Obrzęk - Patomechamizm, Podział, Zasady Leczenia.pdf
(
116 KB
)
Pobierz
PL 5-2001.qxd
praktyka medyczna
Justyna Kozikowska, Jacek Łuczak
Obrzęk limfatyczny
– patomechanizm, podział,
zasady leczenia
wraca do kr¹¿enia za pomoc¹ naczyñ
¿ylnych, pozosta³e 10 proc. naczynia-
mi ch³onnymi. Pocz¹tkowe naczynia
limfatyczne zbudowane s¹ z jednej
warstwy komórek oplecionych fila-
mentami, ³¹cz¹cymi siê z w³óknami
elastycznymi. Gromadzenie siê p³ynu
w przestrzeni miêdzykomórkowej do-
prowadza do rozci¹gania w³ókien za-
kotwiczonych w komórkach œródb³on-
ka pocz¹tkowych naczyñ ch³onnych,
powoduje to otwarcie okienek miê-
dzykomórkowych i p³yn wnika do na-
czyñ. Ciœnienie ch³onki wewn¹trz na-
czyñ wzrasta powy¿ej wartoœci ciœnie-
nia p³ynu œródmi¹¿szowego, co
powoduje skurcz i zamkniêcie zasta-
wek. Woda z ch³onki powraca do
przestrzeni œródmi¹¿szowej zgodnie
z wektorem ró¿nicy ciœnieñ. St¹d
w pocz¹tkowym odcinku naczyñ lim-
fatycznych ch³onka staje siê 3-krotnie
bardziej zagêszczona ni¿ p³yn miêdzy-
komórkowy. W odcinkach proksymal-
nych uk³adu limfatycznego ch³onka
zostaje ponownie zagêszczona na po-
ziomie wêz³ów limfatycznych.
Każde białko opuszczające kapilary krwionośne... jest na
ten czas stracone dla układu naczyniowego... i musi zostać
wychwycone przez naczynia chłonne i przetransportowane
z powrotem do układu krwionośnego poprzez przewód
piersiowy lub prawy przewód limfatyczny
.
E.H. Starling (1892)
Wstęp
Zal¹¿ki nowoczesnej limfologii
stworzy³ pod koniec XIX w. Starling,
publikuj¹c w The Lancet teoriê, opi-
suj¹c¹ wymianê p³ynu œródmi¹¿szo-
wego, ale dopiero w latach 60. ubie-
g³ego wieku limfologia sta³a siê dzie-
dzin¹ naukow¹. Od tego czasu
sformu³owano i potwierdzono w ba-
daniach klinicznych wiele nowych hi-
potez, dotycz¹cych funkcjonowania
i budowy uk³adu ch³onnego. Pomimo
tak znacznego postêpu nauki limfolo-
gia wci¹¿ jeszcze pozostaje dziedzin¹
nie do koñca zbadan¹, a wci¹¿ nowe
problemy mog¹ staæ siê bodŸcem dla
umys³ów dociekliwych i poszukuj¹-
cych nowych rozwi¹zañ.
– współczynnik odbicia onkotycz-
nego dla białek osocza,
COP
p
– ciśnienie onkotyczne w oso-
czu krwi w kapilarach,
COP
i
– ciśnienie onkotyczne w pły-
nie międzykomórkowym.
Wg tego prawa iloœæ powstaj¹ce-
go p³ynu jest determinowana przez
4 czynniki:
1) aktywne ciœnienie onkotyczne,
2) aktywne ciœnienie hydrostatyczne,
3) wielkoœæ powierzchni przes¹czania
i
4) jej przepuszczalnoϾ dla makro-
moleku³.
Obrzęk limfatyczny (chłonny)
Jak dot¹d nie podano jednoznacz-
nej definicji obrzêku limfatycznego,
zgodnej z miêdzynarodowym kon-
sensusem. Najproœciej okreœliæ go
mo¿na jako nadmierne gromadzenie
siê w przestrzeni miêdzykomórkowej
p³ynu œródmi¹¿szowego bogatobia³-
kowego. Utrudnienie odp³ywu ch³on-
ki doprowadza do:
Wektor aktywnego ciœnienia hy-
drostatycznego skierowany jest do
przestrzeni miêdzykomórkowej, na-
tomiast wektor aktywnego ciœnienia
onkotycznego – do wnêtrza naczyñ
w³osowatych. Ciœnienie hydrosta-
tyczne przewy¿sza ciœnienie onko-
tyczne, co powoduje, ¿e p³yn przes¹-
cza siê do œródmi¹¿szu. Ca³a jego ob-
jêtoœæ odpowiada wype³nieniu
naczyñ ch³onnych i równa jest prze-
p³ywowi ch³onki w jednostce czasu.
