diagnoza PTSD.pdf

PRACA POGLĄDOWA

ISSN 1643–0956

Janusz Heitzman

Zakład Patologii Społecznej Katedry Psychiatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Psychiatryczna diagnoza zespołów

pourazowych — klinika, orzecznictwo

Psychiatric diagnosis of posttraumatic syndromes

— clinical issues and expert testimony

Aby w pełni zrozumieć wpływ jakiegoś urazu

na człowieka, konieczne jest całościowe spojrzenie na

sytuację urazową, na jej aspekty psychologiczne, spo-

łeczne, egzystencjalne, biologiczne, a często również

i inne. Niekiedy nie można określić, czy i w jakim stop-

niu opisywane przez człowieka zdarzenie urazowe,

jest rzeczywiście przyczyną jego objawów, bez uwzględ-

nienia szczególnych aspektów psychologicznych: roz-

wojowego, topograficznego, energetyczno-ekono-

micznego, psychodynamicznego, związanego z psy-

chologią ego , psychologią przystosowawczą i spo-

łeczną. Przyjęcie określonej diagnozy zaburzenia stre-

sowego zależy od relacji między dawką a reakcją, czyli

siłą stresora a ryzykiem zachorowania. Aspekty jakoś-

ciowe i ilościowe stresora, będące wyznacznikiem jego

siły, decydują o możliwościach zachorowania,

a zatem i ujawniania szerokiego spektrum zaburzeń

związanych z urazem, w tym także takich, których

nie tłumaczy rozpoznanie zaburzenia stresowego.

Z możliwościami zaistnienia tak określonego stresora

można spotkać się w niesłychanie wielu sytuacjach.

Zagrożenia frontowe (ekspozycja na uraz), wypadki,

katastrofy naturalne czy przestępstwa prowadzą albo

do uszkodzenia i zranienia fizycznego, albo do śmierci

(konfrontacji ze śmiercią). Samo poczucie konfronta-

cji z zagrażającym życiu stresorem nie jest jednak rów-

noznaczne z rozpoznaniem.

Historyczne i nozologiczne początki

„reakcji na uraz”

Zanim uwzględniono w klasyfikacjach diagnos-

tycznych zaburzenia związane ze stresem, ten szcze-

gólny stan psychiczny, będący psychofizyczną odpo-

wiedzią na doznany zarówno psychiczny, jak i fizyczny

uraz opisywano od wieków. To, co przenikliwi obser-

watorzy zauważali w czasach sobie współczesnych,

odpowiada dzisiejszemu rozumieniu zaburzeń reaktyw-

nych i reakcji dezadaptacyjnych. Opisy zaburzeń reak-

tywnych można znaleźć już w Kodeksie Hammurabie-

go (1700 p.n.e.), w Starym Testamencie czy w rzym-

skim „Prawie zemsty”. W tak klasycznym dziele jak

„Odyseja” Homera można spotkać opisy długotermi-

nowych skutków urazowych doświadczeń. Również

Szekspir w „Henryku IV” pisze o nawracających wspom-

nieniach, od których nie sposób się uwolnić, o nad-

miernym pobudzeniu i chęci unikania wszystkiego, co

przypominałoby sytuację urazową. Pierwsze charakte-

rystyki zaburzeń zbliżonych do ostrej i przewlekłej re-

akcji na stres pochodzą z okresu, gdy maszyna parowa

znalazła zastosowanie w kolejnictwie. Pojawiły się wte-

dy opisy nowego zaburzenia, tak zwanego „zranienia

kolejowego”. Również specyficzny syndrom związany

z urazem uważano za skutek wpływu doświadczeń

frontowych podczas amerykańskiej wojny domowej.

Lata pierwszej wojny światowej to diagnozowane za-

burzenia reaktywne, znane jako „szok granatu” („po-

cisku”) lub „serce żołnierza”, przypisywane początko-

wo ekspozycji frontowej i długotrwałemu narażeniu

na nagłe i silne wybuchy. Konflikty militarne zawsze

zwiększają zainteresowanie nerwicą urazową, tak też

było podczas drugiej wojny światowej. W 1943 roku

postulowano, że „nerwica wojenna” jest rezultatem

„rozszczepienia, niepokoju, dezintegracji struktur men-

talnych świadomości — co prowadzi do zanikania po-

Adres do korespondencji:

dr med. Janusz Heitzman

Zakład Patologii Społecznej

Katedry Psychiatrii CMUJ

ul. Kopernika 21, 31–501 Kraków

mzheitzm@cyf-kr.edu.pl

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 1

www.psychiatria.med.pl

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 1

czucia obowiązku”. Reakcje stresowe, których doświad-

czali żołnierze frontowi, określano mianem „zmęcze-

nia operacyjnego” lub „nerwicy frontowej”.

