Rozdział I. „Obsesje”
Obsesje codzienne: jest wiele rzeczy w życiu człowieka, które trudno nam uznawać za normalne, a granica pomiędzy ekscentrycznością a zaburzeniem się zaciera. Przykładowe obsesje w znaczeniu potocznym to:
- kolekcjonowanie różnych niezwykłych rzeczy, np. pluszowych misiów, papierowych serwetek czy herbatników
- stan zakochania, człowiek zakochany nie robi nic innego oprócz myślenia i przebywania z obiektem miłości, nie je i nie śpi
- „Strzeż się zazdrości, zielonookiej bestii, która żre swoje ofiary i drwi z nich zarazem”, już Szekspir zauważył, że zazdrość może przerodzić się w obsesję
- kolejny przykład to nadmierne poświęcanie się pracy.
Poniższe opisy dotyczą natomiast zaburzeń ujmowanych przez współczesne klasyfikacje medyczne:
Osobowość anankastyczna – cechy charakterystyczne:
- perfekcjonizm: jest on zwykle odbierany jako coś pozytywnego, ale gdy ma charakter obsesyjny, powoduje zbyt wysokie stawianie sobie poprzeczki i nadmierne wymagania wobec siebie i innych
- dbałość o szczegóły: dotknięte nią osoby mogą tak przejmować się drobnostkami, że gubią ogólny cel i nie są w stanie go zrealizować
- niezdecydowanie: podejmowanie decyzji jest bez przyczyny przekładane na później albo osoba go po prostu unika. Dotyczy to rzeczy tak błahych, jak wybór koloru skarpetek
- naleganie na wykonywanie czynności w sposób rytualny: upór ten jest irracjonalny i wiąże się z niechęcią do pozwalania innym na podejmowanie zadań w obawie, że zostaną one wykonane w nieodpowiedni sposób
- niemożność pozbywania się pewnych przedmiotów, bez znaczenia jest to czy są przydatne
- wysokie poczucie moralności, widać to w sztywnym systemie wartości i zasad moralnych
- nadmierne poświęcanie się pracy, powoduje ono zaniedbywanie kontaktów z innymi
- trudność w wyrażaniu emocji i uczuć
- brak hojności, przejawia się niechęcią do dawania innym czegokolwiek.
Diagnoza osob. anakast.:
Jest to występowanie 5 lub więcej powyższych cech, lecz diagnozę taką stawia się wówczas, gdy utrudniona jest codzienna egzystencja.
Terapia:
W obecnych czasach najpopularniejsza i najbardziej skuteczna jest terapia kognitywna, zmodyfikowana w taki sposób aby pacjent uczył się zmieniać swoje myślenie. Niektórzy terapeuci łączą terapię kognitywną z innymi formami. Przykładem takiego eklektycznego podejścia jest planowa terapia kognitywna: próbuje się tutaj zmienić sposób myślenia pacjenta, podważając jego negatywne przekonania i uwzględniając przeżycia z okresu dzieciństwa, które mogły spowodować wykształcenie się takich form myślenia.
Zaburzenia obsesyjno kompulsyjne – uważane są za problem związany z zaburzeniami lękowymi chociaż nie wszyscy cierpiący na nerwicę natręctw zdradzają objawy lęku.
Objawy zaburzenia – mają one zwykle charakter dwoisty i składają się z:
- obsesji, czyli myśli natrętnej; jest to stale nawracająca myśl, idea, impuls lub obraz, odbierany jako przeszkadzający, nie do przyjęcia lub budzący lęk,
- kompulsji, czyli czynności natrętnej; jest to zachowanie mające na celu redukcję napięcia, lęku, złego samopoczucia spowodowanego obsesją. Często ma charakter irracjonalny i nie musi przybierać formy jawnej (np. odmawianie modlitwy w myślach).
Typy zab. obsesyjno – kompulsyjnych:
- mycie: wywołuje je troska o to, aby nie zbrudzić siebie i innych, osoby unikają rzeczy i miejsc, z którymi wiąże się prawdopodobieństwo zabrudzenia. Mycie następuje w przypadku kontaktu z czymś brudnym (zdaniem samej osoby). Niektóre osoby myją ręce, dopóki nie zaczną one krwawić; są również znane przypadki omdleń, spowodowanych wyczerpaniem podczas mycia,
- sprawdzanie: wiąże się z ciągłym upewnianiem się, że wszystko jest w porządku. Osoba sprawdza po kilkanaście razy drzwi, kurki, urządzenia domowe i wyłączniki światła. Wychodzenie z domu ciągnie się więc godzinami. Inny rodzaj sprawdzania to wracanie po śladach lub do konkretnego miejsca, aby sprawdzić czy kogoś nie skrzywdziliśmy,
- inne zachowania obsesyjne: potrzeba symetrii otoczenia, porządku i dokładności – przy podejmowaniu konkretnego zadania osoba potrafi je rozpoczynać cały czas od nowa z powodu niedopatrzenia jednego szczegółu. Może się to wiązać z pierwotnym spowolnieniem obsesyjnym które charakteryzuje się bardzo powolnym wykonywaniem codziennych czynności. Kolejna odmiana tego zaburzenia obsesyjno – kompulsyjnego to gromadzenie i chowanie przedmiotów.
Często zdarza się, że kilka objawów obsesji występuje jednocześnie, lub że jeden po pewnym czasie zastępuje drugi.
Rozdział II „Problemy lękowe” – opuściłam go, bo jest to streszczona klasyfikacja zab. lękowych wg DSM-IV.
Rozdział III „Rozwój natręctw”
Rozwój obsesji: są one zazwyczaj natrętne i niepożądane oraz bardzo trudne do opanowania, mogą przybierać formę pojedynczego słowa, zwrotu lub zdania, jak również obrazu czy wizji. Kiedy obsesja pojawia się po raz pierwszy, jest zazwyczaj nie akceptowana i osoba stara się ją wyprzeć ze świadomości; jednakże tłumienie jakiejś myśli powoduje częstsze jej nawroty. Niektóre obsesje są nie akceptowane nie z powodu ich sprzeczności z moralnością osoby, ale dlatego, że są absurdalne.
Dziwaczne myśli są normą – badania z lat 70-tych i 80-tych wykazały, że każdy czasami miewa myśli typu:
„Zaraz kogoś uderzę.”
„Wskoczę pod pociąg.”
„Uduszę kota.”
„Mam nadzieję, że mój partner umrze.”
Ich pojawianie się powoduje zdumienie i przestrach, lecz niewiele osób traktuje je poważnie. Dopiero nadmierne skupianie się na takiej myśli i nadawanie jej specjalnego znaczenia poprzez usilne wypieranie ze świadomości, może być drogą do rozwinięcia się obsesji (podobnie jak nadmierne zamartwianie się nią). Właśnie reakcja na taką myśl jest bardzo istotna i zależy od cech jednostki-jeżeli uważa się ona za szczególnie moralną i wrażliwą, to może zacząć myśleć nieustannie o tym, co zrobić, aby pozbyć się tej niepokojącej myśli! Nieakceptowana myśl zacznie wzbudzać u jednostki lęk, że może ona popaść w szaleństwo i ją zrealizować.
Rozwój zachowań kompulsyjnych: celem tych zachowań jest redukcja niepokoju lub złego samopoczucia, są one w większej mierze pod kontrolą chorego niż obsesje - aby były skuteczne, zwykle muszą przebiegać wg ściśle określonego rytuału. Jak rozwijać się mogą tego rodzaju zachowania? Być może jest to analogiczne do powszechnego przywiązania ludzi do amuletów i przesądów: tak jak ktoś omija drogę przekroczoną przez czarnego kota, ktoś inny spuszcza wodę w toalecie sześć razy, aby jego bliscy byli bezpieczni. Zachowania kompulsyjne nie zawsze są jawne, mogą być realizowane tylko w umyśle – np. wyobrażanie sobie ciągu określonych wizji, co ma zapobiec jakimś nieszczęściom bądź zredukować lęk i napięcie. Często chorzy zdają sobie sprawę z tego, że ich zachowania są irracjonalne i zdarza się, że próbują ich zaprzestać, co powoduje silny wzrost napięcia i w końcu wykonanie znienawidzonych czynności.
UWAGA! Są również pewne powtarzające i nie akceptowane czynności, które wykonywane są automatycznie i nie mają nic wspólnego z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym, a wynikają z problemów neurologicznych – jest to np. koprolalia w zespole Tourette’a.
Rozdział IV „ Terapia ekspozycyjna: zmiana sposobu zachowania”
Jak działa terapia przez ekspozycję? Przede wszystkim jest ona łączona z powstrzymywaniem reakcji przez klienta i ma na celu spostrzeżenie faktu, że wystawienie się np. na brud i zarazki nie powoduje żadnych poważnych i groźnych dla życia konsekwencji. Istnieje kilka możliwości wyjaśnienia działania tego rodzaju terapii:
-powtarzanie czynności traci swą skuteczność: w czasie pozostawania w sytuacji lęk wpierw silnie wzrasta, ale nie może ciągle pozostawać na najwyższym poziomie, bo organizm mógłby tego nie wytrzymać-po pewnym czasie przyzwyczajamy się więc do sytuacji i uodporniamy na lęk, a habituacja i tak zachodzi, bez względu na to, co sobie myślimy;
-wpływ nagradzania na zachowanie: rytuały dokonywane w celu redukcji napięcia są swego rodzaju nagrodą, a wiadomo, że nagradzane zachowania są wzmacniane. Ale jeśli nagroda przestanie się pojawiać, dane zachowanie będzie zanikać – ulegnie wygaszeniu. Poprzez habituację dana sytuacja nie będzie wzbudzać niepokoju, więc ucieczka z niej nie spowoduje uczucia ulgi, będącego wcześniej nagrodą.
Przebieg terapii:
Wpierw klient robi listę sytuacji, których unika – od najmniej do najbardziej przerażających i nadaje im punkty, w zależności od nasilenia lęku w tych sytuacjach (skala 0-8). Bardzo ważne jest, aby ta lista była równomierna i praktyczna. Co to oznacza? Nie powinno być na niej sytuacji, których nie będzie można wypróbować i takich, pomiędzy którymi jest zbyt duży rozrzut punktów (aby przechodzenie od sytuacji do sytuacji nie było zbyt drastyczne).
Drugi etap to wystawianie się na ekspozycję wobec kolejnych sytuacji tak długo, aż opadnie lęk – jest to łatwiejsze w połączeniu z relaksacją (która wcześniej musi być dobrze opanowana przez klienta), w myśl zasady, że nie można jednocześnie czuć niepokoju i odprężenia.
Dodatkowy element terapii ekspozycyjnej, czyli powstrzymywanie reakcji, również powinien przebiegać wobec pewnego planu – osoba, która będzie go realizować, będzie miała podobne odczucia lękowe, jak w czasie ekspozycji. Wpierw lęk wzrośnie do granic wytrzymałości, aby potem spaść do niskiego poziomu. Przykładowo klient, który będzie odkładał potrzebę umycia się po zabrudzeniu, odkryje, że pomimo nie wykonania rytuału oczyszczenia nic się strasznego nie wydarzyło. Odczuwanie natrętnej chęci umycia będzie stopniowo zanikać.
Rozdział V „Terapia ekspozycyjna w zab. obsesyjno-kompulsyjnych: zmiana myślenia”
Autoterapia mająca na celu zmianę myślenia, powinna przebiegać wg planu radzenia sobie z sytuacją trudną:
-przygotowanie
-radzenie sobie
-ocena i pochwała
Przygotowanie powinno się zacząć od dokładnego ustalenia, po co chcemy zmieniać nasz sposób myślenia i co chcemy dokładnie osiągnąć (np. kobieta cierpiąca na lęk przed zabrudzeniem może ustalić, ze chce przytulać męża i dzieci bez żadnych obaw). Warto też zastanowić się, jak życie zmieni się na lepsze, gdy nasze problemy z obsesjami i kompulsjami znikną. Warto przed podjęciem ekspozycji przygotować sobie listę stwierdzeń, dodatkowo zachęcających do zmagania się z sytuacją trudną. Oto kilka przykładów:
„Czuję się zdenerwowany, ale to normalne na tym etapie”
„Nie przejmuj się, przejdziesz to krok po kroku”
„Muszę to robić, aby się wyleczyć”
„Na pewno uda mi się pokonać te problemy!”
Należy też ustalić dokładny (np. cotygodniowy) kalendarz ćwiczeń, tak aby nie przypadały one na momenty dnia, podczas których natężenie stresu jest wysokie (lub obniżyć wysokie napięcie relaksacją lub przy pomocy afirmacji).
Radzenie sobie podczas treningów ekspozycyjnych może być wspomagane afirmacjami – niektórzy uważają za pożyteczne przygotowanie sobie kartek z zapisanymi afirmacjami, aby móc odczytywać je podczas kryzysu. Powinno się to robić nie mechanicznie, lecz wgłębiać się w znaczenie każdego odczytywanego zdania; przykładowe afirmacje:
„Jestem niespokojny, ale to musi minąć”
„Skoncentruj się na tym, co robisz”
„Nie jest tak źle, jak mogłoby się wydawać”
Po pomyślnie zakończonych ćwiczeniach należy ocenić swoje wysiłki i udzielić sobie pochwały. Istotne jest ocenienie, które afirmacje są szczególnie skuteczne, aby częściej ich w przyszłości używać.
Jeżeli podczas ćwiczeń pojawiają się automatyczne negatywne myśli, należy z nimi walczyć, najlepiej w racjonalny sposób (jest to szczególnie istotne w przypadku powstrzymywania reakcji) poprzez podważanie ich. Można to robić stawiając sobie pytania:
Przykład-myśl o tym, że nie zamknąłeś drzwi:
„Jakie mam na to dowody?”
„Ile razy już zawracałem z drogi, żeby zastać te drzwi zamknięte na klucz?”
Rozdział VI „Terapia ekspozycyjna w przypadkach kompulsyjnego mycia i czyszczenia”
Rozdział VII „Terapia ekspozycyjna i inne techniki w przypadkach kompulsyjnego sprawdzania” – nie omawiam tych rozdziałów, bo są one dokładnie o tym samym, co dwa poprzednie, tylko zawierają tematyczne listy rzeczy wzbudzających lęk i czynności kompulsyjnych.
Przykład: lista rzeczy, które wzbudzają lęk, gdy nie można ich sprawdzić:
Krany w kuchni (niezależnie od używania) 6
Lodówka (po użyciu) 5
Drzwiczki samochodu (podczas wysiadania) 4
Ekspres do kawy (po użyciu) 3
Włącznik światła w sypialni (po użyciu) 2
Inne techniki uzupełniające (dla „sprawdzaczy” J) – omawiam je, ponieważ nie zostały one uwzględnione w poprzednich rozdziałach przy ogólnym opisie terapii ekspozycyjnej.
- ekspozycja wyobrażona: badania wykazują, że „sprawdzacze” lepiej reagują na ekspozycje, jeśli wcześniej konfrontowali się z sytuacją lękową tylko w wyobraźni. Wielokrotne wyobrażanie sobie takich sytuacji może znacznie obniżyć niepokój – można opowiadać katastroficzne scenariusze terapeucie, który zatrzymuje opowiadanie w momencie występowania obrazów szczególnie lękotwórczych, aż niepokój opadnie. Można również samemu nagrywać scenariusz na kasetę i puszczać go tak długo, aż poziom lęku się nie unormuje.
- techniki redukujące wątpliwości: większość zachowań związanych ze sprawdzaniem to czynności rutynowe, łatwo ulegające zapomnieniu. Jeżeli kolejnemu sprawdzeniu nadamy szczególny wyraz i sprawdzenie, będzie ono łatwiejsze do zapamiętania i zmniejszy wątpliwości. Oto kilka sposobów, które sprawią, że czynność sprawdzania będzie bardziej zauważalna i łatwiejsza do przypomnienia:
Technika pamięciowa 1 – wycinamy cztery różne figury z kolorowego kartonu w trzech wymiarach: dużym, średnim i małym. Będą one noszone w kieszeni i wyciągane za każdym razem, kiedy mamy zrobić coś, co zwykle prowadzi do sprawdzania. Dana czynność powinna być kojarzona z kształtem i jej kolorem. Np. zamykanie drzwi przy wychodzeniu z domu kojarzymy z dużym trójkątem. Jeżeli po zakończeniu czynności potrzeba sprawdzania się uaktywni, należy sobie przypomnieć konkretny kolor i kształt figury skojarzony z czynnością. Gdy wykorzystane zostaną wszystkie figury, czynności powinno się wykonywać beż używania figur, a tylko wyobrażając je sobie – np. po zamknięciu drzwi myślimy o czerwonym trójkącie.
Technika pamięciowa 2 – jednym z najprostszych sposobów jest kojarzenie czynności z jakimś niepowtarzalnym wyobrażeniem – np. wyłączając kuchenkę gazową można sobie wyobrazić malutkiego Luciano Pavarottiego, siedzącego na tylnym palniku i śpiewającego arię operową „Nic nie trzeba już sprawdzać”.
Techniki dla „wracaczy” – osoby, które ciągle wracają aby sprawdzić, czy nie zrobiły komuś krzywdy, mogą którąś z powyższych technik, lecz w formie nieco zmodyfikowanej. Np. przy powrocie na miejsce wyimaginowanego wypadku, można wyjąć jeden z kartoników ułatwiających zapamiętywanie i powiedzieć sobie coś w rodzaju „Wszystko w porządku. Nie ma żadnych śladów wypadku. Nie muszę już tu wracać”. Jeśli po odejściu potrzeba sprawdzenia pojawi się znowu, należy wyjąć kartonik i użyć go do przypomnienia sobie, że nic się nie stało i nie trzeba wracać.
Rozdział VIII „Autoterapia w przypadkach spowolnienia reakcji, potrzeby symetrii i gromadzenia przedmiotów”
- pierwotne spowolnienie obsesyjne: terapia zazwyczaj rozpoczyna się od modelowania przez terapeutę czynności sprawiającej kłopot, we właściwym tempie. Następnie pacjent podejmuje tę czynność, przy czym na początku każdej sesji ustala się czas docelowy, w którym osoba powinna wykonać określoną czynność. Autoterapia może być nieco utrudniona ze względu na brak modela, jednakże można ułożyć sobie plan, który pomoże nam wykonywać codzienne ćwiczenia. Oto kilka pomocniczych instrukcji:
1. Sporządź listę czynności zajmujących ci zbyt dużo czasu.
2. Zapisz jak długo trwa wykonanie każdej z nich i uporządkuj je od najdłuższej do najkrótszej.
3. Wybierz jedną czynność z dołu listy i ustal limit czasu, jaki uważasz za rozsądny.
4. Powtarzaj czynność ze zwykłą częstotliwością, ale przy każdej sesji ograniczaj czas jej wykonywania o minutę, aż osiągniesz czas docelowy. Tempo to ćwicz tak długo, aż poczujesz się z nim dobrze. Wtedy możesz przejść do kolejnej czynności z listy.
- symetria i porządek: kompulsyjne porządkowanie można leczyć dokładnie jak sprawdzanie - pacjent konfrontuje się z sytuacjami kojarzonymi zazwyczaj z rytuałem porządkowania poczym powstrzymuje się od niego. Lęk i niepokój wzrastają, a po jakimś czasie maleją – powtarzanie ćwiczeń da w rezultacie znaczną redukcję lęku
- gromadzenie: w tym przypadku terapia będzie obejmowała powstrzymywanie się od zbierania i oczekiwanie na zmniejszenie się złego samopoczucia. Stopniowe zwiększanie czasu zwłoki w rezultacie przyniesie zmniejszenie potrzeby gromadzenia przedmiotów. Uzupełnieniem terapii może być etapowe wyrzucanie pewnych rzeczy.
Rozdział IX „Niespokojne myśli i nadmierne zamartwianie się”
Niektóre osoby skarżą się na natrętne myśli, którym jednak nie towarzyszą żadne kompulsyjne myśli. Chociaż obsesje w czystej formie występują także osobno, częściej są powiązane z występowaniem rytuałów redukujących lęk, wykonywanych tylko w umyśle. Istnieje także rodzaj natrętnej myśli, zwany samoudręczeniem się i jest on raczej bliższy nadmiernemu zamartwianiu się.
- terapia ekspozycyjna i habituacja: jest kilka strategii, które pozwalają oswajać lęk związany z obsesjami; pierwsza z nich to po prostu ćwiczenie formułowania myśli, które nas przerażają i zatrzymywanie ich w umyśle. Druga strategia to zapisywanie myśli na kartce i częste na nią spoglądanie lub przepisywanie jej przez ustalony okres czasu. Trzecia technika polega na głośnym wypowiadaniu myśli i nagrywaniu ich na taśmę – pętlę (obracającą się w kółko bez zatrzymywania).
- technika taśmy:
1. Sporządź listę myśli budzących w tobie lęk i oceń je na ośmiostopniowej skali – potem rozmieść swoje myśli na pięciostopniowej drabince lęku. Stopień pierwszy to myśl najmniej przerażająca.
2. Nagraj tę myśl na taśmie – pętli powinna ją powtarzać co 30 sek.
3. Włącz taśmę na 15 min. i spróbuj ocenić poziom swego lęku w regularnych odstępach czasu. Zapisuj swoje spostrzeżenia.
4. Ćwicz słuchanie swojej myśli co najmniej 2 razy dziennie. Kiedy uporasz się już w dużym stopniu z pierwszą myślą, zastąp ją kolejną z listy.
- techniki kierowania myślami:
Wstrzymywanie myśli: jest ono zazwyczaj podejmowane w obecności terapeuty. Pacjent stara się przywołać obsesyjną myśl i sygnalizuje jej obecność jakimś gestem. W tym momencie terapeuta krzyczy „Stop”, co ma oczyścić umysł – proces powtarzany jest wielokrotnie i w ostatnim etapie wystarczy tylko pomyśleć „Stop” (można też się szczypać lub strzelać elastyczną gumką w nadgarstek.
Kontrolowanie i przełączanie myśli: opanowanie kontroli myśli można osiągnąć poprzez odsuwanie myśli obsesyjnej i ponownie jej przywoływanie (do odsuwania myśli można zastosować technikę opisaną powyżej). Procedurę tę należy powtarzać aż do momentu, kiedy uzyska się pewność co do kontroli nad myślą obsesyjną. Podobna technika to przełączanie myśli – należy spisać wszystkie obsesyjne myśli, które sprawiają nam kłopoty i utworzyć listę alternatywnych, myśli pozytywnych. Uczymy się ich na pamięć aby móc je w każdej chwili przywołać.
- techniki pokonywania zmartwień: wyróżniamy tutaj techniki zorientowane na problem oraz tech. zorientowane na emocje. Wpierw dokładnie formułujemy zmartwienie i staramy się wymyślić jak najwięcej alternatywnych sposobów rozwiązywania problemu. Następnie rozważamy za i przeciw każdego rozwiązania, aby upewnić się które jest najlepsze – następnie jak najszybciej wprowadź je w życie. Jeżeli to rozwiązanie zawiedzie, nie przejmuj się i wprowadź następne. Technika zorientowana na emocje polega na zmianie emocjonalnego stosunku do problemu, które nie ma żadnych praktycznych rozwiązań – pokonywanie problemu zorientowane na emocje polega bardziej na pogodzeniu się z biegiem rzeczy niż na poszukiwaniu rozwiązań.
- Dekatastrofizacja: ciągłe zamartwianie się i przewidywanie złego nazywane jest katastrofizmem; technika ta polega na przełamaniu tego pesymistycznego łańcucha przy najbliższej okazji przy pomocy 1) odwoływania się do zdrowego rozsądku-używając listy kontrargumentów przeciwko katastroficznym myślom i 2) myśleniu realistycznemu-odzyskiwanie realnej perspektywy poprzez zadawanie sobie pytań typu: „Ile razy już przygotowywałem się na najgorsze?”. Pomocna może być również relaksacja i ustalanie jednej określonej pory dnia, kiedy można się martwić – wtedy też próbujemy ustalić odpowiednią strategię rozwiązania problemu.
Rozdział X „Sterowanie cechami osobowości anankastycznej”
Ponieważ zaburzenia osobowości są bardzo głęboko zakorzenione, raczej trudno mówić o ich leczeniu – skupimy się więc głównie na radzeniu sobie z cechami anankastycznymi:
-perfekcjonizm: chodzi tu głównie o doprowadzenie do obniżenia poprzeczki, można to osiągać poprzez wyszczególnianie dokładnych składowych czynności i ignorowanie kilku z nich;
-drobiazgowość: gdy osoba zabiera się do pracy, powinna określić, jaki jest główny cel jej działań i robić tylko to, co jest z nim bezpośrednio związane;
-niezdecydowanie...
pedagog107