Patrz „Pouczenie” strona 3
(1)
ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE OKRESÓW ZALICZANYCH PRZY PRZYZNAWANIU ŚWIADCZEŃ DLA BEZROBOTNYCH
Rozp. 1408/71: Art. 67; Art. 68; Art. 71.1.a.ii; Art. 71.1.b.iiRozp. 574/72: Art. 80; Art. 81; Art.84.2
Zaświadczenie wystawia właściwa instytucja ds. bezrobocia lub instytucja wyznaczona przez właściwe władze państwa,
w którym osoba bezrobotna była wcześniej ubezpieczona. Zaświadczenie należy wręczyć osobie zainteresowanej
lub przesłać do instytucji właściwej.
1
Pracownik
1.1
Nazwisko (1a)
1.2
Imię (imiona) Poprzednie imiona i nazwiska (1a) (1b) Data urodzenia
1.3
Miejsce urodzenia (2) Obywatelstwo D.N.I.(3)
1.4
Adres pracownika w państwie, do którego wysyłane jest zaświadczenie (4) (14)
1.5
Nr identyfikacyjny (4) (5)
1.6
Fundusz Związkowy/Fundusz Pracy (6)
2
Osoba ubezpieczona wskazana powyżej przebyła następujące okresy w ciągu
2.1
roku (7)
dwóch lat (7)
trzech lat (7)
ponad trzech lat (7)
czterech lat (7)
poprzedzających koniec ostatniego zatrudnienia
3
Okresy ubezpieczenia związane z płatnym zatrudnieniem oraz okresy traktowane jako okresy ubezpieczenia (8)
3.1
Okresy ubezpieczenia
od
do
3.2
Okresy traktowane jakookresy ubezpieczenia
Powód traktowania jako okresy ubezpieczenia(9)
4
Okresy zatrudnienia i okresy traktowane jako okresy zatrudnienia (8) (8a)
4.1
Okresy zatrudnienia
Zawód (10)
4.2
Okresy traktowane jakookresy zatrudnienia
Powód traktowania jako okresy zatrudnienia(9)
5
Informacje dotyczące ostatniego zatrudnienia (Artykuł 68 (1), drugie zdanie)
gusiaczek123