wojennych (tzw. „choroba drutów kolczastych”), mimo

istniejących podobieństw objawowych, stwierdzano

różnice w specyfice zmian chorobowych. Przyjmuje się,

że diagnoza KZ-syndromu jest swoista i najwłaściwsza

dla hitlerowskich obozów koncentracyjnych. Już wiele

lat temu, badając ofiary obozów, zwracano uwagę na

to, że uwięzienie w obozie koncentracyjnym było dla

większości wstrząsem przekraczającym wszelkie do-

tychczasowe doświadczenia i przeżyte urazy. Dla wielu

osób siła psychicznego obciążenia była nie do zniesie-

nia; duża część z nich zmarła już w trakcie pobytu

w obozie bądź bezpośrednio po jego opuszczeniu. Był

to wyraz załamania się wszelkich mechanizmów obron-

nych w sytuacji zmasowanego stresu. Kiedy badano

odległe psychiatryczne następstwa pobytu w obozie,

na pierwszy plan wysuwały się zaburzenia osobowości.

U byłych więźniów obserwowano zmianę ogólnej dy-

namiki życiowej w formie obniżenia nastroju, zwięk-

szoną pobudliwość i drażliwość, utrudnienie kontaktu

z otoczeniem, nieufność wobec ludzi, lękliwość, apa-

tię, płaczliwość, utratę sensu życia, zmniejszoną tole-

rancję wobec innych ludzi, konfliktowość, zobojętnie-

nie na krzywdę innych, pesymizm, poczucie mniejszej

wartości, brak lęku przed śmiercią, ale też przesadną

troskę o zdrowie. Wiele uwagi w badaniach poświęco-

no snom o tematyce obozowej, które ze względu na

intensywność ich przeżywania nazywano „stanami hi-

permnezji napadowej”. Typowa dla byłych więźniów

była pewna specyfika funkcjonowania społecznego,

opisywana jako charakterystyczne stereotypie i nawy-

ki. W symptomatologii KZ-syndromu szczególne miej-

sce zajmowały objawy świadczące o organicznym

uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego (OUN).

Przyczyny stwierdzonych „zespołów psychoorganicz-

nych” były wielorakie. Do najważniejszych zaliczono

urazy fizyczne, głód, wyniszczenie, choroby zakaźne

i postępujący proces miażdżycowy. Obraz psychicznych

skutków uszkodzenia OUN przyjmował nieraz różne

formy. Mimo że przeważały postacie neurasteniczno-

-depresyjne i lękowe oraz charakteropatie, stwierdza-

no też encefalopatie, cerebrastenie, padaczki poura-

zowe, zaburzenia seksualne, a z biegiem lat narastają-

ce i silniej wyrażone objawy dementywne — choć

z dobrze zachowaną pamięcią dotyczącą obozowych

przeżyć. Po wielu latach badań, głównie dotyczących

sfery doznań psychicznych, u byłych więźniów hitle-

rowskich obozów koncentracyjnych można było stwier-

dzić symptomatologiczną niestałość. Obecnie, gdy od

zakończenia drugiej wojny światowej minęło wiele lat

i żyje coraz mniej byłych jeńców obozów, z dużym

prawdopodobieństwem można stwierdzić, że diagno-

za KZ-syndromu wraz ze starzeniem się więźniów pod-

legała ewolucji i własnym prawom rozwoju. W ten

KZ-syndrom

Badania przeprowadzone wśród weteranów

drugiej wojny światowej po doświadczeniach pobytu

w obozach jenieckich oraz byłych więźniów obozów

koncentracyjnych dostarczyły bardzo dużo informacji.

