Zachowawcze leczenie ścięgien u koni.pdf

Treatment options of tendon diseases in horses

Zachowawcze leczenie ścięgien u koni

Kalisiak O. , Equine Hospital Służewiec, Warsaw.

The treatment of overused tendons in the horse is

a serious problem for veterinarian, owner and train-

er. Tendons injuries are common in sport and race-

horses. Injuries that are severe or recurrent can re-

sult in early retirement or occasionally euthanasia.

Recurrence of tendonitis has been reported to reach

90% in horses returning to work and/or training.

A thorough understanding of the basis of available

treatments will provide both the veterinarian and

the owner with the information they need to choose

the therapy protocol right for their horse/patient ten-

don problem. The ultimately successful therapy is like-

ly to be complex, however several promising proto-

cols are under investigation and in use in practice.

The aim of this article was to present new therapeu-

tical options that have been introduced to equine

practitioners over past years. The current goal of the

e cacious therapy must be to improve the healing

processes and the regeneration of normal tissue. It

must be accompanied by the controlled exercise pro-

gram and patience.

Olga Kalisiak

ze Szpitala Koni Służewiec w Warszawie

imo że aseptyczne zapalenie ścięgien

u koni jest chorobą znaną od wieków

oraz tematem szeroko zakrojonych prac na

temat patoﬁ zjologii uszkodzeń ścięgien, nie

znaleziono do tej pory skutecznej metody

jego leczenia. W artykule zostaną przedsta-

wione aktualnie obowiązujące poglądy na

temat metod zachowawczego leczenia ścię-

gien zwiększających szanse powrotu konia

do poprzednio wykonywanej pracy.

Aseptyczne zapalenia ścięgien są jedną

z najczęstsztych przyczyn kulawizn u koni.

Badania prowadzone przez dziesięciolecia

pokazują stosunkowo stały, 10%, udział koni

z zapaleniami ścięgien w ogólnej liczbie pa-

cjentów (1), pomimo zmieniającego się spo-

sobu użytkowania i utrzymania koni.

Przyjmuje się, że aseptyczne zapalenie

ścięgien u koni jest poprzedzone okresem,

w którym dochodzi do ich zwyrodnień,

w następstwie ich zużycia (2). Teza ta opar-

ta jest na trzech faktach:

1. Wykazywaniu, zarówno makro-, jak

mikroskopowo, bezobjawowych uszko-

dzeń ścięgien w badaniu post mortem kli-

nicznie zdrowych koni.

2. Występowaniu klinicznych powysił-

kowych dwustronnych aseptycznych za-

paleń ścięgien, z tym że ścięgno w jednej

kończynie ulega większemu uszkodzeniu

niż w drugiej.

3. Istnieniu korelacji między wiekiem

i intensywnością użytkowania konia a wy-

stępowaniem zapalenia ścięgien.

Dlatego przyjmuje się, że zwyrodnie-

nie poprzedza zapalenie ścięgna. Osła-

bia ono stopniowo ścięgno. Gdy przecią-

żenie przekroczy strukturalną toleran-

cję ścięgna, dochodzi do jego kliniczne-

go uszkodzenia.

Keywords : tendons, horses, treatment options

132

Życie Weterynaryjne • 2008 • 83(2)

Prace kliniczne i kazuistyczne

Ryc. 1. Ryc. 1. Uszkodzenie brzeżne boczne ścięgna mięśnia zginacza powierz-

chownego palców zobrazowane za pomocą sondy liniowej o częstotliwości 10 MHz

Ryc. 3. Obraz z ryc. 2 po wstrzyknięciu 0,9 ml osocza płytkowego

Ryc. 2. Uszkodzenie przedstawione na ryc. 1 widziane za pomocą sondy

microconvex o częstotliwości 8 MHz; zaznaczona igła wprowadzona w miejsce

urazu

Ryc. 4. Obraz ścięgna mięśnia zginacza powierzchownego palców zobrazowanego

za pomocą sondy liniowej o częstotliwości 10 MHz po 10 dniach od wstrzyknięcia

osocza płytkowego

Kliniczne zaistniałe zapalenie ścięgien

można podzielić na następujące fazy (2):

ostrą (zapalną), podostrą (ﬁ broblastyczną)

oraz przewlekłą (przebudowy). Postępowa-

nie lecznicze zmienia się wraz z następo-

waniem kolejnych faz.

