lędźwiowa): dokładne odkażenie miejsca nakłucia, upewnić się czy ciśnienie śródczaszkowe nie jest zbyt wysokie, pobrać płyn w ściśle aseptycznych warunkach, 5-10ml do 2-3 naczyń. NIE WOLNO robić gdy zbyt wysokie ciś śródczaszkowe, są widoczne zmiany na dnie oka, zaburzenia reakcji źrenic, nadciśnienie z narządoskurczem.
Rozpoznanie: liczba krwinek w materiale 0-60tyś/mm3, dominują granulocyty obojętnochłonne, stężenie glukozy 5-20mg%(bardzo niskie!), stężenie białek wysokie.

2.      Badania mikrobiologiczne: Barwienie Gramma – Gram- pałeczki,  szybkie testy lateksowe na antygeny (testy aglutynacji lateksu)

3.      H. influenzae rośnie na agarze czekoladowym (z NAD5 i Heminą), na podłożu Lewinthala. Kolonie mogą być szorstkie lub gładkie.

4.      Próby biochemiczne:
- redukują azotany do azotynów
- nie dają odczynu hemaglutynacji
- rozkładają glukozę, ksylozę i mocznik
- wytwarzają indol
Badania serologiczne:
- test bezpośredniej immunofluorescencji (p/ciała znakowane fluoresceiną)
- reakcja pękania otoczek

5.      Natychmiast podać amoksycynę lub chloramfenikol, cefalosporyny III gen.
Leczenie: cefalosporyny III gen, chloramfenikol, tetracykliny, amoksycylina + kw klauwlonowy, ampicylina lub amoksycylina, sulfonamidy

PRZYPADEK 6

Mycoplasma pneumoniae (brak ściany kom!!!) - Atypowe zapalenie płuc

1.      plwocina, popłuczyny, wymazy z gardła/nosa.

2.      Preparat bezpośredni nie ma znaczenia – brak ściany komórkowej, jedyne barwienie to metoda Giemsy.

3.      Mycoplasmy do wzrostu wymagają steroli i białek surowicy (lub wyciąg z drożdży). Kolonie mają wygląd sadzonego jajka, rosną wolno, w war tlenowych.

4.      Testy biochemiczne:
- rozkład glukozy
- hydroliza argininy
- hydroliza mocznika
- biosynteza karotenoidów
Badania serologiczne:
- OWD IgC [hodowla na agarze albo z zakażonych komórek]
- badanie poziomu zimnych aglutynin (pojawiają się izoaglutyniny aglutynujące krwinki)
- odczyn neutralizacji
- test ELISA
- testy na swoiste IgM
- IgA

5.      Ze względu na brak ściany kom – leczenie tylko tetracyklinami i erytromycyną!!!

PRZYPADEK 7

Escherichia Coli (G- pałeczka) – odmiedniczkowe zapalenie nerek

1.      Mocz – posiew ilościowy i jakościowy. Umyć i osuszyć okolicę cewki moczowej, mocz pobrany ze środkowego strumienia, ewentualnie pobrać przez nakłucie nadłonowe. Bakteriuria to >105 komórek w 1mm moczu.

2.      Barwienie met Gramma (gram ujemne czerwone pałeczki)

3.      Hodowla na Agarze z krwią kolonie 3-6mm, okrągłe, wypukłe, o gładkiej powierzchni, równych brzegach, szczepy izolowane z moczu często tworzą hemolizę.

4.      Podłożem różnicującym jest podłoże McConkeya (z laktozą, solami żółci i fioletem krystalicznym). Kolonie stają się różowe (E. Coli fermentuje laktozę -> wydziela kwas).
Dla potwierdzenia można wykonać posiew na SS (laktoza i czerwień obojętna) -> E. Coli powoduje powstawanie czerwonych plam.
Identyfikacja na szeregu biochemicznym:
bulion peptonowy (z czerwienią metylową) + (czerwony pierścień na dnie probówki)
Christiansen – (żółty)
Kliger +
Laktoza + (żółty, rozkład do gazu)
Glukoza + (żółty z pomarańczowym osadem)
fenyloalanina – (żółty)
tryptofan rozkłada do indolu
Simmons
Można też określić typ serologiczny za pomocą wzorcowych surowic odpornościowych. Określenie miana przeciwciał – metodą hemaglutynacji biernej.

5.      Lekowrażliwość wykonuje się metodą dyfuzyjno-krążkową. E coli jest odporne na antybiotyki B-laktamowe, niektóre szczepy na karbapenemy. W leczeniu stosuje się trymetoprym-sulfametoksazol (Biseptol).

PRZYPADEK 8

Haemophilus influenzae typβ otoczkowy (G- beztlenowa pałeczka)

– Ostre bakteryjne zapalenie nagłośni.
Należy różnicować z obecnością ciała obcego w górnych drogach oddechowych
z pseudokrup? (wirusowym zakażeniem okolicy podgłośniowej)
z paciorkowcowym zapaleniem gardła i migdałków

1.      Przy ostrych zapaleniach nie pobiera się wymazów. materiał pobiera się tylko w przypadkach przewlekłych, powtarzających się. Więc teoretycznie:

2.      Badania mikrobiologiczne: Barwienie Gramma – Gram- pałeczki,  szybkie testy lateksowe na antygeny (testy aglutynacji lateksu)

3.      H. influenzae rośnie na agarze czekoladowym (z NAD5 i Heminą), na podłożu Lewinthala. Kolonie mogą być szorstkie lub gładkie.

4.      Próby biochemiczne:
- redukują azotany do azotynów
- nie dają odczynu hemaglutynacji
- rozkładają glukozę, ksylozę i mocznik
- wytwarzają indol
Badania serologiczne:
- test bezpośredniej immunofluorescencji (p/ciała znakowane fluoresceiną)
- reakcja pękania otoczek

5.      Natychmiast podać środki przeciwobrzękowe, hydrokortyzon, amoksycynę lub chloramfenikol, cefalosporyny III gen.
Leczenie: cefalosporyny III gen, chloramfenikol, tetracykliny, amoksycylina + kw klauwlonowy, ampicylina lub amoksycylina, sulfonamidy

PRZYPADEK 9

Streptococcus pneumoniae G+ ziarenkowce, dwa płomyki świecy,  α-hemoliza

– pneumokokowe zapalenie płuc “charakterystyczne dreszcze”

1.      Plwocina, krew żylna

2.      W barwieniu met Gramma pneumokoki widoczne są w postaci jajowatych lub lancetowatych G+ ziarenkowców tworzących pary o wspólnej otoczce (“dwa płomyki świecą połączone podstawami”).

3.      Hodowla i izolacja z plwociny i próbek krwi żylnej, wysiew na agar z krwią lub bulion pneumokokowy.

4.      - metody wykrywania otoczek negatywno-pozytywne
- α-hemoliza,
- test wrażliwości na optochinę (wrażliwy – zahamowanie wzrostu),
- test rozpuszczalności w żółci – rozpuszczalny
Testy serologiczne:
- reakcja pęcznienia otoczek pod wpływem swoistych p/ciał lub użycie p/ciał znakowanych fluoresceiną

5.      III gen cefalosporyn, wankomycyna, ryfampicyna, penicylina, zaleca się wykonanie antybiogramu.
Szczepionka poliwalentna.

PRZYPADEK 10

toksyna Staphylococcus Aureus – zatrucie pokarmowe.

W tym przypadku przyczyną zatrucia jest intoksykacja (spożycie toksyn). Charakterystyczne jest wystąpienie objawów w czasie <12h dla toksyn ogólnie. S. Aureus szybko namnaża się w żywności (mięso, ciastka z kremem, sałatki, budynie). Gronkowiec złocisty wytwarza: TSST-1, leukocydynę, toksyny eksfoliatywne, enzymy (penicylinaza, DNA-za, fosfolipaza), białko A oraz Enterotoksyny A, B, C1-3, D, E, G, H, I, J, K, L, M, N, O, P, Q, R, U (ciepłostałe, odpowiedzialne za zatrucia).

Czas: 0,5-6h od spożycia pokarmu do wystąpienia objawów.

Mechanizm działania – bezpośrednio na receptory neuronowe układu współczulnego i przywspółczulnego co wpływa na ośrodek wymiotny w CUN.

Toksyny (głównie A i B) są odporne na działanie proteaz i wysoką temp.

Identyfikacja z próbek stolca lub wykrycie toksyny w żywności.

Leczenie: podtrzymujące, ostre objawy ustępują po 5-8h, całkowicie po 12h.

PRZYPADEK 11

toksyna Clostridium Botulinum – zatrucie toksyną botulinową.

W tym przypadku przyczyną zatrucia jest spożycie pokarmu ze sporami. Klasyczna triada objawów 3xD (Dysplonia, Dysfagia, Dysfonia). W Polsce dominuje enterotoksyna B. Działa na część presynaptyczną – hamuje wydzielanie ACTh – dochodzi do porażenia wiotkiego. Toksyna wydzielana jest podczas lizy komórki (mimo to jest egzotoksyną). Jest oporna na temp (gotowanie przez 20min załatwia sprawę).

Okres inkubacji 12-36h

Leczenie podtrzymujące z aparaturą podtrzymującą oddychanie (porażenie mm oddechowych), podawanie antytoksycznej surowicy, penicylina.

PRZYPADEK 12

Salmonella enteritidis – Gram- pałeczki salmonelloza

1.      kał, wymiociny(?), ew krew, mocz(nosicielstwo). Do transportu materiału używa się podłoża Cary-Blaira.

2.      W preparacie obserwujemy  Gram- pałeczki

3.      Hodowla: podłoże namnażające kwaśny bulion z selenianem sodu (w cieplarce 24h)

kolonie okrągłe, gładkie, lśniące, przejrzyste – forma S
kolonie                   szorstkie, matowe, płaskie – forma R
podłoża wybiórcze:
                            -Agar SS (wzrost salmonella – shigella)

                                          -McConkey – nie fermentuje laktozy
                                          -Wilson-Blaira
                            po rozpoznaniu hodowli wykonuje się test Kaufmana-Whitea

4.      Identyfikacja: szereg biochemiczny:
- podłoże Kligera, 10% laktoza, bulion peptonowy z tryptofanem (powstaje H2S)
- podłoże Singera
Odczyn serologiczny (potwierdzenie)
- aglutynacja szkiełkowa z poliwalentną surowicą odpornościową
- odczyn aglutynacji Widala
- OWD z antygenem poliwalentnym
- odczyn precypitacji surowicy z endotoksyną

5.      Leczenie wspomagające – woda
Test Widala – test na nosicielstwo (badania moczu).

PRZYPADEK 13

Clostridium tetani – tężec

1.      W zakażonej ranie laseczka tężca. Materiał pobieramy z rany, krew (przed podaniem anatoksyny). W warunkach sprzyjających(beztlenowych) C tetani zaczęło wydzielać tetanospazminę. Toksyna ta wchłania się z miejsca podania do obwodowych zakończeń nerwowych i następnie jest transportowana do rdzenia kręgowego. Tam hamuje aktywność neuronów przez blokowanie uwalniania ich neuroprzekaźników. W ten sposób dochodzi do nasilenia aktywności kurczliwej mięśni i do porażenia spastycznego.
Okres inkubacji: kilka dni-3tyg. Rozpoznanie na podstawie objawów (szczękościsk, uśmiech sardoniczny, bolesne kurcze mięśni)

2.      W Preparacie widoczne są pałeczki dobosza

3.      Przed posianiem pożywkę ogrzewamy w temp 80'C przez 20-30min
Podłoża: Tarozzi-Wrzosek, podłoże z tioglikanem sodu, Agar Zeisslera.
Kolonie: nieduże, szarawe, o nieregularnych brzegach, po kilku dniach hemoliza a->B

4.      Identyfikacja: przykry zapach (gnilny) z rany.

5.      Leczenie polega na chirurgicznym opracowaniu rany, podaniu immunoglobuliny tężcowej i anatoksyny (dla odporności), penicylina, koniecznie leczenie podtrzymujące.
Profilaktyka: szczepionka z anatoksyny tężcowej (unieczynniona toksyna)

PRZYPADEK 14

...