Ocaleni weterani i byli więźniowie opisywali objawy

lęku, niepokój ruchowy, nadmierną pobudliwość, pro-

blemy ze snem, koszmary nocne, reakcje fobiczne i nie-

ustanne wspominanie doświadczeń związanych z prze-

śladowaniem. Objawy te nazwano syndromem obozu

koncentracyjnego. Mimo iż część badaczy uważała, że

znaczącym czynnikiem w powstaniu tego zaburzenia

jest organiczne uszkodzenie mózgu wynikłe z fizycz-

nego zranienia, to, biorąc pod uwagę regularność po-

jawiania się syndromu obozu koncentracyjnego przy

braku predyspozycji u tak dużej części ocalonych, sta-

ło się jasne, że objawy są niemal wyłącznie skutkiem

przeżywania urazu. Cechy charakteryzujące ludzi, któ-

rzy doznali psychofizycznych urazów w obozach jeniec-

kich i koncentracyjnych, objęto wspólną nazwą „aste-

nii postępującej” ( asthenie progressive ) lub „astenii

poobozowej” czy też najbardziej rozpowszechnione-

go „zespołu obozu koncentracyjnego”, zwanego „KZ-

-syndromem”. Występujące u byłych więźniów zmia-

ny chorobowe charakteryzowały się różnorodnością za-

równo w obrazie somatycznym, jak i psychicznym.

Różne były przedwcześnie występujące choroby soma-

tyczne, przedwczesna inwolucja, uporczywe zespoły

neurasteniczne, lękowo-depresyjne, alkoholizm, pa-

daczki itp. Definicja choroby poobozowej czy też KZ-

-syndromu już kilkadziesiąt lat temu budziła wątpliwości.

Zastanawiano się, czy nie można określić bardziej swo-

istych czynników charakterystycznych poza wylicza-

niem długiej listy objawów. Jako bezsporny fakt przyj-

mowano narażenie na szczególne urazy fizyczne i psy-

chiczne, których nie można było od siebie oddzielić.

Mimo że nie wszyscy byli więźniowie obozów wyma-

gali bezpośredniej (czy później, po latach) pomocy

medycznej i często do końca życia cieszyli się jak naj-

lepszym zdrowiem i dobrym samopoczuciem, już w la-

tach 60. twierdzono, że przy dokładniejszych meto-

dach badawczych można by wykryć u nich zmiany

patologiczne będące następstwem pobytu w obozie.

Powszechny był pogląd, iż długotrwały i silny stres, ja-

kim był pobyt w obozie koncentracyjnym, musi pozo-

stawiać trwałe ślady w ustroju człowieka. Gdy próbo-

wano porównywać poobozowe następstwa (KZ-syn-

drom) z następstwami typowymi dla byłych jeńców

www.psychiatria.med.pl

Janusz Heitzman, Psychiatryczna diagnoza zespołów pourazowych — klinika, orzecznictwo

sposób skutki wojny przyczyniły się do tego, że doś-

wiadczony uraz psychologiczny stał się oficjalnie uznaną

i ważną chorobą umysłową.

Do cech charakterystycznych dla tego zespołu zalicza

się: depresję, anhedonię, lęk w postaci wydłużonych

fobii dotyczących powtarzającego się urazu, hiper-

mnezję składającą się z występujących napadowo

i prawie niemożliwych do usunięcia wspomnień, zmia-

ny w osobowości, zmiany w poczuciu czasu i miejsca,

zaburzenia psychosomatyczne, poczucie winy z po-

wodu przeżycia, podczas gdy inni zginęli, psychiczną

słabość i podatność na zranienie.

Gdy wraz z wojną koreańską i wietnamską

w Stanach Zjednoczonych pojawiła się nowa gene-

racja weteranów, żołnierzy frontowych i przetrzymy-

wanych w obozach jenieckich, istotne stało się orze-

kanie o ich stanie zdrowia w związku z doznanym

przewlekłym psychofizycznym obciążeniem. Mimo

że zauważano wiele wspólnych objawów u byłych

żołnierzy frontowych, więźniów obozów jenieckich

i u starszych więźniów obozów koncentracyjnych,

dostrzegalne różnice, zależne choćby od rodzaju

doznanego obciążenia, nie uzasadniały zastosowa-

nia u wszystkich poszkodowanych weteranów diag-

nozy KZ-syndromu.

Wśród różnorodności symptomatologicznej

stwierdzanej u byłych więźniów obozów koncentra-

cyjnych, gett, obozów jenieckich, ocalonych z holo-

caustu, więźniów politycznych, weteranów wojen lo-

kalnych, świadków ciągłego zagrożenia utraty życia,

dzieci narażonych na uraz, ofiar katastrof i katakli-

zmów można było wyodrębnić swoiste dla wszyst-

kich objawy. Zaczęto je analizować nie tylko od stro-

ny jakościowej, ale i ilościowej. W miarę upływu cza-

su zauważono, że wzrasta częstość i nasilenie takich

objawów, jak depresja, lęk, utrata inicjatywy, napędu

życiowego i poczucie winy z powodu przeżycia.