Czynniki zwiêkszaj¹ce produkcjê
p³ynu œródmi¹¿szowego to:
Fizjologia i patofizjologia
W przybli¿eniu 16 proc. masy cia-
³a cz³owieka stanowi p³yn miêdzyko-
mórkowy, który sk³ada siê z wody,
bia³kowo-wêglowodanowego kolo-
idu, lipidów, produktów przemiany
materii i komórek. Dziêki prawid³o-
wemu funkcjonowaniu uk³adu ch³on-
nego pozostaje on w nieustaj¹cym
ruchu. Zasady dynamiki przemiesz-
czania siê p³ynu œródmi¹¿szowego
i czynniki maj¹ce na ten ruch wp³yw
opisuje prawo Starlinga:
powstania przewlek³ego procesu
zapalnego, charakteryzuj¹cego siê
proliferacj¹ w³ókien ³¹cznotkanko-
wych i komórek,
lokalnego upoœledzenia odporno-
œci spowodowanego upoœledze-
niem transportu komórek bior¹-
cych udzia³ w odpowiedzi immu-
nologicznej: limfocytów T oraz
komórek Langerhansa.
zwiêkszone ciœnienie hydrosta-
tyczne w kapilarach,
Etiologia i częstość
występowania obrzęku
limfatycznego
Postacie pierwotne obrzêku zwi¹-
zane z anatomicznymi anomaliami
naczyñ ch³onnych dotycz¹ nie tylko
koñczyn, ale równie¿ innych narz¹-
dów. Wystêpuj¹ doœæ rzadko i nie zo-
stan¹ tu omówione.
zwiêkszone ciœnienie onkotyczne
w tkance œródmi¹¿szowej,
F = CFC [(P
c
-P
i
) –
σ
(COP
p
– COP
i
)]
zwiêkszona przepuszczalnoœæ œcia-
ny naczyñ,
zwiêkszenie przep³ywu w naczy-
niach w³osowatych w jednostce
czasu.
F – ilość powstającego przesączu,
CFC – współczynnik filtracji wło-
śniczkowej,
P
i
– ciśnienie płynu międzykomórko-
wego,
P
c
– ciśnienie płynu w kapilarach,
Jak powstaje chłonka
90 proc. objêtoœci powstaj¹cego
przes¹czu z naczyñ w³osowatych po-
Postacie wtórne zwi¹zane s¹
z uszkodzeniem naczyñ ch³onnych
48
Przewodnik
Lekarza
σ
praktyka medyczna
w wyniku zabiegu operacyjnego, ra-
dioterapii, postêpu choroby nowo-
tworowej, urazu, zapalenia, w prze-
biegu zespo³u pozakrzepowego.
rych obrzêk jest skutkiem ubocz-
nym prowadzonej terapii – obowi¹-
zuj¹ u nich klasyczne schematy te-
rapii zachowawczej,
mienista niezwykle szkodliwe od-
dzia³uje na naczynia ch³onne i wêz³y.
Prowadzi to do nasilonego w³óknie-
nia, usztywnienia i uszczelnienia
œcian naczyñ ch³onnych. Podobne
procesy zachodz¹ równie¿ w wê-
z³ach ch³onnych, które trac¹ funkcjê
zagêszczania ch³onki i poœrednicze-
nia w reakcjach immunologicznych.
Doprowadza to do przeci¹¿enia ob-
jêtoœciowego naczyñ ch³onnych od-
prowadzaj¹cych ch³onkê wêz³ów
oraz wiêkszej podatnoœci na zaka¿e-
nia w obszarze objêtym obrzêkiem.
pacjenci z aktywnym procesem no-
wotworowym, u których obrzêk
jest wynikiem postêpu choroby
(przerzuty do wêz³ów ch³onnych,
limphangitis carcinomatosa) – brak
jednoznacznie okreœlonych regu³
postêpowania, indywidualizacja te-
rapii z uwzglêdnieniem potrzeb
chorego i jego stanu ogólnego.
Obrzęk chłonny
u pacjentów z chorobą
nowotworową
W krajach rozwiniêtych najczêst-
sz¹ przyczyn¹ obrzêków ch³onnych
wtórnych jest choroba nowotworowa
i to zarówno w postaci aktywnej, jak
i w wyniku prowadzonej terapii.
W przypadku kobiet z rakiem piersi,
które by³y operowane, obrzêk rozwi-
nie siê u co czwartej kobiety, nato-
miast u tych, które by³y naœwietlane
po operacji, obrzêk wyst¹pi u co trze-
ciej, w ró¿nym czasie po zakoñcze-
niu terapii. U pacjentów po operacyj-
nym usuniêciu pachwinowych wê-
z³ów ch³onnych obrzêk pojawi siê
u 20 proc. pacjentów.
Chorych z rozpoznan¹ chorob¹
nowotworow¹ podzieliæ nale¿y na
2 grupy, ze wzglêdu na odmienne
schematy terapeutyczne:
Obrzêk ch³onny jako
odleg³e powik³anie terapii
przeciwnowotworowej
Ten rodzaj obrzêku dotyczy przede
wszystkim pacjentów po operacyjnym
usuniêciu guza wraz z okolicznymi
wêz³ami ch³onnymi, najczêœciej pa-
chwinowymi lub pachowymi, choæ
zdarzaj¹ siê równie¿ przypadki wyst¹-
pienia obrzêku koñczyn dolnych po
zabiegach operacyjnych przebiegaj¹-
cych w obrêbie jamy brzusznej.
Obrzêk limfatyczny
u pacjentów z zaawansowan¹
chorob¹ nowotworow¹
W przypadku pacjentów z za-
awansowan¹ chorob¹ nowotworow¹
obrzêki s¹ bardzo czêstym obja-
wem. Mog¹ dotyczyæ jednej lub obu
koñczyn, czêsto obejmuj¹ te¿ przy-
leg³¹ czêœæ tu³owia, okolicê narz¹-
dów p³ciowych zewnêtrznych, szy-
jê lub twarz. Ich etiologia jest naj-
czêœciej wieloczynnikowa, dlatego
konieczna jest indywidualizacja te-
rapii. Podczas ustalania schematu
pacjenci z rozpoznan¹ w przesz³o-
œci chorob¹ nowotworow¹, u któ-
Inn¹ przyczyn¹ powstawania
obrzêku s¹ naœwietlania. Energia pro-
Lekarza
49
Przewodnik
praktyka medyczna
Przyczyny lokalne
Badania obrazowe
Badaniami dodatkowymi, po-
mocnymi w ustaleniu ostatecznej
przyczyny obrzêku, s¹ badania ob-
razowe. Badaniem stanowi¹cym z³o-
ty standard w limfologii jest limfo-
scyntygrafia. Nale¿y ona do badañ
radioizotopowych, jest metod¹ ilo-
œciow¹, najmniej obci¹¿aj¹c¹ dla pa-
cjenta. Znacznik (HSATc99m) jest
podawany podskórnie w okolicy II
lub III przestrzeni miêdzy koœæmi
œródrêcza i odpowiednio w I lub II
przestrzeni miêdzy koœæmi œródsto-
pia. Odczytanie aktywnoœci odbywa
siê za pomoc¹ gamma-kamery w od-
powiednich odstêpach czasu, ustalo-
nych w protokole badania.
upoœledzenie odp³ywu ch³onki
operacja
radioterapia
przerzuty
infekcja
upoœledzenie odp³ywu krwi ¿ylnej
zakrzepica ¿y³ g³êbokich
zespó³ ¿y³y g³ównej dolnej lub górnej
ucisk z zewn¹trz przez masy guza,
thrombophlebitis migrans
mieszane
upoœledzenie ruchomoœci koñczyny
Przyczyny ogólnoustrojowe
hipoproteinemia
niewydolnoœæ w¹troby na tle
rozwoju choroby nowotworowej
kacheksja
zespó³ nerczycowy
wodobrzusze
Czynnoœæ uk³adu ch³onnego jest
oceniana za pomoc¹ nastêpuj¹cych
parametrów: czasu pojawienia siê
znacznika w wêz³ach ch³onnych,
stopnia jego wychwytu w regional-
nych wêz³ach ch³onnych, obecnoœci
odp³ywu wstecznego do naczyñ
skórnych. W bardzo zaawansowanej
postaci obrzêku aktywnoœæ w okoli-
cy podania znacznika mo¿e utrzymy-
waæ siê nawet do 24 godz. po bada-
niu i wspó³istnieje ze wstecznym od-
p³ywem do naczyñ skórnych.
zaawansowana niewydolnoϾ nerek
niedokrwistoϾ znacznego stopnia
Tab.. 1..
Z³³o¿ona
ettiiollogiia
powsttawaniia
obrrzêków
w zaawanso--
wanejj chorrobiie
nowottworrowejj
leki powoduj¹ce retencjê wody
kortykosteroidy
NLPZ
zaawansowana niewydolnoœæ kr¹¿enia
nasilona przez znacznego stopnia
niedokrwistoϾ
leczenia nale¿y wzi¹æ pod uwagê
nastêpuj¹ce czynniki:
grzybiczej. Uwa¿ne przeprowadze-
nie badania klinicznego pozwala na
okreœlenie stadium klinicznego
obrzêku. Wraz z pomiarem objêtoœci
koñczyny stanowi podstawê do
wdro¿enia odpowiedniej terapii.
Wielkoœci¹ czêsto u¿ywan¹ w lim-
fologii jest objêtoœæ koñczyny. Jej po-
miar jest testem pomocnym zarówno
w diagnostyce, jak i monitorowaniu
przebiegu terapii. Pomiary dokony-
wane s¹ zwyk³¹ miar¹ krawieck¹,
z u¿yciem wzoru na objêtoœæ walca
C
2
/
Innym badaniem, równie przydat-
nym w diagnostyce ró¿nicowej jest
badanie przep³ywu ¿ylnego za po-
moc¹ USG metod¹ Dopplera. Bada-
nie to pozwala ujawniæ cechy aktyw-
nego procesu zakrzepowego, poza-
krzepowe zwê¿enia naczyñ ¿ylnych,
cechy nadciœnienia i niewydolnoœci
¿ylnej. Ocena uk³adu ¿ylnego po-
mocna jest w póŸniejszej interpreta-
cji wyników limfoscyntygrafii.
oczekiwania pacjenta,
proces terapeutyczny powinien
przede wszystkim poprawiaæ ja-
koœæ ¿ycia pacjentów.
Badanie przedmiotowe,
podmiotowe i pomiar
objętości kończyn
Dok³adnie zebrany wywiad nie
pozostawia w¹tpliwoœci co jest przy-
czyn¹ obrzêku. Wa¿ne aby ustaliæ
czy w przesz³oœci wystêpowa³y epi-
zody zapalenia tkanki podskórnej lub
zakrzepicy ¿y³ g³êbokich. Pe³en wy-
wiad powinien zawieraæ równie¿
wiadomoœci na temat chorób towa-
rzysz¹cych, w przebiegu których po-
wstawaæ mog¹ obrzêki o innej etio-
logii (niewydolnoœæ nerek, w¹troby,
zaawansowana niewydolnoϾ serca).
, gdzie C jest obwodem koñczy-
ny na danej wysokoœci. Na koñczynie
górnej pierwszy pomiar obwodu do-
konywany jest 4 cm powy¿ej bruzdy
nadgarstkowej, a nastêpnie co 4 cm.
Na koñczynie dolnej pierwszy pomiar
dokonywany jest na wysokoœci 12 cm
od pod³o¿a i dalsze co 4 cm. Objêto-
œci kolejnych walców s¹ sumowane,
daj¹c objêtoœæ koñczyny. W przypad-
ku gdy obrzêk dotyczy jednej z koñ-
czyn, druga – zdrowa s³u¿y jako gru-
pa kontrolna. Ró¿nica w objêtoœci
wyra¿ona w procentach jest miar¹ na-
silenia procesu. Ró¿nica zawarta
w przedziale do 10 proc. jest ró¿nic¹
fizjologiczn¹. Zazwyczaj koñczyna
dominuj¹ca (u wiêkszoœci populacji
prawa) jest wiêksza.
Terapia obrzęku
limfatycznego
Wobec niezadowalaj¹cej skutecz-
noœci metod chirurgicznych w lecze-
niu obrzêku limfatycznego, leczenie
zachowawcze zyskuje coraz bardziej
na znaczeniu. Dla prowadzenia sku-
tecznej terapii konieczne s¹ nastêpu-
j¹ce czynniki:
Badanie kliniczne obejmuje ogl¹-
danie skóry, ocenê jej zabarwienia,
ucieplenia, istnienia zmian zwi¹za-
nych z nadmiernym rogowaceniem
i w³óknieniem w tkance podskórnej,
obecnoœci infekcji bakteryjnej lub
wnikliwe przeœledzenie historii
choroby,
wyjaœnienie pacjentowi istoty cho-
roby,
okreœlenie wraz z pacjentem ce-
lów, które maj¹ byæ osi¹gniête
w przebiegu terapii.
50
Przewodnik
Lekarza
stopieñ zaawansowania choroby
i jej wp³yw na stan ogólny pacjenta,
π
praktyka medyczna
Konieczne jest, aby pacjent zro-
zumia³ przyczynê obrzêku i uœwia-
domi³ sobie fakt, ¿e zmiany w naczy-
niach limfatycznych s¹ zmianami
nieodwracalnymi, a prowadzenie te-
rapii bêdzie konieczne do koñca ¿y-
cia. Tylko pe³en udzia³ pacjenta
w procesie leczenia gwarantuje jego
d³ugotrwa³y pozytywny efekt. Ele-
mentami sk³adowymi terapii s¹:
Stadium
Rezerwa
Charakterystyka
czynnoœciowa
naczyñ ch³onnych
0
zmniejszona
bez objawów klinicznych, obecne cechy
patologii w postaci zaburzeñ odp³ywu ch³onki
widocznych w badaniach obrazowych
1
brak
obrzêk ciastowaty (pitting oedema),
odwracalny, miernie nasilony proces w³óknienia
pielêgnacja skóry,
2
brak
obrzêk brunatny (non-pitting oedema), znacznie
nasilone w³óknienie, nieodwracalny, z cechami
nadmiernego rogowacenia,
czêsto z brodawczakami limfatycznymi
æwiczenia rehabilitacyjne,
Tab.. 2..
Sttopiieñ
zaawansowaniia
klliiniicznego
stosowanie poñczoch i rêkawów
uciskowych oraz banda¿owanie
wielowarstwowe (w zale¿noœci od
stopnia nasilenia obrzêku),
3
brak
s³oniowacizna
miêdzypalcowych i g³êbokich fa³-
dach skórnych).
zawsze powinny byæ wykonywa-
ne w rêkawie lub poñczosze uci-
skowej, ewentualnie w banda¿ach,
masa¿ limfatyczny.
Skóra
Skóra jest barier¹ mechaniczn¹
i chemiczn¹, chroni¹c¹ organizm
przed wp³ywem szkodliwych czyn-
ników. Kwaœne pH chroni przed in-
fekcjami grzybiczymi, a integral-
noœæ skóry jest barier¹ dla infekcji
bakteryjnych. Koñczyna objêta
obrzêkiem jest bardziej nara¿ona na
czynniki szkodliwe, ze wzglêdu na
spowodowane zastojem ch³onki lo-
kalne upoœledzenie odpornoœci. Na-
wet niewielkie uszkodzenie ci¹g³o-
œci skóry mo¿e wiêc staæ siê przy-
czyn¹ infekcji, która spowoduje
dalsze pogorszenie odp³ywu ch³on-
ki. Wszelkiego rodzaju zadrapania,
uk¹szenia przez insekty lub zwie-
rzêta domowe, otarcia czy odparze-
nia powinny byæ odka¿ane i obser-
wowane, czy nie szerzy siê wokó³
nich proces zapalny.
W ka¿dym przypadku zaczer-
wienienia, nadmiernego ucieplenia
lub pojawienia siê wysypki ko-
nieczne jest skonsultowanie siê
z lekarzem. Najprawdopodobniej s¹
to objawy ostrego epizodu zapalne-
go (szczegó³owe omówienie w dal-
szej czêœci artyku³u).
program æwiczeñ powinien byæ
dobierany indywidualnie dla ka¿-
dego pacjenta, z uwzglêdnieniem
wieku, poziomu sprawnoœci fi-
zycznej, towarzysz¹cych schorzeñ
narz¹du ruchu,
æwiczenia powinny byæ wykony-
wane jedynie do granicy bólu,
Æwiczenia rehabilitacyjne
Odpowiednio dobrane æwiczenia
usprawniaj¹ce maj¹ ogromne znacze-
nie w terapii obrzêku limfatycznego.
Redukuj¹ one objêtoœæ zalegaj¹cego
p³ynu œródmi¹¿szowego przez:
nie jest wskazane forsowne æwi-
czenie, gdy¿ mo¿e nasilaæ obrzêk,
tempo æwiczeñ powinno by wol-
ne, z zaznaczonymi przerwami,
program æwiczeñ powinien byæ ³a-
twy do zapamiêtania i niezbyt cza-
soch³onny,
zwiêkszenie powrotu ¿ylnego,
pacjenci ze specyficznymi dolegli-
woœciami bólowymi w czasie æwi-
czeñ powinni byæ konsultowani
przez wykwalifikowanego fizjote-
rapeutê,
poprawê funkcjonowania pocz¹t-
kowych naczyñ ch³onnych, które
têtni¹ pod wp³ywem udzielonych
ruchów miêœni,
poprawê funkcjonowania limfa-
tycznych naczyñ zbiorczych.
w program æwiczeñ powinna byæ
w³¹czona nauka oddychania prze-
ponowego dla poprawy powrotu
¿ylnego i ch³onnego w obrêbie
klatki piersiowej.
Profilaktyka powinna obejmowaæ:
Praca miêœni nie mo¿e byæ zbyt in-
tensywna. W momencie, gdy miêœnie
przechodz¹ na metabolizm beztleno-
wy, powstaj¹ca kwasica doprowadza
do rozszerzenia naczyñ krwionoœnych
i zwiêkszenia ukrwienia miêœni. Ob-
jêtoœæ powstaj¹cej ch³onki jest wprost
proporcjonalna do przep³ywu przez
³o¿ysko naczyniowe (patrz prawo
Starlinga). Dlatego æwiczenia powin-
ny byæ dostosowane do wydolnoœci
pacjenta i nie mog¹ byæ zwi¹zane ze
zbyt d³ugim i nadmiernym wysi³kiem,
gdy¿ powoduje to skutek przeciwny
do zamierzonego. Objêtoœæ zalegaj¹-
cej ch³onki mo¿e wzrosn¹æ zamiast
siê zmniejszyæ.
noszenie rêkawic ochronnych do
zajêæ domowych, takich jak zmy-
wanie naczyñ, sprz¹tanie czy pra-
ca w ogródku,
Stosowanie banda¿owania
wielowarstwowego
lub poñczoch uciskowych
Zastosowanie ucisku zewnêtrzne-
go jest kluczowym elementem tera-
pii obrzêku limfatycznego. Zapew-
uwa¿ne wycinanie skórek w trak-
cie manicure czy pedicure (a naj-
lepiej zaniechanie tych czynnoœci),
codzienne nawil¿anie skóry balsa-
mami hipoalergicznymi,
noszenie wygodnego obuwia nie
powoduj¹cego otaræ,
∆
v
Stopieñ
Tab.. 3..
Sttopiieñ
nasiilleniia
obrrzêku
w zalle¿noœcii
od rró¿niicy
objjêttoœcii –
depilacjê za pomoc¹ kremów lub
wosku, unikaæ nale¿y maszynek
do golenia i depilatorów mecha-
nicznych,
do 10 proc. fizjologia
11–20 proc. obrzêk niewielkiego
stopnia
∆
v..
w okresie letnim stosowanie repe-
lentów,
21–30 proc. obrzêk umiarkowany
Sttopiieñ tten
pomocny jjestt
w usttallaniiu
schemattu
tterrapiiii
ochronê skóry przed grzybic¹
(zw³aszcza stóp w przestrzeniach
Ogólne zasady stosowania æwi-
czeñ rehabilitacyjnych:
31–40 proc. obrzêk znacznego
i powy¿ej
stopnia
Lekarza
51
Przewodnik
praktyka medyczna
nienie odpowiedniego stopniowane-
go ucisku, po³¹czonego z prac¹ miê-
œni szkieletowych, pobudza prze-
p³yw ch³onki i krwi ¿ylnej. Materia-
³y u¿ywane do ucisku zewnêtrznego
podzieliæ mo¿na na 2 grupy:
miejsc wra¿liwych, takich jak kostka,
nadgarstek, d³oñ, dó³ ³okciowy i pod-
kolanowy. Banda¿ ten s³u¿y równie¿
do wyrównania proporcji koñczyny
i nadania jej kszta³tu zbli¿onego do
walca, tak aby nak³adanie kolejnej
warstwy z³o¿onej z banda¿y elastycz-
nych o niskiej rozci¹gliwoœci by³o ³a-
twiejsze i bardziej efektywne. Ze-
wnêtrzn¹ warstwê stanowi¹ banda¿e
elastyczne. Niski stopieñ rozci¹gliwo-
œci ma zapewniæ niskie ciœnienie spo-
czynkowe i wy¿sze ciœnienie dyna-
miczne. Banda¿e te maj¹ zapewniæ
zewnêtrzny opór dla pracuj¹cych miê-
œni szkieletowych, a tym samym
zwiêkszyæ efektywnoœæ pracy pompy
miêœniowej. Banda¿e nak³adane s¹
spiralnie, a kolejne warstwy zachodz¹
na siebie na 50 proc. szerokoœci ban-
da¿a. Zapewnia to równomierne roz-
³o¿enie i stopniowanie ciœnienia.
poprawa wnikania p³ynu œród-
mi¹¿szowego do pocz¹tkowych
naczyñ ch³onnych,
poprawa transportu ch³onki,
zmniejszenie aktywnoœci stanu za-
palnego w skórze,
banda¿e,
ochrona skóry przed nadmiernym
rozci¹ganiem,
poñczochy i rêkawy uciskowe.
poprawa efektywnoœci pracy
pompy miêœniowej.
Wskazania i zalety stosowania
obu metod s¹ nieco odmienne i zale-
¿¹ od wielkoœci i zaawansowania
obrzêku.
Masa¿ limfatyczny
Masa¿ limfatyczny, stosowany
w czasie intensywnego okresu tera-
pii, powinien byæ wykonywany przez
specjalnie przeszkolony personel.
Prawid³owe prowadzenie masa¿u
wymaga znajomoœci anatomii uk³adu
ch³onnego i jego funkcji. Uproszczo-
na wersja – tzw. automasa¿ – jest za-
sadniczym elementem terapii po za-
koñczeniu okresu intensywnego le-
czenia. Terapeuta uczy wtedy
pacjenta lub rodzinê metod i sposo-
bów wykonania takiego masa¿u.
Banda¿owanie wielowarstwowe
Wskazania:
obrzêk o znacznym nasileniu ( (V
>30 proc.),
znacznego stopnia zniekszta³cenie
przez obrzêk, obecnoœæ g³êbokich
fa³dów skórnych,
limfotok,
obecnoœæ zw³óknieñ w tkance
podskórnej i skórze,
Rêkawy i poñczochy uciskowe
– s¹ to produkty wykonane fabrycz-
nie, w ró¿nych rozmiarach i klasach
ucisku. Zapewniaj¹ stopniowany
ucisk z najwy¿szym ciœnieniem na
dystalnym koñcu koñczyny. Po-
wszechnie stosowan¹ klas¹ ucisku
w obrzêku limfatycznym niewielkie-
go stopnia jest klasa II i wy¿sze. Do-
bór rozmiaru zale¿y od wielkoœci
koñczyny i jest dokonywany na pod-
stawie tabel wydanych przez firmê
produkuj¹c¹ dany asortyment mate-
ria³ów uciskowych.
Rêkawy i poñczochy uciskowe
stosowane s¹ po zakoñczeniu inten-
sywnej fazy leczenia, dla utrzymania
uzyskanego efektu.
obecnoœæ zmian skórnych –
owrzodzenia o ró¿nej etiologii.
Przeciwwskazania:
Podstawowe zasady masa¿u:
masa¿ powinien byæ delikatny, po-
wolny i rytmiczny,
ostre epizody zapalne,
zakrzepica ¿y³ g³êbokich,
nie powinien powodowaæ dolegli-
woœci bólowych,
niewydolnoœæ kr¹¿enia w stadium
III i IV wg NYHA,
nie jest wskazane u¿ywanie olej-
ków ani kremów,
zaburzenia obwodowego kr¹¿enia
têtniczego.
Zalety stosowania:
kontakt d³oni ze skór¹ powinien
byæ bezpoœredni – d³oñ przylega
do skóry nieruchomo i porusza siê
wraz z ni¹,
poprawia wnikanie p³ynu œród-
mi¹¿szowego do pocz¹tkowych
naczyñ ch³onnych,
je¿eli d³onie w czasie masa¿u sta-
j¹ siê wilgotne mo¿na u¿yæ nie-
wielkich iloœci nieperfumowane-
go talku,
poprawia transport ch³onki,
powoduje ust¹pienie zmian
w³óknistych w skórze i tkance
podskórnej,
masuje siê ruchami okrê¿nymi,
zmniejsza aktywnoϾ stanu zapal-
nego w skórze,
Wskazania:
kierunek masa¿u powinien byæ
zgodny z kierunkiem odp³ywu
ch³onki do okolicznych wêz³ów
ch³onnych,
obrzêk o miernym nasileniu
∆
zmniejsza limfotok,
v<30 proc.,
chroni skórê przed nadmiernym
rozci¹ganiem,
koñczyna bez zaznaczonych znie-
kszta³ceñ,
minimalny czas trwania masa¿u
15–20 min.
poprawia efektywnoϾ pracy pom-
py miêœniowej,
brak zmian skórnych,
pacjent jest zdolny do samodziel-
nego na³o¿enia rêkawa lub poñ-
czochy w domu.
przywraca fizjologiczne kszta³-
ty koñczynom.
Przeciwwskazania:
aktywna choroba nowotworowa
(nie jest przeciwwskazaniem bez-
wzglêdnym, zastosowanie masa¿u
zale¿y od indywidualnej decyzji
lekarza),
Rodzaj u¿ywanych materia³ów
– jako warstwa nak³adana bezpoœred-
nio na skórê stosowany jest rêkaw ba-
we³niany (STOCKINETTE) bez za-
wartoœci w³ókien elastycznych. Jego
zadaniem jest ochrona skóry. W cza-
sie nak³adania rêkaw ten powinien
byæ dok³adnie umieszczony we
wszystkich fa³dach skórnych. Kolej-
n¹ warstwê stanowi podk³ad miêk-
kich wacianych banda¿y, dla ochrony
Przeciwwskazania:
zakrzepica ¿y³ g³êbokich,
ostre epizody zapalne.
ostre zapalenie tkanki podskórnej,
Zalety:
zmiany alergiczne na skórze,
utrzymanie efektu intensywnej te-
rapii,
ograniczenie przes¹czania p³ynu
œródmi¹¿szowego przez zwiêksze-
nie ciœnienia hydrostatycznego,
niewydolnoœæ kr¹¿enia w stadium
III i IV NYHA,
zespó³ ¿y³y g³ównej górnej,
epizod zakrzepicy ¿y³ g³êbokich
w okresie ostatnich 6 mies.
52
Przewodnik
Lekarza
Plik z chomika:
Monty_FIN
Inne pliki z tego folderu:
Górski Jan - Fizjologia Człowieka.pdf
(64529 KB)
Badowska-Kozakiewicz Anna M. - Fizjologia Człowieka w Zarysie - Zintegrowane Podejście.pdf
(228900 KB)
Błaszczyk J. - Biomechanika Kliniczna.pdf
(206936 KB)
Skrypty Część 4 - Układ Nerwowy.pdf
(12971 KB)
Skrypty Część 3 - Układ Trzewny.pdf
(9172 KB)
Inne foldery tego chomika:
Anatomia i Fizjologia
BrainWave Generator 3.1.9
Ćwiczenia Na Wzrok
Dietetyk
Dosy
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin