Borelioza 2007 Zajkowska Zasady skutecznego leczenia.pdf

antybiotykoterapia

zakażenia 4/2007

Joanna zajkowska

Teresa Hermanowska-

-Szpakowicz

Sławomir Pancewicz

BorelioZa Z lyme

– ZaSady SkuTecZnego lecZenia

lyme BorrelioSiS-guidelineS for effecTive

TreaTmenT

Streszczenie

W opracowaniu przedstawiono wybrane aspekty patogenezy wpływające na skuteczność leczenia oraz

zalecenia w sprawie leczenia boreliozy – opracowane przez grupę ekspertów w ramach EUCALB,

a uwzględniające specyfikę postaci występujących w Europie, a także Amerykańskiej Akademii Neu-

rologii (AAN) i zalecenie grupy roboczej ILADS opierające się na doświadczeniach z terenu Ameryki

Północnej – uzupełnione wybranymi doniesieniami, dotyczącymi długości stosowanej terapii.

Summary

Chosen aspects Lyme borreliosis influenced on effectiveness treatment were introduced. European recom-

mendations – result of EUCALB expert group (regarding European specify), AAN – American Aca-

demy Neurology as well ILADS Working Group based on experiences from North America suppor-

ted of some important studies connected with duration of therapy were described.

Słowa kluczowe/Key words

borelioza z Lyme ➧ leczenie ➧ standard EUCALB ➧ kontrowersje

Lyme borreliosis ➧ treatment ➧ standard EUCALB ➧ controversions

dr hab. med. Joanna

Zajkowska

prof. dr hab. med. Teresa

Hermanowska-

Szpakowicz

dr hab. med. Sławomir

Pancewicz

Klinika Chorób Zakaźnych

i Neuroinfekcji AM

w Białymstoku

kierownik kliniki:

dr hab. med. Sławomir

Pancewicz

Adres do korespondencji:

Joanna Zajkowska

Klinika Chorób Zakaźnych

i Neuroinfekcji AM

ul.

Białystok

e-mail: zajkowsk@neostrada.pl

tel. (85) 740 95 14

Borelioza z Lyme jest chorobą wywoła-

ną przez krętka Borrelia burgdorferi , bakte-

rię o dość nietypowych cechach, dlatego też

jej zniszczenie nastręcza niekiedy wiele prob-

lemów. W Europie patogenne dla człowieka

są co najmniej trzy genogatunki krętka, któ-

re wykazują pewne predyspozycje kliniczne:

B. burgdorferi sensu stricto z predyspozycją

do wywoływania postaci stawowych borelio-

zy, B. garinii z predyspozycją do układu ner-

wowego oraz B. afzelii wywołująca, prze-

wlekłe stany z zanikowym zapaleniem skóry

kończyn.

Rozpoznanie boreliozy powinno być

kliniczne, potwierdzone badaniem immu-

noserologicznym. Jedynie rumień wędru-

jący nie wymaga potwierdzenia serolo-

gicznego. Heterogenność antygenowa

genogatunków wywołujących borelio-

zę w Europie znacznie utrudnia diagno-

stykę. Zalecona w Europie metoda dwu-

stopniowa polega na zastosowaniu testu

ELISA o mniejszej swoistości i dużej czu-

łości, a następnie wykonanie testu Western

blot. W praktyce jednak często rozpozna-

nie jest ustalane z pewnym prawdopodo-

bieństwem ze względu na trudności inter-

pretacyjne testów, ich nieporównywalność

lub brak dostępu do stosunkowo drogich te-

stów w metodzie immunoblot. We wszyst-

kich postaciach klinicznych w rozpoznaniu

niezwykle istotny jest wywiad, w którym

należy uwzględnić pobyt na terenie ende-

miczym, narażenie na ukłucie kleszcza, in-

cydent ukłucia. Brak tych danych czy ne-

gatywna odpowiedź pacjenta nie powinny

wykluczać podejrzenia boreliozy. Ważne

jest występowanie w przeszłości objawów

klinicznych, mogących odpowiadać którejś

z postaci boreliozy, szczególnie EM czy za-

paleniu stawów.