Zasadnicze piętno na przyszłe kryteria diagnos-

tyczne reakcji na traumatyczny stres w klasyfikacji

DSM, począwszy od jej trzeciej edycji z 1980 roku,

wywarło przyjęcie koncepcji Mardiego J. Horowitza

(1975), że konsekwencje traumatycznego urazu za-

wierają w sobie ogromną ilość zewnętrznych i wew-

nętrznych (będących odpowiedzią fizjologiczną) in-

formacji, które nie są dostosowane do istniejących

systemów poznawczych jednostki, bowiem znajdują

się „poza skalą normalnego doświadczenia”. Brak

możliwości przetworzenia tych informacji pozosta-

wia je poza świadomością, gdzie tkwią w formie nie-

przetworzonej (niedostosowanej do możliwości psy-

chologicznych). Te nieprzetworzone „traumatyczne”

informacje początkowo nie działają destrukcyjnie

dzięki specyficznym mechanizmom obronnym, jakie

stanowią zaprzeczanie i odrętwienie . Po pewnym

jednak czasie traumatyczna informacja przechodzi

na poziom świadomości i zostaje przetworzona. Zja-

Poszukiwanie nowej diagnozy

W klasyfikacji DSM-I, opublikowanej w 1952

roku, stresowe reakcje urazowe zostały zaliczone

do oddzielnej kategorii i nazywane „reakcjami na

wielki stres”. Podzielono je na typy cywilne i fron-

towe. Wierzono, że były to zaburzenia ograniczone

w skutkach i nie rozpatrywano jakiejkolwiek chro-

nicznej postaci. Nieustępowanie objawów wiązano

z obecnością wcześniejszych zaburzeń. Podobne za-

łożenie obowiązywało w klasyfikacji DSM-II, opu-

blikowanej w 1968 roku, w której stresowe reakcje

urazowe nie stanowiły już oddzielnej kategorii,

a zostały włączone do „zaburzeń przystosowaw-

czych w dorosłym życiu”.

W tym okresie również Międzynarodowa Klasy-

fikacja Chorób (ICD, International Classification of

Diseases ) wśród zaburzeń psychicznych nie wyodręb-

niała specyficznej diagnostycznej jednostki związanej

z doznanym urazem. Choć terminu „nerwica urazo-

wa” często używano w literaturze psychiatrycznej, nie

włączono go jednak do żadnego oficjalnego systemu

diagnostycznego. Zamiennie „nerwicę urazową” (lub

„pourazową”) określano jako: „nerwica wypadkowa”,

„nerwica zadośćuczynienia”, „nerwica odszkodowa-

nia”, „syndrom ofiary wypadku”, „nerwica powypad-

kowa”, „histeria rekompensaty”, „nerwica przerażen-

na”, „nerwica pieniężna”, „nerwica sprawiedliwości”.

Niezależnie od tego termin „nerwica urazowa” jest

nadal stosunkowo często używany w sądownictwie

jako określenie doznanej szkody (uszczerbku) i po-

zostaje użyteczny w dochodzeniu rekompensaty. War-

to zaznaczyć, że „nerwica urazowa” (stresowa reak-

cja urazowa) nie jest tożsama z „syndromem poura-

zowym”, występującym po urazach głowy i odzna-

czającym się bólami głowy, lukami w pamięci, zabu-

rzeniami koncentracji, zawrotami głowy i zmęczeniem.

W badaniach zmierzających do opracowania nowej

diagnozy wykorzystującej mechanizm stresu w reak-

cji na uraz uwzględniano początkowo tylko cztery ro-

dzaje „wydarzeń pobudzających”, które mogą spo-

wodować ciężką postać „nerwicy urazowej” u doro-

słego człowieka. Były to: reakcje na walkę, reakcje na

masową katastrofę, reakcje tych, którzy przeżyli

holocaust, i „zwykłe” reakcje podczas pokoju na

wypadki drogowe lub przy pracy. Spośród wielu

publikacji dotyczących ludzi, którzy przeżyli pobyt

w obozach koncentracyjnych i prześladowania, uwa-

gę zwraca opis „zespołu człowieka, który przeżył”.

www.psychiatria.med.pl

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 1

wisko to określono jako intruzję (wdzieranie się).

Przyjęto, że traumatyczny uraz uruchamia pięć faz

reakcji postresowych występujących naprzemiennie

i niekiedy z tendencją do powrotu do faz wcześniej-

szych. Są to fazy: krzyku, zaprzeczania, intruzji

(wdzierania się), przepracowania i zakończenia. Posz-

czególnym fazom towarzyszą określone stany emo-

cjonalne oraz szczególne reakcje behawioralne.

Fazie krzyku towarzyszy strach, lęk i złość. W fazie

zaprzeczania może wystąpić napływ niechcianych

skojarzeń, fantazji, odsuwania się (wypierania z pa-

mięci) od świadomej analizy zagrażającego bodźca,

a nawet psychiczne i fizyczne odrętwienie. Faza in-

truzji to z jednej strony nadmierna czujność na bodź-

ce, powracanie myśli dotyczących traumy, a z dru-

giej — zachowania paniczne związane z walką lub

ucieczką, często z kompulsywnym zachowaniem

i agresją. W fazie przepracowania człowiek stara

się odbudować wewnętrzną równowagę poprzez

„uspokojenie” emocji i „urealnienie” zachowania,

zwłaszcza w kontaktach z innymi ludźmi. W fazie tej

albo wraca się do wcześniejszych schematów emo-

cjonalnych i behawioralnych, odpowiednio je mo-

dyfikując, albo tworzy nowe. Faza zakończenia jest

jedynie „względna”, bowiem traumatyczny uraz ma

tendencję do ujawniania się w formie wspomnień

i schematów zachowania aż do końca życia.

Zatem nie tylko walka na froncie czy uwięzienie, ale

również przeżycie naturalnych katastrof (pożaru,

powodzi, trzęsienia ziemi), wywołanych kataklizmów

(katastrof komunikacyjnych, wybuchu jądrowego)

czy też zbrodni, gwałtów i napadów „stanowiło

dający się rozpoznać stresor, który wywołałby zna-

czące symptomy prawie u każdego, kto by go doś-

wiadczył”. Podstawowym objawem PTSD w klasyfi-

kacji DSM-III był więc rozpoznawalny stresor prowa-

dzący do dystresu u większości ludzi. Przy przyjęciu

w DSM-III określonych kryteriów diagnostycznych za-

uważano, że podatność indywidualna na zagrażają-

cy bodziec jest osobniczo zmienna. Charakterystyczna

była indywidualna, różniąca się u poszczególnych

osób odporność na uraz, czyli tak zwana „bariera

dla bodźca” ( stimulus barrier ). Przyjmuje się, że taką

odporność na uraz psychiczny cechuje pewna wy-

mierna relacja, jaka zachodzi pomiędzy adaptacją

a zaburzeniami adaptacji. Według proponowanego

modelu obrona ego przed psychicznym i fizycznym

urazem jest stopniowo wzmacniana i ulega adapta-

cji poprzez dojrzałość i doświadczenie, które są sty-

mulowane przez naturalne psychologiczne funkcje

obronne ego. Model ten miał wykazać, że w odpo-

wiedzi na negatywne bodźce i doświadczenie do-

chodzi do wzmocnienia funkcji obronnych. Adapta-

cja do doświadczenia wzmaga sygnały lękowe, przed

którymi początkowo prymitywną próbę obrony sta-

nowi regresja. Kolejny etap obrony to właśnie natu-

ralna psychologiczna bariera przed bodźcem (stre-

sorem). Przekroczenie progu tej „bariery obronnej”

ujawnia psychologiczne i fizjologiczne objawy PTSD.

W porównaniu z DSM-III w Międzynarodowej

Klasyfikacji Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów (ICD-9)

kategoria zaburzenia stresowego wyglądała skrom-

nie i choć dla specjalistów była kategorią otwartą,

pozostawiła znaczny niedosyt, zwłaszcza w zakresie

upowszechnienia wiedzy orzeczniczej na temat póź-

nych następstw narażenia na psychofizyczne obcią-

żenie. Nie wszyscy zdawali sobie sprawę z falującego

przebiegu zdrowotnych następstw przewlekłej sytu-

acji traumatycznej. Po okresie znacznego osłabienia

i złego samopoczucia trwającego 2–4 lata od zakoń-

czenia traumy (np. pobytu w obozie, na zesłaniu)

obserwowano poprawę, zwiększenie aktywności, po

czym po około 15 latach, w wieku 50–60 lat, nastę-

powało nagłe pogorszenie — głównie stanu psychicz-

nego — i przedwczesne starzenie się.

W klasyfikacji ICD-9 w rozdziale dotyczącym za-

burzeń psychicznych wymieniono ostrą reakcję na cięż-

ki stres, traktując ją jako krótkotrwałe zaburzenie

o różnym nasileniu i symptomatologii występujące

u osób dotychczas zdrowych psychicznie na skutek

Diagnoza PTSD

Klasyfikacja zaburzeń umysłowych DSM-III opu-

blikowana w 1980 roku, wykorzystując zdobytą

w latach 70. wiedzę na temat urazu psychologicz-

nego, przyniosła przełomowe, a na pewno nowe

spojrzenie na symptomatologię odległych następstw

przewlekłego narażenia na uraz psychofizyczny.

Cechami definiującymi tej nowej kategorii — okreś-

lonej po raz pierwszy jako zaburzenie stresowe po-

urazowe (PTSD, posttraumatic stress disorder ) — sta-

ły się najbardziej charakterystyczne objawy następu-

jące po urazie. Jedną z przyczyn wprowadzenia dia-

gnozy PTSD do klasyfikacji amerykańskiej były trud-

ności w asymilacji weteranów wojny w Wietnamie

do życia w cywilu i ich reasymilacja ze społeczeń-

stwem. Źródeł tych trudności zaczęto szukać w sta-

nie psychicznym tych ludzi. Gdy nie było wątpliwości,

że u bardzo wielu można stwierdzić objawy nerwicy

pourazowej, starano się poszerzyć tę diagnozę. Nie-

zależnie od kontekstu doświadczenia poważnego

urazu, klasyfikacja DSM-III, choć krytykowana za

oparcie się w diagnozie PTSD głównie na przypad-

kach weteranów wojny w Wietnamie, uogólniła uraz

do różnych, w dużym stopniu stresujących przeżyć.

www.psychiatria.med.pl

Janusz Heitzman, Psychiatryczna diagnoza zespołów pourazowych — klinika, orzecznictwo

narażenia na ciężki stres i ustępujące w ciągu godzin

lub dni. Wyróżniono ostrą reakcję na ciężki stres z prze-

wagą: zaburzeń emocjonalnych (stany paniki, lęku,

depresji), zaburzeń świadomości (zawężenie, fugi),

zaburzeń motoryki (podniecenie, osłupienie) oraz

postać ostrych zaburzeń sytuacyjnych i postać mie-

szaną bez wyraźnej przewagi jakiegoś objawu. Symp-

tomatologii PTSD w ICD-9 odpowiadała kategoria re-

akcji adaptacyjnej, definiowanej jako łagodne lub prze-

mijające zaburzenia trwające dłużej niż reakcja na ostry

stres. Wśród jej przyczyn wymieniano utratę bliskich,

migrację i rozdzielenie. Objawy reakcji adaptacyjnej

wiązały się najczęściej z łagodnymi stanami depresji,

lęku, obaw, zmartwień i zaburzeń zachowania (w tym

również o charakterze agresywnym), które pojawiły

się do miesiąca od zaistnienia trudnej sytuacji i trwały

nie dłużej niż 6 miesięcy.

Mimo widocznego sukcesu, jaki odniosła w zak-

resie kryteriów diagnostycznych dotyczących reakcji na

uraz klasyfikacja DSM-III, już w 1983 roku rozpoczęto

prace nad jej rewizją, które zakończono w 1987 roku

opublikowaniem DSM-III-R. Zmiany w amerykańskiej

klasyfikacji i wprowadzenie w DSM-III-R bardziej pre-

cyzyjnych kryteriów diagnostycznych PTSD wynikało

z trudności w ocenie klinicznej siły doznanego ob-

ciążenia czy natężenia działającego stresora. Uwa-

gę zwracała mała przydatność kliniczna subiektyw-

nej oceny siły stresora przez zewnętrznego obser-

watora. Kolejne wątpliwości budziło ustalenie wza-

jemnego stosunku między stresorem (urazem psy-

chofizycznym, traumą) a objawami PTSD. Nie potra-

fiono rozstrzygnąć, czy to pacjent ma sam wiązać

objawy ze stresorem, czy ma to robić klinicysta.

Pewien dylemat stanowiło rozgraniczenie stresora

wstępnego (etiologicznego dla PTSD) od innych

szczególnych stresorów, które mogłyby potęgować

istniejące zaburzenia, nie mając nic wspólnego

z obciążeniem związanym na przykład z wojną. Osta-

tecznie klasyfikacja DSM-III-R określiła kryteria diag-

nostyczne PTSD w aspekcie definicji stresora i jego

ograniczeń do konkretnych sytuacji związanych

z przeżyciem zdarzenia będącego poza skalą zwyk-

łego ludzkiego doświadczenia, stresującego prawie

dla każdego człowieka. Utrzymano zatem pozostałą

z DSM-III zasadniczą część tej definicji. Tym „zwyk-

łym ludzkim doświadczeniem” było przeżywanie sy-

tuacji utraty, chronicznej choroby, bezrobocia czy

konfliktu małżeńskiego, zaś tym co przekraczało tę

skalę było niewytłumaczalne dla ofiary poważne za-

grożenie życia lub fizycznej integralności, poważny

strach o dzieci, współmałżonka lub innych bliskich,

nagłe zniszczenie czyjegoś domu lub społeczności,

widok osoby ciężko rannej lub zabitej w rezultacie

wypadku czy też przemocy fizycznej. Z tak ogólnie

określonym stresorem łączyło się występowanie

w sposób fazowy i naprzemienny charakterystycznych

i specyficznych objawów. Nowymi dodatkowymi ob-

jawami uwzględnionymi w DSM-III-R były: amnezja

psychogenna, unikanie myśli o urazie, unikanie emo-

cji związanych z urazem, utrata zainteresowań przy-

szłością (poczucie zawężenia przyszłości), rozdrażnie-

nie i złość. Wycofano natomiast z DSM-III-R, choć może

to budzić u klinicystów wątpliwości, obecne w po-

przedniej klasyfikacji poczucie winy (z powodu prze-

życia, podczas gdy inni zginęli, bądź z powodu włas-

nych działań podejmowanych w celu przeżycia), na-

dając mu rangę objawu towarzyszącego, a nie ope-

racyjnego. Klasyfikacja DSM-III-R nie określała wieku

osoby, u której może wystąpić PTSD. Przyjmowała

(co powtórzyła kolejna klasyfikacja), iż można go

stwierdzić również u dzieci.

Pourazowe zaburzenie stresowe w nowej kla-

syfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycz-

nego DSM-IV z 1994 roku znalazło nieco inny wy-

miar w zakresie definicji zaburzenia, typów reakcji,

jakie zdarzenie urazowe wywołuje u ofiary i innych

postaci zaburzenia w zależności od kryterium czasu.

Celem wprowadzonych zmian miało być zachowa-

nie optymalnej obiektywizacji w diagnozowaniu oraz

osiągnięcie większej zgodności z opublikowaną

w 1992 roku przez Światową Organizację Zdrowia

(WHO, World Health Organization ) klasyfikacją ICD-10.

Generalne różnice pomiędzy DSM-III-R a DSM-IV moż-

na rozpatrywać nie tylko w aspekcie izolowanej reak-

cji na uraz, ale także na tle stosowanego w tych kla-

syfikacjach wieloosiowego systemu diagnostycznego.

Podobnie jak klasyfikacje poprzedzające, DSM-IV kła-

dzie duży nacisk na system diagnostyki wieloosio-

wej, który ma ułatwiać rozumienie i systemową oce-

nę zaburzeń umysłowych.

Przy wykorzystaniu tego systemu w klasyfikacji

DSM-IV zwraca się uwagę na konieczność indywidual-

nego diagnozowania, które uwzględnia kontekst etycz-

ny i kulturowy. Jest to istotne dla interpretacji streso-

rów społecznych w określonym środowisku, a także

dla kulturowego rozumienia znaczenia dystresu.

W diagnostyce zaburzeń związanych ze stresem szcze-

gólne znaczenie ma oś IV, która w DSM-IV obejmuje

problemy psychospołeczne i środowiskowe mogące

wpływać na diagnostykę i prognozę zaburzeń psychicz-

nych związanych z I lub z II osią. W DSM-III-R oś ta

stanowiła „skalę powagi stresora” i pozwalała na licz-

bowe określenie, według badającego, siły działania

stresorów psychospołecznych u dorosłych. Było to

proste narzędzie badawcze pozwalające na nadanie

określonego znaczenia stresorom występującym na-

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: