……………………………, dnia ......................
Sąd Okręgowy
Wydział .........................
Sygn. akt ...................
Imię, nazwisko, adres zamieszkania
Wnoszę o ustanowienie mi obrońcy z urzędu, ponieważ znajduję się w trudnej sytuacji materialnej i nie jestem w stanie ponieść kosztów obrony bez uszczerbku dla niezbędnego utrzymania siebie i rodziny.
(należy podać okoliczności faktyczne i dowody na ich poparcie)
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
................................
własnoręczny podpis
Załączniki: (należy wybrać odpowiednie w zależności od sytuacji materialnej wnioskodawcy)
- zaświadczenie o dochodach,
- zaświadczenie z Urzędu Pracy,
- zaświadczenie o korzystaniu z pomocy MOPS,
- zaświadczenie o dochodach współmałżonka lub osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą,
- ostatni odcinek emerytury lub renty,
- kopia PIT-u za dany rok
anya09