• ograniczenieruchu,

• zastosowanie środków przeciwkrzepli-

wych,

• zastosowanie środków przeciwzapal-

nych,

• zastosowanieglikozoaminoglikanów.

W zależności od stopnia uszkodzenia

ścięgna i stopnia kulawizny należy konia

pozostawić w boksie lub zalecić prowadza-

nie stępem w ręku.

Zmniejszenie temperatury oraz ucisk

miejsca uszkodzenia mają na celu zmniej-

szenie dopływu krwi oraz ograniczenie

działalności enzymów proteolitycznych.

Na zmienioną okolicę można stosować

opatrunek nasączony altacetem lub rywa-

nolem, lód lub gotowe opatrunki chłodzą-

ce (cryopack). Można też ochładzać zmie-

nioną okolicę parami ciekłego azotu. Po

2–3 dniach, na podstawie oceny objawów,

metody te można zastąpić stosowaniem

glinki chłodzącej.

Jeżeli podczas badania ultrasonogra-

ﬁ cznego zostanie wykazane zapalenie po-

chewki ścięgnowej, zmiany brzeżne ścię-

gna lub krwiak podskórny wskazane jest

stosowanie żelu przeciwkrzepliwego przez

2–3 tygodnie. Dobrze tolerowany przez ko-

nie jest np. preparat „Hirudoid żel”, który

można stosować pod inne preparaty do

Faza ostra zapalenia ścięgien

Założeniem postępowania leczniczego w tej

fazie jest ograniczenie zasięgu uszkodzenia

ścięgna, poprzez:

• zmniejszenie ukrwienia okolicy uszko-

dzonego ścięgna, przez obniżenie tem-

peratury oraz ucisk,

Życie Weterynaryjne • 2008 • 83(2)

133

Prace kliniczne i kazuistyczne

smarowania, po zachowaniu 5-minutowego

odstępu czasu.

Stosowanie środków przeciwzapalnych

jest kontrowersyjne i do tej pory zdania na

ten temat są podzielone. Można przyjąć

jako zasadę, że stosowanie niesteroidowych

leków przeciwzapalnych jest wskazane, jeśli

koń ma silną kulawiznę lub jeśli występuje

silny obrzęk chorej okolicy. Leki te można

stosować ogólnie i miejscowo przez pierw-

szy okres zapalenia, tj. w pierwszym tygo-

dniu od zdarzenia.

Stosowanie miejscowo leków steroido-

wych stwarza niebezpieczeństwo, że pro-

ces gojenia ścięgna zostanie opóźniony,

a nawet upośledzony. Dlatego powinno

się stosować tylko steroidy krótkodziała-

jące i nie później niż w 48 godzin od za-

istnienia uszkodzenia. Dościęgnowe iniek-

cje długodziałających steroidów mogą być

przyczyną zwapnienia ścięgna.

Glikozoaminoglikany wchodzą w skład

istoty podstawowej tkanki łącznej właści-

wej, wiążąc się z białkami tworzą makroczą-

steczki nazywane proteoglikanami. Odróż-

nia się siedem rodzajów glikozoaminoglika-

nów istoty podstawowej: kwas hialuronowy,

dwa rodzaje siarczanów chondroityny, siar-

czan dermatanu, siarczan heparanu, hepary-

nę i siarczan keratanu. W badaniach in vitro

wykazano, że glikozaminoglikany siarcza-

nowe zmniejszają wytwarzanie prostaglan-

dyny E 2 , jednego z ważniejszych mediato-

rów zapalenia. Stąd potencjalna korzyść in-

iekcji dościęgnowej tego typu preparatów

w pierwszych dwóch dobach zapalenia ścię-

gna. Jednak dotychczas nie przeprowadzono

oceny klinicznej tej metody leczenia.

Ryc. 5. Terapia falami uderzeniowymi

być wykonywana pod kontrolą ultrasono-

graﬁ czną tak, aby podawana substancja tra-

ﬁ ła dokładnie w to miejsce, w którym jest

potrzebna ( ryc. 1, 2, 3, 4 ). Do przeprowadze-

nia tego zabiegu najlepiej sprawdzają się

sondy mikrokonweksowe, umożliwiające

dość szerokie obrazowanie ścięgna, przy

niewielkim polu kontaktu ze skórą. Oczy-

wiście iniekcję należy wykonywać w sposób

sterylny – miejsce wstrzyknięcia powinno

być dokładnie ogolone, umyte i zdezynfe-

kowane 70% etanolem. Posmarowana żelem

sonda powinna być włożona do sterylnej rę-

kawicy chirurgicznej, a kontakt ze skórą za-

pewniony za pomocą alkoholu.

Osocze płytkowe (koncentrat trombo-

cytarny, platelet rich plasma – PRP) jest

bogate w czynniki wzrostu (IGF-1, PDF,

TGF α1 i inne), które wspomagają prolifera-

cję i różnicowanie się komórek, neowasku-

laryzację oraz syntezę międzykomórkowej

macierzy ścięgna (3). Osocze takie jest sto-

sowane w leczeniu ścięgien u koni dopiero

od kilku lat, jednak pojawiają się już pierw-

sze kliniczne badania na ten temat. Zaletą

tej metody leczenia jest możliwość przy-

gotowania osocza płytkowego w lecznicy

i przystępna cena potrzebnych w tym celu

materiałów. Nowością są zestawy do przy-

gotowania PRP w warunkach stajennych,

niestety ich koszt (powyżej 200 euro) jest

zbyt wysoki na polskie warunki.

Insulinopodobny czynnik wzrostu

(insulin-like growth factor-1 – IGF-1) ma

działanie podobne do osocza płytkowego,

ale jego skuteczność jest udokumentowa-

na tylko badaniami na koniach doświad-

czalnych (4). Zaletą tej metody jest to, że

na rynku (niestety jeszcze nie polskim)

jest dostępny gotowy preparat Tendotro-

phin® – nie trzeba więc samemu go przy-

gotowywać. Wadą jest wysoka cena oraz

konieczność powtarzania iniekcji.

Iniekcje szpiku kostnego są modną

obecnie metodą leczenia ścięgien (zwłasz-

cza uszkodzeń przyczepu mięśnia między-

kostnego), której skuteczność została udo-

wodniona klinicznie (5). Pozytywne dzia-

łanie szpiku jest prawdopodobnie bardziej

spowodowane zawartymi w nim czynnikami

wzrostu niż obecnością komórek macierzy-

stych, które stanowią tylko jedną na 10 5 ko-

mórek jądrzastych aspiratu (6). Stosowanie

tej metody leczenia ma dwie podstawowe

wady – po pierwsze pobranie szpiku kost-

nego jest zabiegiem dość inwazyjnym, a po

drugie po iniekcji szpiku zdarzają się przy-

padki wapnienia lub kostnienia ścięgna.

Iniekcje komórek macierzystych są

obiecującą nową techniką leczenia ścięgien.

Założenie tej metody jest takie, że wstrzyk-

nięcie komórek macierzystych, które prze-

kształcą się w tenocyty, umożliwi powstanie

tkanki, mającej budowę bardziej podobną

Faza podostra (ﬁ broblastyczna)

zapalenia ścięgien

Celem terapii w tej fazie zapalenia jest uzy-

skanie blizny, która swoimi właściwościa-

mi będzie zbliżona do ścięgna, czyli będzie

elastyczna i wytrzymała.

Podstawowym warunkiem sukcesu le-

czenia uszkodzeń ścięgien jest odpowied-

nia rehabilitacja ruchowa i upływ czasu.

Nie opracowano dotychczas żadnej meto-

dy, która znosiłaby lub co najmniej zmniej-

szała wagę tych czynników. Niemniej opi-

sane poniżej metody przyspieszają proces

gojenia się ścięgien, zwiększają elastycz-

ność powstającej blizny i/lub polepszają

obraz kliniczny chorej struktury.

Metody te polegają na dościęgnowych

wstrzyknięciach: osocza płytkowego, insu-

linopodobnego czynnika wzrostu, szpiku

kostnego lub komórek macierzystych i sto-

sowaniu fal uderzeniowych generowanych

pozaustrojowo.

Iniekcje dościęgnowe powinny być wy-

konywane na początku fazy podostrej, za-

nim powstały wewnątrzścięgnowy krwiak

ulegnie organizacji. Iniekcja taka powinna

134

Życie Weterynaryjne • 2008 • 83(2)

Prace kliniczne i kazuistyczne

Ryc. 6. Obraz ultrasonograﬁ czny entezopatii proksymalnej mięśnia

międzykostnego w miesiąc po urazie

Ryc. 7. Obraz ultrasonograﬁ czny przypadku z ryc. 6 dwa miesiące później,

po 5 zabiegach falami uderzeniowymi

do tkanki ścięgnowej niż tkanki włóknistej

powstającej w wyniku gojenia się ścięgien

innymi obecnie dostępnymi metodami.

W metodzie tej pokładane są duże nadzieje,

gdyż jako pierwsza z obecnie istniejących

umożliwiałaby pełny powrót do zdrowia

koni z uszkodzeniem ścięgien.

Procedura leczenia ścięgien komórkami

macierzystymi obejmuje następujące etapy:

pobranie szpiku kostnego i przesłanie go

do laboratorium, pozyskanie z niego komó-

rek macierzystych, a następnie ich hodow-

la. Po 3 tygodniach lekarz otrzymuje prze-

syłkę z gotową do iniekcji zawiesiną około

5×10 6 komórek macierzystych, które nale-

ży wstrzyknąć pod kontrolą ultrasonogra-

fu w miejsce uszkodzenia ścięgna.

Podstawową wadą metody jest koszt

(ok. 2,5 tys. zł za hodowlę komórek, do cze-

go trzeba doliczyć koszty przesyłki, pobra-

nia szpiku kostnego oraz iniekcji zawiesiny

komórek do ścięgna). Czas pomiędzy po-

zyskaniem szpiku a uzyskaniem zawiesi-

ny komórek to ok. 4 tygodnie. W tym cza-

sie krwiak powstały w ścięgnie ulega or-

ganizacji i przebudowania tkanką łączną,

co nie tylko utrudnia iniekcję, ale zmniej-

sza też skuteczność terapii. Proponowana

jest zatem dościęgnowa iniekcja steroidu

przy okazji pobierania szpiku, która ma na

celu nie tylko zmniejszenie stanu zapalne-

go, ale przede wszystkim opóźnienie pro-

cesów gojenia (6). Metoda jest więc nieco

kontrowersyjna i chyba warto poczekać na

wyniki badań klinicznych.

Terapia falami uderzeniowymi ge-

nerowanymi pozaustrojowo (extracor-

poreal shock wave therapy – ESWT) zo-

stała wprowadzona przed około 20 laty do

medycyny ludzkiej jako nowatorska meto-

da rozbijania kamieni dróg moczowych.

W latach 90. została zaadaptowana do po-

trzeb ortopedii i jest wykorzystywana w le-

czeniu takich chorób, jak różnego rodzaju

entezopatie (np. „łokieć tenisisty”, „łokieć

golﬁ sty”, uszkodzenia ścięgna Achillesa)

i zmiany kostne (np. „ostroga piętowa”, oko-

łostawowe zapalenie kolana) z pozytyw-

nymi wynikami potwierdzanymi nie tylko

przez doniesienia naukowe, ale też przez

moich kolegów z pracy, którzy urządzenie

wielokrotnie testowali na sobie.

Działanie fal uderzeniowych jest dwo-

jakiego rodzaju: po pierwsze zmniejszają

one wrażliwość na ból, po drugie pobudza-

ją metabolizm tkanek i zwiększają neowa-

skularyzację oraz napływ czynników wzro-

stu. U ludzi udokumentowana jest resorpcja

złogów wapniowych w okolicach ścięgien

po zastosowaniu fal uderzeniowych.

Terapia falami uderzeniowymi wyko-

rzystywana jest u koni od ok. 10 lat ( ryc. 5 ).

Wskazaniami do niej są przede wszystkim

aseptyczne zapalenia ścięgien zginaczy

oraz różnego rodzaju entezopatie ( ryc. 6, 7 ).

ESWT przyspiesza proces gojenia się ścię-

gien (7). Z własnych obserwacji wynika, że

zastosowanie fal uderzeniowych znacząco

zmniejsza deformację ścięgien, zwłaszcza

w przypadku zmian brzeżnych.

Przy aseptycznym zapaleniu ścięgien

zalecane jest 4–5 zabiegów falami uderze-

niowymi, w odstępie 5–14 dni, przy czym

pierwszy zabieg nie powinien być przepro-

wadzony wcześniej niż 3–4 tygodnie od za-

istnienia uszkodzenia.

opracowanie dla każdego pacjenta indywi-

dualnego programu rehabilitacji, uwzględ-

niającego takie czynniki, jak: wiek, rasa,

użytkowanie i charakter zwierzęcia oraz

możliwości i oczekiwania jego właścicie-

la. Program ten powinien być korygowa-

ny podczas kontrolnych badań ultrasono-

graﬁ cznych, które powinny być prowadzo-

ne minimum co 2 miesiące aż do pełnego

powrotu konia do pracy.

Bardzo ważnym elementem w tej fazie

jest odpowiednie okucie konia, zmniejsza-

jące obciążenie chorego ścięgna. Zasady

doboru podków przy uszkodzeniach po-

szczególnych ścięgien omówione zostaną

w kolejnym opracowaniu.

Piśmiennictwo

1. KłosZ.: Leczenie ubytków ścięgien koni metodą przeszcze-

piania . Wydawnictwo SGGW, Warszawa 1995.

2. Smith R.K.W.: Stem cell therapy for tendon and ligament

injuries – clinical results. Proceedings 12th ESVOT Con-

gress, Munich 2004.

3. Dahlgren L.A.: Review of treatment options for equine

tendon and ligament injuries: what’s new and how do they

work? AAEP Proceedings 2005, 51

4. Dahlgren L.A., Van der Meulen M.C., Bertram J.E., Star-

rak G.S., Nixon A.J. (2002) Insulin-like growth factor-1

improves cellular and molecular aspects of healing in

a collagenase-induced model of ﬂ exor tendinitis. J. Or-

thop. Res. 2002, 20 , 910-919.

5. Herthel D. J.: Enhanced suspensory ligament healing in

100 horses by stem cells and other bone marrow compo-

nents. AAEP Proceedings 2001, 47

6. Smith R. K. W., Goodship A. E.: Tendon and ligament

physiology. W: Hinchcliﬀ K.W., Kaneps A.J., Geor R.J.

(edit.): Equine Sports Medicine and Surgery . Saunders,

2004, s. 130-151.

7. Boening K. J., Loﬀ eld S., Weitkamp K., Matuschek S.: Ra-

dial extracorporeal shock wave therapy for chronic inser-

tion desmopathy of the proximal suspensory ligament

AAEP Proceedings 2000, 46

Faza przewlekła (przebudowy) zapalenia

ścięgien

W tej fazie koń jest powoli wdrażany

do ruchu, a rolą lekarza weterynarii jest

Lekarz wet. Olga Kalisiak, Szpital Koni Służewiec,

ul. Puławska 266, 02-684 Warszawa

Życie Weterynaryjne • 2008 • 83(2)

135

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: