FORMULARZ_E301PL[1].doc

E 301

UK

(1)

ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE OKRESÓW ZALICZANYCH PRZY PRZYZNAWANIU ŚWIADCZEŃ DLA BEZROBOTNYCH
 

Rozp. 1408/71: Art. 67; Art. 68; Art. 71.1.a.ii; Art. 71.1.b.ii
Rozp. 574/72: Art. 80; Art. 81; Art.84.2

Zaświadczenie wystawia właściwa instytucja ds. bezrobocia lub instytucja wyznaczona przez właściwe władze państwa,

w którym osoba bezrobotna była wcześniej ubezpieczona. Zaświadczenie należy wręczyć osobie zainteresowanej

lub przesłać do instytucji właściwej.

1

Pracownik

1.1

Nazwisko (1a)

1.2

Imię (imiona)                                                     Poprzednie imiona i nazwiska (1a) (1b)                            Data urodzenia

1.3

Miejsce urodzenia (2)                                        Obywatelstwo                                                                 D.N.I.(3)

1.4

Adres pracownika w państwie, do którego wysyłane jest zaświadczenie (4) (14)

1.5

Nr identyfikacyjny (4) (5)                           

1.6

Fundusz Związkowy/Fundusz Pracy (6)                           

2

Osoba ubezpieczona wskazana  powyżej przebyła następujące okresy w ciągu

2.1

roku (7)

dwóch lat (7)

trzech lat (7)

ponad trzech lat (7)

czterech lat (7)

poprzedzających koniec ostatniego zatrudnienia

3

Okresy ubezpieczenia związane z płatnym zatrudnieniem oraz okresy traktowane jako okresy ubezpieczenia (8)

3.1

Okresy ubezpieczenia

od

do

3.2

Okresy traktowane jako
okresy ubezpieczenia

od

do

Powód traktowania jako okresy ubezpieczenia(9)

4

Okresy zatrudnienia i okresy traktowane jako okresy zatrudnienia (8) (8a)

4.1

Okresy zatrudnienia

od

do

Zawód (10)

4.2

Okresy traktowane jako
okresy zatrudnienia

od

do

Powód traktowania jako okresy zatrudnienia(9)

E 301

5

Informacje dotyczące ostatniego zatrudnienia (Artykuł 68 (1), drugie zdanie)