Wśród problemów utrudniających lecze-

nie boreliozy z Lyme zwraca uwagę duża sku-

teczność krętków w początkowej kolonizacji

tkanek, szybki ich rozsiew i szybka penetracja

OUN, zdolność do zakażania niemal wszyst-

kich tkanek, unikanie odpowiedzi immunolo-

gicznej zakażonego, zdolność do wywoływa-

nia stanu przewlekłego zakażenia, trwającego

miesiące, a nawet lata, a także indukcja zespo-

łów neurolgiczno-psychiatrycznych (fibromy-

algia, zespół przewlekłego zmęczenia), trudno

poddających się leczeniu. Nie jest znana leko-

oporność krętka B. burgdorferi na stosowane

antybiotyki. Dość liczne publikacje wskazują

na formy pozbawione ściany komórkowej ja-

ko przyczynę niepowodzeń terapeutycznych.

Brak w środowisku niezbędnych składników

do wzrostu bakterii powoduje przejście form

ruchliwych, spiralnych mających ścianę ko-

mórkową w nieruchome, mało aktywne me-

tabolicznie postacie sferyczne – cysty (sfero-

plasty, formy L). W tej postaci nieaktywnej,

ale immunogennej krętki mogą być odpowie-

dzialne za utrzymującą się antygenową sty-

mulację i objawy przewlekłej boreliozy [1].

Forma sferoplastyczna, pozbawiona ściany

komórkowej, uniemożliwia eliminację kręt-

zakażenia 4/2007 antybiotykoterapia

ków za pomocą antybiotyków, działających na

syntezę (antybiotyki β-laktamowe), a znacz-

nie mniejsza ilość protein powierzchniowych

utrudnia skuteczne działanie niektórych swoi-

stych przeciwciał. Powstanie więc takich form

bakterii ułatwia jej przetrwanie w niekorzyst-

nych warunkach oraz unikanie wykrycia przez

układ odpornościowy, a także zabezpiecza

przed działaniem antybiotyku.

W leczeniu boreliozy kluczowe pytania to:

U jakie leki są bardziej lub mniej efektyw-

ne;

U czy są różnice w stosowaniu leków w za-

leżności od postaci klinicznych;

U jak długo będzie trwać terapia;

U czy doświadczenia dotyczące leczenia na

kontynencie amerykańskim, gdzie wystę-

puje jeden patogenny gatunek, są przy-

datne w warunkach europejskich, w któ-

rych mamy co najmniej trzy genogatunki

patogenne.

Mimo opublikowania zaleceń, obowią-

zujących w Europie oraz USA lekarze nadal

mają wiele pytań i wątpliwości. Co do stoso-

wanych leków nie ma sprzecznych zaleceń,

jednak występują dwa przeciwstawne kierun-

ki leczenia, polegające na skracaniu bądź wy-

dłużaniu terapii. Ponadto istnieje kilka sposo-

bów leczenia nieaprobowanych przez uznane

grupy ekspertów, lecz propagowanych szero-

ko, np. w internecie. Takie rozprzestrzenianie

się informacji o terapiach nie wspartych ba-

daniami bądź budzących wątpliwości (np. ro-

tokół Marshalla), zwiększa oczekiwania cho-

rych na boreliozę.

Wytyczne dotyczące leczenia borelio-

zy opracowane przez EUCALB (European

Union Concerted Action on Lyme borrelio-

sis) dla Europy w 2007 roku przedstawiono

w tab. 1 [2].

Czas antybiotykoterapii w leczeniu EM

waha się w piśmiennictwie europejskim od 10

do 30 dni. Sugestia, iż ustapienie choroby zale-

ży od genogatunku, wskazuje, że warto jednak

wybrać wariant dłuższej terapii, choć brak jest

istotnych różnic w stosowaniu dłuższych i krót-

szych kuracji [3]. Wiele odniesień w piśmien-

nictwie dotyczącym leczenia erytema migrans

odwołuje się do badania Wormsera i wsp., któ-

rzy wykazali równorzędną wartość trzech

terapii [4]:

U jeden dzień ceftriaxonu 2 g iv/24 h, na-

stępnie 10 dni docyxycykliny doustnie

(200 mg/24 h);

U 10 dni doxycykliny doustnie (200 mg/24 h);

U 20 dni doxycykliny doustnie (200 mg/24 h).

Skuteczność leczenia oceniana była do 30

miesięcy po zakończeniu. Wydłużanie terapii

Rumień wędrujący – Erythema migrans (EM)

Amoxicillin 3 x 500 mg lub 2 x 1000 mg przez 10–21 dni

Azithromycin 2 x 500 mg 1 dzień, następnie 1 x 500 mg przez 4 dni (dorośli),

1 x 20 mg przez 1 dzień, 1 x 10 mg przez 4 dni (dzieci)

Doxycycline 2 x 100 mg lub 1 x 200 mg przez 10–21 dni

Penicillin V 3 x 1000 mg przez 10–21 dni

Cefuroxime axetil 2 x 500 mg przez 10–21 dni

Borrelia lymphocytoma podobnie (azithromycin nie jest polecana), czasem 21–30 dni

Multiple erythema migrans (wtórne, nawracające EM) leczy się jak ostrą neurobo-

reliozę (poniżej)

Boreliozowe zapalenie stawów – Lyme arthritis (LA)

Amoxicillin 3 x 500–1000 mg doustnie przez 14–30 dni

Doxycycline 2 x 100 mg doustnie przez 14–30 dni

Ceftriaxone 1 x 2000 mg i.v. przez 14–21 dni

Cefotaxime 3 x 2000 mg i.v. przez 14–21 dni

Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn

– Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA)

Amoxicillin 3 x 500–1000 mg doustnie 4–30 dni

Doxycycline 2 x 100 mg doustnie 14–30

Ceftriaxone 1 x 2000 mg i.v.14–30

Cefotaxime 3 x 2000 mg i.v.14–30

Penicillin G 3 x 3000 mg i.v.14–30

Zapalenie mięśnia sercowego – Lyme carditis (LC)

Ceftriaxone 1 x 2000 mg i.v. 14 dni

Cefotaxime 3 x 2000 mg i.v. 14 dni

Penicillin G 3 x 3000 mg i.v. 14 dni

Neuroborelioza ostra – Neuroboreliosis (NB)

Amoxycillin 3x500–1000 mg doustnie 14–30 dni

Ceftriaxone 1 x 2000 mg i.v. 14–30 dni

Cefotaxime 3 x 2000 mg i.v. 10–30 dni

Penicillin G 3 x 3000 mg i.v. 10–30 dni

Doxycycline 2 x 100 mg lub 1 x 200 mg doustnie 10–30 dni

Przewlekła neuroborelioza podobnie, ale i.v. i przez 30 dni

Dzieci

Tetracykliny (doxycycline) przeciwwskazane u dzieci poniżej 8 r.ż. (12 lat w nie-

których krajach).

Pozostałe schematy oparte na rekomendacjach jak dla dorosłych, ale wg wagi.

Przy uczuleniach na penicyliny azithromycina może być podana przy erythema migrans

(w większości krajów 2 x 500 mg pierwszego dnia, następnie 1 x 500 mgw dniach 2–5).

Ciąża

Tetracykliny przeciwwskazane, również przy karmieniu piersią.

Ceftriaxone i cefuroxime ostrożnie w I trymestrze (brak danych).

Amoxicillin i penicillina z wyboru.

nie zwiększało efektywności leczenia. Auto-

rzy wnioskują, iż krótsza terapia jest wygod-

niejsza dla pacjenta, bezpieczniejsza i stano-

wi mniejsze potencjalne ryzyko generowania

bakterii opornych [4]. Jednak nie należy za-

pominać, że rumień nieleczony zanika samo-

istnie, a leczenie początkowe wprawdzie nie

ma większego wpływu na przebieg klinicz-

ny wczesnej postaci, lecz hamuje dalszy roz-

siew i zapobiega powstaniu postaci późnych.

Steere podkreśla, iż niepowodzenia w lecze-

niu EM w postaci rozwoju postaci późnych wy-

stępują u chorych, u których były niewidoczne

lub nierozpoznane cechy zajęcia układu nerwo-

wego [5]. Leczenie wczesnej boreliozy w posta-

ci erytema migrans właściwie nie budzi kontro-

wersji co do wyboru antybiotyku [6]. Leczenie

doxycykliną i amoxicilliną jest porównywal-

ne. Jednak zastosowanie doxycykliny obej-

▲ Tab. 1. Wytyczne do-

tyczące leczenia bore-

liozy opracowane przez

EUCALB dla Europy

w 2007 roku.

antybiotykoterapia

zakażenia 4/2007

▲ Fot. 1. Erythema mi-

grans .

muje działania przeciw możli-

wym kopatogenom, takim jak

anaplasma phagocytophilum .

Azitromycyna, antybiotyk o nie-

wiele mniejszej skuteczności,

jest zalecana szczególnie wtedy,

gdy są przeciwwskazania do za-

stosowania doxycykliny i nad-

wrażliwości na antybiotyki beta-

laktamowe [4].

Zdaniem A. Steere’a, który

zajmuje się leczeniem Lyme arthritis od lat 80.

tj. od chwili opisania przez siebie zachorowań

w Old Lyme, postać ta powinna być leczona

ceftriaxonem od 2 do 4 tygodni

lub doustną doxycykliną lub amo-

xycykliną od 4 do 8 tygodni. We-

dług autora długość terapii nie wy-

nika z potwierdzonej obecności

krętków, a raczej trudności z oce-

nieniem, kiedy w czasie powolne-

go ustępowania choroby (deficyty

neurologiczne lub przetrwałe za-

palenie stawów) objawy z aktyw-

nego zakażenia przechodzą w tzw.

objawy pozapalne [5].

Jednym z najtrudniejszych aspektów le-

czenia boreliozy są jej postacie przewlekłe

oraz z zajęciem układu nerwowego. Jeszcze

przed opisaniem boreliozy z Lyme pojedyn-

jak 4 g ceftriaxonu. Zdaniem Steere’a peni-

cylina, doxycyclina i ceftriaxon podane pa-

renteralnie wykazywały skuteczne działanie.

W każdym z przedstawianych schematów le-

czenia podobny był odsetek skuteczności te-

rapii oraz odsetek przetrwałych objawów [5].

Przedstawione wytyczne EUCALB nie po-

zostawiają w leczeniu neuroboreliozy wiel-

kiego wyboru.

Według Amerykańskiej Akademii Neu-

rologii podawanie doustne doxycyckliny

w przypadku meningitis , cranial neuritis

i radiculitis jest wystarczające. Przewidu-

je się możliwość leczenia parenteralnego

w przypadku zajęcia parenchymy OUN,

ciężkich postaci neurologicznych lub braku

odpowiedzi na leczenie doustne [7].

rekomendacje ann w leczeniu

neuroboreliozy

(na podstawie metaanalizy)

▲ Fot. 2. Erythema

migrans multifocalis .

1. Parenteralnie podawaną penicylinę, cef-

triaxon i cefotaxim można uznać z du-

żym prawdopodobieństwem za bezpiecz-

ne i skuteczne w leczeniu neuroboreliozy

obwodowej z zajęciem lub bez zajęcia

ośrodkowego układu nerwowego.

2. Doustną doxycyklinę można uznać za

bezpieczną i efektywną w leczeniu obwo-

dowej neuroboreliozy bez zajęcia ośrod-

kowego układu nerwowego. Amoxycy-

lina i cefuroxim mogą stanowić leczenie

alternatywne.

3. Dłuższe niż zalecane (30 dni) kuracje anty-

biotykowe nie przynoszą poprawy w Post

Lyme Syndrome, a potencjalnie niosą ze

sobą ryzyko wystąpienia objawów niepra-

widłowych i nie są zalecane.

Według Amerykańskiej Akademii Neuro-

logii większość danych wykazała, że krętek

B. burgdorferi nie przetrwał u osób, u których

zastosowano prawidłową, standardową tera-

pię. Nie wykryto też oporności krętka na sto-

sowane antybiotyki. Przetrwałe objawy nie

korelują z obiektywnie stwierdzanymi obja-

wami neurologicznymi oraz markerami sta-

nu zapalnego. Choroba z Lyme charaktery-

zuje się brakiem cech typowych dla innych

infekcji wymagających wydłużenia leczenia,

takich jak np. słaba aktywność antybiotyku in

vitro , w zakażeniach wewnątrzkomórkowych

lub zakażeniach bakteryjnych z tworzeniem

biofilmu. Według AAN chorzy z rozpozna-

nym zespołem poboreliozowym (PLS) nie

reagują poprawą na kolejne dawki antybio-

tyku. Z podsumowania tej istotnej metaanali-

zy wynika iż: PLS nie jest spowodowany ak-

▲ Fot. 3 i 4. Czaszkowe

neuropatie w przebiegu

neuroboreliozy.

cze doniesienia wskazywały na skuteczność

leczenia penicyliną objawów odpowiadają-

cych boreliozie. Pierwsze wiarygodne bada-

nia opisujące efekt leczenia dużymi dawkami

penicyliny pochodzą z 1983 roku. U pacjen-

tów nie obserwowano wówczas nawrotów,

natomiast u części utrzymywały się prze-

trwałe objawy. Ze zrozumiałych względów

brak jest grupy leczonej placebo, ale można

uznać, że choroba z Lyme w postaci neuro-

logicznej odpowiada dobrze na leczenie an-

tybiotykami. Począwszy od 1988 roku publi-

kowano wyniki porównujące efekty leczenia

poszczególnymi antybiotykami. I tak zba-

dano skuteczność cetftriaxonu i penicyli-

ny. Wyniki okazały się podobne. Wykaza-

no też, że 2 g ceftriaxonu działają podobnie

zakażenia 4/2007 antybiotykoterapia

tywną infekcją, a stosowanie antybiotyku nie

wpływa na poprawę jakości życia, ustąpie-

nie objawów depresyjnych i poprawę funkcji

poznawczych. Dlatego nie zaleca się poda-

wania antybiotyków, a szczególnie wydłużo-

nych kuracji, które mogą być źródłem poważ-

nych objawów ubocznych. Nie powinno się

stosować doxycykliny u dzieci poniżej 8 r.ż.,

kobiet w ciąży i kobiet karmiących; można

im podać doustną amoxycylinę i cefuroxim.

Dawka antybiotyku powinna być zmniej-

szona w przypadku niewydolności nerek [7].

Wiele kontrowersji dotyczy leczenia póź-

nych postaci neuroboreliozy i tzw. Post Lyme

Syndrom (PLS). Według Steere´a przewlek-

łe zakażenie B. burgdorferi wywołuje im-

munologiczne lub neurohormonalne procesy

w mózgu, które powodują przewlekły ból, za-

burzenia poznawcze, zmęczenie, utrzymują-

ce się mimo zabicia krętków antybiotykiem.

Szczególnie podatni zadaniem autora są cho-

rzy cierpiący wcześniej na dolegliwości lęko-

wo-depresyjne [8].

Utrzymywanie się przewlekłych obja-

wów stawowych i neurologicznych skłania

do poszukiwania innych terapii i odstąpię-

nia od podanych standardów. Długość tera-

pii w licznych publikacjach zgodnych z EBM

(Evidence Based Medicine) różni się znacz-

nie. Brak precyzyjnej definicji przypadku

i ścisłych kryteriów, szczególnie w posta-

ciach późnych i tzw. Post Lyme Syndrome

(PLS), jest źródłem wielu niepewności i róz-

nicy zdań na temat leczenia . Trudność spra-

wia brak jasności, które zespoły są związane

z zakażeniem układu nerwowego bezpośred-

nio, które są konsekwencją zakażenia, a które

są poinfekcyjnymi skutkami. Skuteczność le-

czenia encefalopatii jest dość trudna do oce-

ny: encefalopatia jest definiowana obiektyw-

nie jako wykazywane zaburzenia poznawcze

bądź na podstawie wyników testów neuropsy-

chologicznych. Logigian i wsp. odpowiedź na

terapię encefalopatii uzyskiwali stopniowo,

a dwutygodniowe leczenie wymagało jeszcze

sześciomiesięcznego uzupełnienia. U więk-

szości chorych (64%) stwierdzono poprawę,

u 22% uzyskano poprawę, ale z nawrotami,

u 15% nie stwierdzono zmian [9]. Liczne ba-

dania przedstawiają bardzo dobre wyniki le-

czenia neuroboreliozy antybiotykami, jednak

inne wskazują, iż u wielu wielu chorych wy-

stępują przetrwałe objawy w postaci czasz-

kowych neuropatii, osłabienia odruchów

korzeniowych, bólów głowy, kłopów z kon-

centracją przy równoczesnym cofaniu się de-

ficytów neurologicznych. Powtarza się obser-

wacja, iż u około 10% pacjentów pojawiające

się w czasie choroby subiektywne

dolegliwości ulegają pogłębieniu.

Jednak większość autorów oce-

nia je jako skutki choroby, a nie

objawy trwającej czynnej infek-

cji czy niepowodzenie leczenia

antybiotykami. Berglund i wsp.

wykazali, iż u (25%) pacjentów

leczonych z powodu boreliozo-

wego zapalenia opon mózgowo-

rdzeniowych dolegliwości utrzy-

mywały się jeszcze po roku od zakończenia

leczenia [10]. Oksi i wsp. argumentują, iż nie-

zbędna jest dłuższa terapia w niektórych przy-

▲ Fot. 5. Lyme arthriti .

padkach, gdy brak jest skuteczności leczenia

ceftriaxonem [11]. Stricker uważa, iż przedłu-

żona kuracja antybiotykiem może być korzyst-

na i osiągąć dobre efekty u chorych z prze-

trwałymi objawami choroby z Lyme, a także

z koinfekcjami przenoszonymi przez kleszcze

[12]. Dattwyler i wsp. stosowali doxycyklinę

w dawce 200 mg/24 h, jednak rozpiętość wy-

nosiła od 200–400/24 h [7, 13].W sumie sku-

teczność leczenia doxycykliny, w stosunku do

penicyliny i ceftriaxonu w metaanalizie wy-

niosła 98,6%. Badania farmakologiczne wy-

kazują, iż podana doustnie doxycyklina osiąga

w PMR stężenie przekraczające MIC dla licz-

nych, ale nie wszystkich szczepów.

B. burgdorferi . Z przeglądu prac wyni-

ka, iż podawanie doustnie doxycykliny nawet

bez punkcji lędźwiowej, w porażeniu n VII

wydaje się bezpieczne. Jednak w terapii do-

ustnej tylko doxycyklina jest antybiotykiem,

którego efektywność wykazano w leczeniu

neuroboreliozy, z dobrą penetracją do OUN.

Amoxycylina i cefuroxim axetil podawane

doustnie mogą być użyteczne w nieneurolo-

gicznych postaciach choroby [7].

Rola kortykosterydów stosowanych w neu-

roboreliozie nie jest jasna. Problem wydaje się

istotny w porażeniu n. twarzowego. Porażenie

idiopatyczne rutynowo jest leczone za pomo-

cą sterydów. Natomiast podanie ich w innych

postaciach boreliozy z Lyme może przedłu-

żać chorobę i przebieg leczenia. Istnieją jednak

doniesienia o skuteczności działania sterydów

▲ Fot. 6. Acrodermatitis

chronica atrophicans .

antybiotykoterapia

zakażenia 4/2007

w leczeniu silnych bólów korzeniowych lub

encefalomeningitis. Podsumowując, niewiele

doniesień przekonuje o korzystnym lub nieko-

rzystnym skutku działania sterydów u chorych

z neuroboreliozą, którzy przeszli właściwą te-

rapię przeciwbakteryjną [7].

że być kontynuowane doustnie lub domięś-

niowo . Dopuszcza się stosowanie większych

dawek niektórych antybiotyków : np. 3–6 g

amoxycyliny/24 h, 300–400 mg doxycyc-

liny, i 500–600 mg azythromycyny/24 h.

Uwzględnia się w indywidualnych przypad-

kach leczenie empiryczne, bez dostatecznych,

jednoznacznych dowodów, jedynie na podsta-

wie przesłanek klinicznych.

rekomendacje iladS

(international lyme

and associated diseases Society)

Przetrwała choroba z lyme

W bogatym piśmiennictwie poświeconym

leczeniu boreliozy zwracają uwagę wytyczne

opracowane przez grupę ekspertów ILADS.

Przedstawiali oni własne zalecenia w sprawie

leczenia boreliozy, uwzględniające bardziej

elastyczne stosowanie antybiotyków zarówno

w odniesieniu do wielkości dawki, jak i spo-

sobu podawania [14]. Istotne różnice w skró-

cie przedstawiono poniżej.

Główne rekomendacje:

U Ze względu na brak jednoznacznych te-

stów wynik testu (negatywny/graniczny)

nie powinien w jednostkowych przypad-

kach wykluczać z leczenia, gdyż wczesne

włączenie antybiotyku może zapobiec po-

staciom przewlekłym, nawracającym.

U Czas terapii powinien być ustalony na

podstawie odpowiedzi klinicznej, a nie za-

kładany z góry, np. 30 dni.

U Przerwanie stosowania antybiotyku nie

jest polecane w przetrwałej boreliozie

z Lyme; w tych przypadkach uzasadnio-

ne jest kontynuowanie leczenia przez kil-

ka miesięcy, do momentu gdy kliniczne

i laboratoryjne nieprawidłowości zaczną

ustępować.

U W ostrej boreliozie antybiotyk należy do-

bierać indywidualnie, w zależności od in-

tensywności objawów klinicznych, wieku

chorego, tolerancji, niepożądanych skut-

ków, profilu alergicznego, chorób współ-

istniejących. Terapia powinna być roz-

poczęta doustnie, zwykle od wyższych

dawek. Należy rozważyć, co jest właściw-

sze: większa aktywność antybiotyku po-

danego parenteralnie w zajęciu OUN czy

niższe koszty i łatwiejsza podaż antybio-

tyków doustnych.

Zastosowanie dwóch lub więcej anty-

biotyków może mieć uzasadnienie zarówno

w początkowej terapii, jak i przewlekłych po-

staciach. Doustna amoxycylina i, cefuroxim

połączone z makrolidem (azytromycyna, cla-

rytromycyna) mogą również być wykorzysta-

ne w terapii, jednak wówczas większe jest ry-

zyko wystąpienia objawów niepożądanych.

Terapia sekwencyjna: leczenie d ożylne mo-

Nie ma precyzyjnej definicji tej choro-

by, jednak według ekspertów ILADS jest ona

trudniejsza w leczeniu, częściej prowadzi do

nawrotów, może ustąpić po dodatkowej tera-

pii bądź jej wydłużeniu [14].

Zastosowanie antybiotyków alternatywnych

do leczenia postaci wczesnej – rumienia wędru-

jącego nie jest zalecane. ILADS Working Group

dopuszcza leczenie alternatywne w wybranych

przypadkach, u chorych z objawami przewle-

kłej boreliozy. Autorzy wymieniają tu doustne

podanie cefixime, cefdinir, metronidazolu, do-

żylnie imipenemu, azythromycyny. Doxycycli-

na jest zalecana przy równoczesnym zakażeniu

lub tylko anaplazmą lub babesiozą. Lecze-

nie tych chorób kombinacją leków: atovaquo-

ne i azythromycyną jest porównywalne ze stan-

dardowym leczeniem clindamycyną i quininą.

Własne długoletnie obserwacje i badania pro-

wadzone w Klinice Chorób Zakaźnych i Neu-

roinfekcji AM w Białymstoku, m.in. cytokin

pro- i przeciwzapalnych, cząsteczek adhe-

zyjnych w surowicy krwi i płynie mózgowo-

rdzeniowym, wskazują, iż antybiotykoterapia

w przebiegu boreliozy z Lyme, a szczegól-

nie w neuroboreliozie, winna być stosowana

co najmniej od 4 do 6 tygodni i przedłużana

w postaciach bardzo ciężkich.

Bezpieczeństwo leków

Mimo że leki są powszechnie stosowane,

wszystkie z antybiotyki mogą powodować

wystąpienie niepożądanych skutków:

U ceftriaxon może się stać źródłem: bie-

gunki poantybiotykowej, reakcji alergicz-

nych, pseudokamicy spowodowanej pre-

cypitacją leku w pęcherzyku żółciowy,

może też wywołać rzekomobłoniaste za-

palenie jelit;

U obecność posocznicy bywa przyczyną

cewnika dożylnego;

U reakcje anafilaktyczne;

U doxycyklina może spowodować podraż-

nienie układu pokarmowego; pacjenci

przyjmujący tetracykliny są narażeni za

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: